CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析

最新:成人原发免疫性血小板减少症研究与诊治国际共识报告更新解读主要内容原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP ) 是临床最为常见的出血性疾病，以缺乏明确特异性病因的孤立性血小板减少为特征。

2007年成立的ITP国际工作组就该病的定义、诊断标准、分期、治疗及疗效评估做出共识报告［L2］。

该报告的出现对ITP规范化诊治具有里程碑式的意义，也极大增强了全球范围内不同国家和地区ITP相关基础和临床研究的可比较性。

近十余年来，ITP研究领域十分活跃，新的治疗药物及临床试验结果不断涌现，亟需对旧版共识报告进行更新。

以此为背景，来自包括中国在内的全球10个国家的22名专家于2018年成立了新的ITP国际工作组，以近10年来临床研究结果为依据，结合专家意见并反复商讨，对ITP共识报告进行了更新［3］。

为使国内读者更好地了解有关内容，并推动国内FFP诊断与治疗的进一步规范化，我们对新版国际共识报告成人部分内容进行重点解读。

一、证据及推荐等级新版共识报告证据源于PubMed收录的2009年1月至2018年7月间以英文形式发表的ITP人体临床研究论文(不包括会议摘要I工作组所有专家均依据检索结果对治疗策略进行证据分级及等级推荐。

证据等级定义如下：I a :源于随机对照试验结果的Meta分析；Ib:源于≥1个的随机对照试验；∏a :源于≥1个的设计良好的对照研究；∏b :源于Nl个的设计良好的类实验研究；m:源于设计良好的非实验描述性研究（如对比性研究、相关研究）；iv：源于专家委员会报告或权威专家经验。

推荐等级标准定义如下：A级：源于1a、Ib级证据，要求推荐方案论述总体质量好、一致性强，且内容中包含≥1个的随机对照研究；B级：源于Ha、∏b. In级证据，推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于IV级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见, 缺乏临床研究直接证据。

《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》（2020）要点血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者常见的并发症。

据统计，入住重症监护病房(ICU)时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%～67.6%，在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%～44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加，甚至死亡风险也明显提升。

1 定义【推荐意见1】通常将血小板计数<100×109 /L定义为血小板减少，血小板计数<50×109 /L定义为重度血小板减少。

健康人骨髓巨核细胞每天产生约150×106 个血小板，这些血小板的寿命大约为10天。

正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。

2012年我国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数的正常值范围定为(125～350)×109 /L。

根据血小板计数下降的速度可以将血小板减少分为绝对减少和相对减少。

欧美国家惯例通常将血小板计数<150×109 /L定义为血小板绝对减少。

因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群，本共识建议将中国成人重症患者血小板计数<100×109 /L 定义为血小板绝对减少。

血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上，可定义为血小板相对减少。

【推荐意见2】血小板计数减少须排除标本异常和检验误差导致的假性血小板减少。

血小板计数是测定单位容积血液中的血小板数量，主要检测方法有血液分析仪法、显微镜计数法和流式细胞仪法。

血液分析仪法检测速度快、重复性好、准确性高，是目前筛查血小板计数的主要方法。

血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响。

采血时血流不畅容易造成血小板破坏，血标本储存时间过长或低温储存均可激活血小板，造成假性血小板减少。

血小板的正常直径约1.5～3μm，巨血小板的直径>7μm，常见于巨大血小板综合征、血小板无力症、骨髓增生异常综合征(MDS)等。

《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。

二、方法学三、定义和流行病学【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。

（证据水平：a～；推荐等级：B）四、病理生理机制【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。

（证据水平：a～；推荐等级：A）【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。

（证据水平：；推荐等级：B）【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。

（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。

（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述11】：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述12】：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。

2020版：成人原发免疫性血小板减少症ITP诊断与治疗中国指南更新解读（全文）2021年1月29日-30日，首届中国血液学科发展大会以线上形式召开。

众多血液学及其相关领域专家齐聚云端，共同探讨中国血液学发展大计。

对成人原发免疫性血小板减少症（ITP）诊断与治疗中国指南（2020版）更新进行了解读。

2009年，ITP国际工作组制定了第一版ITP国际共识。

随后，中国ITP 工作者也制定了相关共识，并进行4次更新。

2019年，ITP国际工作组和美国血液学会（ASH）对既往发布的共识、指南进行了更新。

结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家，经反复商讨后制定了2020版的《成人ITP诊断与治疗中国指南》（以下简称“指南”），旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

成人ITPITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。

目前国内尚无基于人口基数的ITP 流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2-10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。

ITP的临床表现主要为出血，从无症状血小板减少或皮肤粘膜出血，直至严重内脏出血甚至致命的颅内出血。

老年患者发生致命性出血的风险明显高于年轻患者。

除了出血，部分患者还有乏力、焦虑等表现。

ITP的发生是血小板生成减少和血小板破坏增多的共同作用结果。

因此，促进血小板生成和阻止血小板过度破坏是治疗ITP的两个重要策略。

成人ITP是一种慢性疾病，且出血事件不会随病程延长而减少。

国际合作ITP研究组（ICIS）开展了一项前瞻性、观察性研究，纳入了2004-2015年间诊断ITP的3360名儿童和420名成年患者。

随访两年的结果发现，在诊断后的第6、12、24个月，儿童ITP患者缓解率分别为70%、71%、71%，而成年患者对应时间点的缓解率为45%、49%、56%。

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版全文）一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。

目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。

该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。

老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。

部分患者有乏力、焦虑表现。

ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。

ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。

结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。

除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。

2．脾脏一般不增大。

3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。

4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。

CMACSH2020：ITP详尽诊疗一章全！速来查收！2020年9月24日-26日，中华医学会第16次全国血液学年会采用“线上+线下”模式召开。

血液学年会上，国内外血液领域大咖云集，聚焦血液学研究最新进展。

本文整理自中华医学会第16次全国血液学学术会议，山东大学齐鲁医院石艳教授在9月26日出凝血会场所做的题为《ITP诊疗研究》报告。

原发免疫性血小板减少症（ITP），是一种自体免疫性出血综合征，因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。

发病时表现为全身皮肤瘀血、紫癜及大小不等的瘀斑，也易造成贫血、休克发生颅内出血时致死率高。

该病具体发病机制不清楚，也缺乏有效的方法预防其发生。

ITP治疗目标及原则| 治疗目标目前成人ITP是不可治愈的疾病。

ITP治疗一般选择个体化治疗方案，尊重患者的意愿，选取毒性及维持剂量最小的方案，维持患者的血小板数在20~30*109/L，主要目的是为了预防出血，提高患者的生活质量。

另外，随着血栓发生的机率越来越多，应用抗凝药的任务也越来越多，根据国际和国内的指南界定ITP患者血小板指标：如果需应用单抗血小板药物，血小板需维持在30~50*109/L；如需使用两种抗凝药物或抗血小板药物的话，血小板应维持在50~70*109/L。

总体而言，对于ITP患者的治疗方案的选择应遵循：1. 对不同分期患者实行个体化治疗2. 目的主要为了预防出血事件3. 目标血小板数为20-30*109/L4. 治疗应以毒性最小为目标5. 治疗方案应旨在提高患者的生活质量当ITP患者需进行有创操作时，应维持其血小板在相对安全的计数范围，具体血小板治疗目标值为：表1 不同有创操作血小板目标值| 治疗原则对于存在出血倾向的ITP患者应对其进行出血评分：出血分数=年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值），对于出血评分高于2分的患者，应及时给予治疗。

表2 原发免疫性血小板减少症出血评分系统根据患者有无出血、是否存在高危出血倾向，不同症状的ITP患者应遵循不同治疗原则：表3 ITP治疗原则ITP治疗方案| 一线治疗目前国内ITP一线治疗方案包括糖皮质激素和丙种球蛋白的应用。