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胆结石患者的临床典型病例分析胆结石是一种常见的胆道系统疾病，主要发生在胆囊和胆道中。
本
文将对一位胆结石患者的临床典型病例进行分析，探讨其疾病的诊断、治疗和预后情况。
病例描述：
该患者为女性，年龄为45岁，主要症状是反复腹痛和呕吐。
病史
表明病程已有半年之久，症状越来越频繁和严重。
体格检查显示右上
腹有明显压痛，并伴有胆囊区叩击痛。
实验室检查显示血液中胆红素
和碱性磷酸酶水平升高。
超声检查发现胆囊内有多发结石，结石最大
直径约为0.8厘米。
综合以上检查结果，患者被确诊为胆结石并决定行
手术治疗。
治疗过程：
患者接受了腹腔镜下胆囊切除术，手术时发现胆囊壁有明显炎性改变，结石密集分布。
经过手术切除，结石被完全清除，并将胆囊送检。
术后，患者接受了抗感染和营养支持治疗。
术后恢复良好，症状缓解。
讨论和总结：
该病例是胆结石常见的典型临床表现。
腹痛、呕吐、黄疸等是胆结
石患者常见的症状，临床医生在病史询问和体格检查中应加以重视。
超声检查是诊断胆结石的关键检查方法，对于结石的数量和大小有很
好的显示作用。
腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆结石的首选方法，该手
术具有创伤小、恢复快等优点，可以很好地解决患者的症状和疾病。
综上所述，胆结石患者临床典型病例的分析可以帮助医生更好地诊断和治疗该疾病，提高患者的生活质量。
为了减少胆结石的发生，注意饮食调理和生活习惯的调整也是非常重要的，如低脂肪饮食、定期运动等。
通过多方面的综合治疗，相信患者的预后会更加良好。
第三章-病例分析——胆石病、胆道感染胆石病患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：55岁主诉：腹痛、恶心、呕吐等症状病史：患者有胆结石病史，并曾经在3年前做过胆囊切除手术。
临床表现患者主要表现为右上腹疼痛，常伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛发作持续时间不一，有时短暂，有时持续几个小时。
患者平时饮食正常，但在发作期间则食量减少。
检查结果1.体格检查：腹部平坦，右上腹有轻度压痛，无明显包块，肝、脾未触及。
2.影像学检查：腹部B超检查发现胆总管内有多枚钙化物，提示胆管结石；同时胆囊切除术后残留胆囊内有结石。
3.实验室检查：肝功能、肾功能及血常规等检查结果正常。
诊断与治疗经过综合检查，确诊患者为胆管结石，决定行经皮经肝胆管造影术（PTCD）取石。
手术后，患者恢复良好，疼痛等症状消失，出院后继续进行术后随访。
胆道感染患者基本情况患者姓名：张某性别：男年龄：62岁主诉：持续性右上腹疼痛、发热、乏力等症状病史：患者有高血压、糖尿病等病史。
临床表现患者主要表现为持续性右上腹疼痛，伴随恶心、呕吐、发热、乏力等症状。
此外，患者的皮肤呈现出糜烂或痘疮样的皮疹。
检查结果1.体格检查：腹部有明显的触痛，肝脏和脾脏未触及。
2.影像学检查：腹部CT检查显示肝管、胆管、胆囊和腹膜后淋巴结肿大，并伴有腹膜后积液。
3.实验室检查：白细胞计数、C-反应蛋白等指标明显升高。
诊断与治疗经过全面检查，确诊患者为胆系感染。
根据病情，患者给予广谱抗生素治疗，并伴有肝肾功能支持治疗。
随着治疗的进行，患者的疼痛、发热等症状得到了缓解，皮疹也逐渐消退。
出院后，患者需要继续进行复诊、随访和治疗。
胆囊结石患者的临床典型病例分析胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其发病率在成人中较高。
胆囊结石的形成与多种因素有关，如胆汁成分的改变、胆囊功能异常、胆道感染等。
为了更好地了解胆囊结石的临床特点和治疗方法，本文将对一些典型病例进行分析。
病例一：患者_____，女，45 岁，因右上腹疼痛反复发作 1 年入院。
患者自述疼痛多在进食油腻食物后发作，呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。
伴有恶心、呕吐等症状。
体格检查：体温 368℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
右上腹有压痛，Murphy 征阳性。
实验室检查：血常规白细胞计数轻度升高，肝功能正常。
影像学检查：腹部 B 超显示胆囊内有多个强回声光团，最大直径约15cm，后方伴有声影，可随体位改变而移动。
诊断：胆囊结石伴胆囊炎治疗方案：患者症状明显，且胆囊结石较大，有手术指征。
行腹腔镜胆囊切除术。
术后患者恢复良好，腹痛症状消失。
病例二：患者_____，男，32 岁，因体检发现胆囊结石入院。
患者无明显症状，日常饮食正常，无腹痛、恶心、呕吐等不适。
体格检查：腹部无明显压痛，Murphy 征阴性。
实验室检查：各项指标均正常。
影像学检查：B 超显示胆囊内有单个结石，直径约 08cm。
诊断：无症状胆囊结石治疗方案：对于无症状的胆囊结石，一般先采取观察和随访的策略。
嘱咐患者定期复查 B 超，观察结石的大小、数量及胆囊的变化。
病例三：患者_____，女，58 岁，因右上腹剧痛伴发热、黄疸 3 天入院。
患者既往有胆囊结石病史多年。
体格检查：体温 385℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压100/60 mmHg。
右上腹明显压痛、反跳痛，Murphy 征阳性。
皮肤、巩膜黄染。
实验室检查：白细胞计数显著升高，肝功能显示胆红素升高，转氨酶也有不同程度的升高。
影像学检查：B 超显示胆囊明显增大，胆囊内有结石，胆总管扩张。
诊断：胆囊结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎治疗方案：患者病情危急，立即进行抗感染、抗休克治疗，并紧急行胆囊切除、胆总管探查取石及 T 管引流术。
胆囊结石伴急性胆囊炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，女，65岁，农民。
【主诉】主因间断上腹部疼痛2天，加重伴呕吐3小时入院。
【现病史】患者缘于入院前2天因饮食不当后出现上腹痛痛，呈间断性、隐痛，以左上腹较明显，并件有大使次数增多多，呈若液性，不含脓、血，每日约2－3次，无发热热，无恶心、呕吐，患者未予重视及特殊治疗，于入院前3小时患者饭后上腹痛痛加重，呈持续性，在当地给予口服药物（具体名量不详）治疗后，症状无好转，患者并出现呕吐，吸吐物为胃内容物，不含咖啡样物，故于当地未行特殊诊治，速来我院，门诊查上腹CT示：胆囊增大，胆囊结石。
故以“胆囊结石伴急性胆褰炎”收入院治疗。
【既往史】既住冠心病病史20年，平素规律口服“消心痛、倍他乐克、地奥心血康”（具体名量不详）等药物治疗。
高血压病史10年，平素规律口服“马来酸依那普利，尼莫地平片”等药物治疗，血压控制在140150／0100mHi之间。
否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤伤、手术及药物过敏史。
【查体】T：36．2C、P：44次／分、R：20次／分、BP：10／60mlHg神清语利，查体患者，急性痛苦病容，强迫卧位，全身皮肤湿冷、粘膜无黄染及出血点，两肺呼吸音清，未闻及干强性罗音及味吗音，心界不不大，心律44次／分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹压痛，以左上腹较明显，无反跳痛及腹肌紧张，肝牌肋下未触及，墨非氏征（士），未触及包块，?鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。
双下肢无指凹性水肿。
生理性反射存在，病理性反射未引出。
【辅助检查】上腹CT示：胆囊增大，胆囊结石。
【初步诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.冠心病。
【鉴别诊断】肠梗阻：患者可呈持续性腹胀腹痛、恶心呕吐，阵发性加剧，有停止排气、排便，腹部听诊可闻及肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱，腹透可见梯形液平面鉴别。
【诊疗经过】给予静点半托拉唑保护胃粘膜、左氧沙星抗感染、丹参冻干活血化瘀、维生素C、维生素B6、补液及口服消心痛扩冠、依那普利降血压、阿司匹林肠溶片护抑制血小板凝集等药物静点。
胆石症个案分析胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物无机物混合而成)3类。
多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等病人资料1一般情况出生于XX，学历小学，职业农民，23岁结婚，20年来夫妻关系融洽，育有一女一子，均已成家立业。
病人从未读过书，以务农为主。
自诉个性刚强，与他人交往较少，整日忙于干活，无宗教信仰，其家人关系和睦。
患者与病房里的病友关系融洽，但比较沉默寡言。
病人是一位农民，经济病人并不十分宽裕，此次住院，费用由子女承担，患者为此感到很不安。
2社会心理发展情况根据爱瑞克森心理社会发展理论，53岁是处于第七期-成人期，发展任务是繁殖或有成就对停滞，此期成人扩展兴趣，养育下一代，在事业上取得成功，对社会负有责任感，他们承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱。
这位病人对于自己收入不多，并为自己没有能进一步资助下一代深感遗憾。
另外，病人面对自己的疾病，产生了挫折感，因为病人家境并不十分富裕，只希望毛病早日治愈。
对于这位病人的心理状况，我们应给予更多的感情支持，强调他的过去的成就，让其明白钱是重要的，但并不是万能的，比如，他已把两个子女养大成人，且已成家立业，他应感到生活的完善。
3过去史3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。
到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。
第三章病例分析——胆石病、胆道感染
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胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，由胆道系统结石引起的疾病称胆石病。
胆道感染与胆石互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。
一、胆囊结石、急性胆囊炎
病因
急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗阻，胆汁排出受阻。
②致病菌入侵。
临床表现
1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。
很少出现黄疸。
2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。
病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。
实验室检查
1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。
2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。
3.CT
4.胆道核素扫描
鉴别诊断
1.胃、十二指肠溃疡穿孔多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。
立位腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。
查体Murphy征阴性。
血淀粉酶明显升高，CT检查可明确。
3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。
4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。
进一步检查
1.血常规，肝功能，电解质。
2.B超检查。
3.X线平片
4.血、尿淀粉酶测定
5.CT
治疗原则
1.非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。
2.手术治疗胆囊切除术。
轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（OC）。
【例题】
病例摘要：
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。
患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。
疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认溃疡病史，否认慢性胃病史。
查体：体温：37.3℃，脉搏：90次／分，血压120／85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。
腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 4.77×1012／L，Hb114g／L，WBC 12.7×109／L。
腹部B超见下图。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性胆囊炎
胆囊结石
诊断依据：
（1）中年男性，急性病程。
上腹部持续性疼痛，进食后发病；
（2）患者2天前晚饭后突然出现上腹部持续性疼痛，难以忍受，向右肩放射，伴恶心，呕吐。
（3）既往否认溃疡病，慢性胃病史。
（4）查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
（5）血白细胞计数升高；B超显示胆囊内有强回声光团，伴有声影，胆囊壁增厚。
2.鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：可有进食后剧烈持续性上腹痛，但多为上腹正中或左上腹疼痛。
可查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT以进一步除外。
（2）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可表现为急性腹痛伴腹膜炎体征，但多有溃疡病病史，突发剧烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查体肝浊音界缩小，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，与患者不符，可完善立位腹平片以进一步除外。
3.进一步检查
（1）血尿淀粉酶、脂肪酶；
（2）立位腹平片；
（3）胰腺超声及CT；
（4）心电图。
4.治疗原则
（1）禁食，解痉、补液、抗感染；
（2）若病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC。
（3）病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗，行OC。
二、急性化脓性胆管炎
指因急性胆管梗阻伴化脓性感染所致的严重胆道感染。
如伴有严重感染性休克，称为急性重症胆管炎。
最常见的梗阻原因是胆总管结石。
肠道细菌逆行进入胆管造成化脓性感染，G-杆菌最常见。
临床表现
大部分病人有反复发作的胆道病史。
因梗阻部位、程度、并发感染的严重程度不同，临床表现亦有所不同。
1.肝内胆管炎腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。
腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。
2.肝外胆管梗阻合并感染主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称Charcot三联征。
当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称为Reynolds五联征。
起病急骤，发展迅猛，如未及时治疗，病情继续恶化，将发生ARDS，急性肾衰竭，严重者MODS，短期内迅速死亡。
体征：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。
辅助检查
1.血白细胞及中性粒细胞均明显增高。
尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。
ALP升高，肝功能异常。
寒战时作血培养，多有细菌生长。
2.B超：可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。
3.诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。
鉴别诊断
1.急性黄疸性肝炎：表现为黄疸及明显肝功能异常，但起病相对缓和，无剧烈腹痛，
寒战，高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。
2.壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合MRCP多可明确。
3.急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。
血淀粉酶及腹部CT有助于除外。
治疗原则
1.紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
2.补液，抗感染，一边纠正休克，一边手术。
3.有条件的单位可考虑选择鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝胆道引流（PTBD）。
【例题】
病例摘要：
女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
患者3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。
半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。
1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39℃，P 98次／分，BP 140／80mmHg。
神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。
腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻。
辅助检查：Hb 150g／L，WBC 29.7×109／L，总胆红素30μmol／L，直接胆红素24.9μmol／L，余肝功、电解质均在正常范围。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性化脓性胆管炎
肝外胆管结石
诊断依据：
（1）老年女性，慢性病程，反复发作，急性加重。
（2）患者3年前开始反复于进食油腻后出现右上腹绞痛，逐渐加重伴寒战，发热，黄疸。
突发右上腹痛，寒战，高热，黄疸1天。
（3）既往胆囊切除术史。
（4）查体T 39℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛。
（5）辅助检查WBC明显升高，总胆红素升高，直接胆红素为主。
2.鉴别诊断
（1）急性黄疸性肝炎：起病多较缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，肝功能多有明显异常，与本患者不符。
可进一步完善肝脏CT，肝炎血清学检查，自身抗体检查以除外。
（2）胆道下段肿瘤：多表现为进行性无痛性黄疸，而本患者间断发作腹痛，发热，黄疸，与本病不符。
可完善B超、CT，必要时行MRCP以进一步除外。
（3）医源性胆道损伤：胆道手术史可导致胆道损伤，但一般于术后不久即出现，患者手术后3年方出现相关表现，考虑可除外。
3.进一步检查
（1）血、尿常规，凝血功能，血气分析。
（2）乙肝五项。
（3）腹部B超
（4）CT
（5）MRCP
4.治疗原则
（1）补液抗感染，完善术前准备。
（2）急诊开腹探查，胆总管切开探查、解除梗阻、通畅引流。
