护理安全警示教育_ppt

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• 病例5 • 一位62岁的急性颅内出血男性患者,由于供给氧
气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后,供氧装置的管道已脱开, 随即患者于1h后死亡。
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病例6 一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号”。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自 己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不 一会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫静静的躺在床上没 动静,走进一看:已经死了。
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案例9
• 男性,21岁,直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉 基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出 血”。上午11时返回病房,下午安静入睡,晚6时病人 进少量流质饮食,晚8时自感左下腹部疼痛,便意急, 当即去厕所,病人发现排鲜红色血样便,量不清,晚 10时,病人第二次去厕所,又排出鲜红色血样便,量 较多,自觉心慌,乏力,回床。晚1212时又去两次厕 所,均为鲜红色血便,因未见值班护士查房未告知病 情,加之自己认为不会有多大问题,直到第5次去厕所, 晕倒在厕所,经其他病人发现报告后,医护人员才赶 到,进行抢救,立即给氧,输血输液,立即行2次手术, 发现息肉结扎已脱落,经再次结扎止血。
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病例 3
在同一个病房住着两位年轻的女病
人。其中一位女病人的床位靠近窗户,阳光照射
进来,床上很热,她和另一位女病人开玩笑:咱
俩换床吧。好吧。两个人换了过来。
两位女性病人同时需要输血,分别是O型血和B
型血。
护士推着治疗车来了,车上放着两袋血,一袋
是O型血,一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位,麻利的为两位病人输上了血。
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案例8
• 患者,女,42岁,因车祸伤入院,给予气管插 管、呼吸机应用,5天后医嘱予暂停呼吸机应用, 停用镇静剂,停药第二天,责任护士为患者翻 身后,随后进行出入量统计,患者躁动,约束 带过松,未及时发现,导致患者不慎将气管插 管拔出,观察30min后,患者spO2均在98%-99%, 自咳能力良好,痰液能自行排出。
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度,表 现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不 到位。
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不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时,未做
好后置处理工作,致使留置针内置导针遗留在病 人床上,导致病人扎伤,家属极为不满护士的行 为,引发了医患矛盾。
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病例(2)
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下,两天 前的18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予 以更换。可她错将酒案精例当(1)作蒸馏水放于患者床下, 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器,就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化,原因被发现时时间已过了53h, 错误操作也经过了数名护士之手,加入的酒精约 600~700ml,由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施,患者不幸死亡。
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护理工作环环相扣! 护理安全人人有责!
任何阶段、任何护理人员都是关键! 任何不良事件都是可以预防的!
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发生在身边的事(6)
• 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予 0.9%NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为 4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁 泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为 0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班 护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。 及时给予重调,询问患者无不适主诉,各引流 管妥善固定,测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取 得谅解,通知医生给予延长一天,及时观察病
• 保障患者生命安全的必备条 件
• 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指
标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的
保证
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我们不可能在没 有安全的情况下拥有 质量!!!
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鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼,尤其是活鱼,挪威人在海上捕得 沙丁鱼后,如果能让他活着抵港,卖价就会比死鱼高 好几倍。但是,由于沙丁鱼生性懒惰,不爱运动,返 航的路途又很长,因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了,即使有些活的,也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的,而且很生猛,所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密,直到他死后, 人们才打开他的鱼槽,发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后,由于环境陌 生,就会四处游动,而沙丁鱼发现这一异已分子后, 也会紧张起来,加速游动,如此一来,沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人,只有时刻具有危机意识, 才能激发活力,不断创新。安而忘危,就会放松警惕, 懈怠斗志。
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发生在身边的事(5)
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部,询 问患者热敷原因,患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部,责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡,碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况,发现水泡已结痂,无破溃,予更 换敷料。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不按制度和规范操作
• 某科室护士,未按护理巡视制度按时巡视病房,为发 现别人私自外出走失,一直未归,未及时通知医院及 家属,造成了医院与病人家属之间的纠纷。
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切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程
• 2、不可存有丝毫的侥幸心理 查)
(举例子上等级检
• 3、不可忽视每一查每一对,三查八对要字字查清
• 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在)
• 5、不可忽视操作中的病情观察
• 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前问自己
• 我要做什么? • 为什么要做? • 我该怎么做? • 为什么这么做?
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• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
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患者—安全—护士 护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节,预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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发生在身边的事(3)
• 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能,张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7:00采集 血标本时未认真核对,于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现,立即为重新采集血标 本送检。
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发生在身边的事(4)
• 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴,平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生,医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
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发生在身边的事(1)
• 1月15号下午3:00,A班护士栾永艳进行 静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连 同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带 回 来 未 及 时 执 行 , 11:00 患 者 输 液 完 。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物,与患 者及家属沟通后患者拒绝静脉用药,报告 医生,遵医嘱观察患者有无恶心,呕吐, 若有不适立即报告,15:00患者无恶心, 呕吐,未予用药。
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发生在身边的事(2)
• 33床患者苏秀华,女,72岁,于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”, 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱, 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试,主班护士 李丽复核医嘱未发现,未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试,立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
护理安全警示教育
人民医院 窦有莉
1
护理安全相关概念
• 安全:没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全:
是指护士在实施护理的全过程中,严格遵循护 理核心制度及操作规程,确保患者不发生法律 和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应 该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
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案例12
• 2010年12月9日,一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗,下午死亡。当晚家属要求封存病案时,目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录,经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡, 为了隐瞒事实而毁改病案,将医院告上法庭。
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予退药处理。
病例(1)
• 一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上 准备静点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去, 再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖 子。过了一会儿,另外一位护士发现女孩的静 点没扎上,负责任的为女孩扎上了静点。输液 结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一个 小孩跑来找女孩的妈妈,说:为什么女孩的手 是黑紫的呀?妈妈急忙一看:止血带还在女孩 的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。
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发生在身边的事(7)
• 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆 囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继 续治疗,带回输液有12瓶,静脉注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位 医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与 A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索 45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查 对,予13:30执行并贴于执行单上未再次核 对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时,发 现氨溴索重复,通知医生,并于暂停21:30和 16:00静推,执行0:00氨溴索30mg,通知主班给
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案例10 • 一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,
于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看, 发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。
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案例11
• 某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒 三摇四再看五拧瓶,”导致将结晶的甘露醇给病人输 入,尽管病人未出现任何临床症状和体征,但病人认 为,由于护士的过失行为,给病人的心理和生理均带 来了潜在的不良影响,侵犯了病人的健康权,因此要 求索赔。
不一会儿,一位女病人喊到:我腰疼的厉
害!!!
结果大家知道了吧?输错血了,其中一位病人发
生了溶血反应。
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病例4 有个护士上夜班,很忙,给病人的脚上打 上甘露醇,也没巡视,到拔针时,病人的注射部 位都肿了,甘露醇都输在血管外,也没处理,到 第二天,病人的脚又红又肿又痒,上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷,一直敷了3天, 才消肿,没导致坏死。
结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签却是“”先锋霉 素5号。
提示:护士有职业护士证不假,但是,当不知道药物 的确切来源时,千万不要随便为别人注射药物,出事就 糟糕了。保护自己是最重要的。
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病例7
• 患儿李某某,男,3岁。因误服5毫升炉甘石洗 剂到某医院急诊。急诊医生准备25%硫酸镁20 毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护 士心想:“25%硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能, 但又拿不准。”又想:“反正是医嘱,执行医嘱 是护士的责任。”于是予以静脉注射,致使患 儿死于高血镁的呼吸麻痹。