妇科常见肿瘤诊治指南-医学资料

两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁 造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染 料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检 出率可达100%。
• 一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部 位分别注射
• 在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN
注射位置
术中显示蓝染的淋巴结
• 淋巴管闪烁造影
原发灶处理
晚期外阴癌浸润癌处理
无法手术—根治性放化疗
外阴黑色素瘤
• 分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联 盟(UICC)制定的分期系统
• 治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更 为保守
• 淋巴结切除的意义还有争议 • 术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、
alpha-干扰素13 • 对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗
• SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫， 减少清扫带来的并发症。
Terada等（Gynecol Oncol 2019）进行了一项回顾
性研究
纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期 • 21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后
进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如 SLN阳性则加作LND。
– CT/MRI – 膀胱镜、直肠镜 – 淋巴结穿刺
外阴癌
外阴癌
外阴癌-治疗
• VIN处理
– VIN1
• 观察 • 药物治疗
– VIN2/3
• 表浅上皮局部切除 • 激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累） • 外阴皮肤切除术
外阴癌浸润癌处理
• 原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗 • 手术 • 放疗
术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN， 此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。
• 联合法：
如何识别SLN
通过淋巴绘图（lymphatic mapping） 的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：
活性蓝染料注射 放射性活性物质示踪
异舒泛蓝（isosulfan blue）
专利蓝（patent blue violet） 亚甲蓝 （methylene blue） 放射性 99mTc标记的胶体
作者
方法 病例数 阳性率(%) 阴性预测值
Levenback（2019） BD
52
Molpus（2019 ）
ILS +BD
11
Tavares （2019） ILS +BD
Biblioteka Baidu
15
Sliutz （2019）
ILS +BD
26
Boran （2019）
ILS
10
Moore （2019）
ILS +BD
21
Puig-Tintore （2019 ）ILS +BD
联合示踪法
染料和放射性示踪联合
• 染料法：
术前5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管 进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。 操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风 险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。
• 放射性示踪法：
术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy） 手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步 估计SLN及区域淋巴结的位置；
妇科常见肿瘤诊治指南
外阴癌
• 概述 • 高危因素
– HPV – 外阴慢性营养障碍 – STD – VIN – 肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功
能低下
• 症状体征 • 病理诊断
– 活检组织 – 病理报告内容
• 浸润深度 • 组织学类型 • 组织学分级 • 生长方式及淋巴血管间隙受累
• 辅助检查
– 宫颈涂片/HPV-DNA – 阴道镜
外阴癌SLN
• 外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅 层淋巴结。
• Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2019）报 道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间 群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结。
Rob et al， 2019
• 一处大转移（>10mm） • 淋巴结囊外扩散或LVSI(+) • >=2处微小转移
– 原发病灶补充治疗-外照射
• 切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近 • 淋巴结癌栓
晚期外阴癌浸润癌处理
• 任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶 处理应在腹股沟淋巴结切除之后
– 未触及可疑淋巴结—双侧腹股沟、股淋巴结切除 – 触及可疑淋巴结
100% 100% 100% 100%
83% 100% 100% 95% 100% ND 100 94% 100%
BD:blue dye method ILS: intraoperative lymphoscintigraphy
• SLN为区域淋巴引流的第一站
SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低
• SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。
– 累及阴蒂，同时存在VIN – 病灶较大或病灶靠近尿道、肛门
• 更广泛手术 • 术前辅助放疗或同期放化疗
• 早期外阴癌—腹股沟、股淋巴结切除
– 同侧？双侧？ – 清扫？仅切除增大淋巴结? – 切除大隐静脉和阔筋膜？ – 整块切除？三切口？
早期外阴癌浸润癌手术
• 术后辅助治疗
– 腹股沟淋巴结转移---盆腔和腹股沟区放疗
– 术后放疗 – 术前放疗 – 单纯放疗
• 化疗
– 新辅助化疗 – 术后补充治疗 – 放化疗 – 复发
外阴癌浸润癌手术
• 微小浸润癌—扩大局部切除术（wide local excision）
– 神经、血管侵犯—更广泛切除 – 通常不需要切除腹股沟淋巴结
• 早期外阴癌—根治性局部切除术（ radical local excision ）
26
Merisio （ 2019 ） ILS
20
Louis-Sylvestre (2019) ILS +BD
17
Vidal-Sicart （ 2019 ）ILS +BD
70
Nyberg(2019)
ILS +BD
25
Rob （ 2019 ）
BD
16
ILS +BD
43
88 91 100 100 100 100 96 100 100 97 100 68.8 100