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护理安全警示教育主讲人：黄芬梅地点：会议室时间：2017年3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。
通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能右手。
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病例2?：?一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。
排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。
松开止血带，粘胶布。
不好！针柄和针梗断开。
护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。
医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。
又一场官司产生了。
?经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
??病例3?：?一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。
手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。
值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。
值班护士“唔”了一声，没动地方。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。
没有人再去看病人。
不久，病人死了。
判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。
?应。
??进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。
一位老一点的护士值班。
护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
?经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
?病例7：?有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。
护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。
结果“阴性”。
按医嘱为病人静点青霉素。
CATALOGUE 目录•案例一：忽视操作规范导致的安全事故•案例二：不注重自我保护导致的意外伤害•案例三：缺乏沟通导致的医疗纠纷•案例四：护理人员技能不足导致的安全隐患•案例五：管理不当导致的医疗事故导致的安全事故案例一：忽视操作规范导致的安全事故•请输入您的内容护导致的意外伤害某医院急诊科护士小王，在给一位急性肠胃炎患者输液时，为了节省时间，没有按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内。
半小时后，患者突然出现呼吸困难、口唇发绀、面色苍白等症状，怀疑是药物过敏反应，紧急抢救，但最终患者因过敏性休克抢救无效死亡。
事故经过小王在给患者输液时，未按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内，导致患者过敏性休克死亡。
小王缺乏自我保护意识，对药物过敏反应的风险认识不足，对患者的生命安全不够重视。
医院对护理人员的自我保护意识和安全操作培训不到位，缺乏有效的监管措施。
事故原因分析严格遵守医院规定和操作流程，确保患者的生命安全。
增强护理人员的责任心和职业道德教育，提高对患者的生命安全的重视程度。
加强护理人员的自我保护意识和安全操作培训，提高对药物过敏反应等风险的识别和应对能力。
警示教育重点的医疗纠纷事故经过患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。
在入院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告知未给予充分的理解和重视。
在患者入院后的第二天早上，护士在给患者进行输液操作时，患者突然出现呼吸困难、心率加快等症状，经紧急抢救后脱离危险。
但家属对此事表示不满，认为医院存在医疗事故，并向医院提出了索赔要求。
医生与患者及其家属的沟通不够充分，未能明确告知患者及家属在输液过程中可能出现的风险及注意事项。
护士在给患者输液时，未对家属进行再次告知和签字确认，也未询问患者是否有过敏史等相关信息。
患者及其家属对医疗操作的风险和注意事项缺乏足够的认知和重视。
事故原因分析警示教育重点加强医护人员与患者及其家属的沟通与交流，确保患者及家属充分了解医疗操作的过程、目的、风险和注意事项。
护理安全警示教育张琴（2017年11月业务学习）护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断，在发放口服药时，未能与患者口服药执行单及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪护人，必要时悬挂安全警示标志。
组织学习各种操作流程，护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
科室二级质控人员加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
