下载文档原格式
肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。
在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。
肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效[1]。
另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果[2-5]。
因此，结合该领域国内外最新研究进展，制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。
近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。
规范恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内肿瘤内科、放疗、妇科、护理、流行病学等领域的权威专家共同制定了本共识。
本共识基于国内外最新研究进展并结合国内现状，对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的病理生理、分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述，并给予恶心呕吐预防和处理用药推荐（表1），期待为广大医务工作者的临床实践提供指引。
本共识适用于接受抗肿瘤药物治疗的成年患者。
1恶心呕吐的病理生理呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程[6,7]。
化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。
传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐[8]。
目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。
《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。
具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。
II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。
具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。
III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。
不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019呕吐指南化疗所致恶心呕吐防治指南（ 2019 版）美国 NCCN 指南（ 2019， V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（ CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（ CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（ CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除 CTZ 的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，1 / 25肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（ CINV）关系最密切的神经递质为5□羟色胺（ 5-HT）、 P 物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology（CSCO）Prevention&treatment of nausea and vomiting caused by antitumor therapies2019.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写1中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军郝捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南2019.V1.0组长：秦叔逵李进副组长：王杰军张力马军潘宏铭陈映霞秘书组：陈映霞（兼）解放军东部战区总医院全军肿瘤中心杨柳青解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗林华解放军东部战区总医院全军肿瘤中心专家组成员（以姓氏拼音为序,*主要执笔人）:陈映霞*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心陈元华中科技大学附属同济医院肿瘤中心华海清解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄诚福建省厦门弘爱医院肿瘤内科郭人花江苏省人民医院肿瘤内科江泽飞解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科李进*上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部李萍萍北京大学肿瘤医院中西医结合科李小梅解放军总医院肿瘤内科梁军*北京大学国际医院肿瘤中心梁晓华上海复旦大学附属华山医院肿瘤内科刘琳南京东南大学附属中大医院肿瘤内科刘天舒上海复旦大学附属中山医院肿瘤内科刘秀峰解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗素霞河南省肿瘤医院肿瘤内科马冬广东省人民医院肿瘤治疗中心马军*哈尔滨市血液病肿瘤研究所孟志强上海复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科潘宏铭*浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤中心秦叔逵*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心汤秀云南京市中医院肿瘤内科沈赞上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤内科王杰军*海军军医大学附属长征医院肿瘤科王琳解放军东部战区总医院全军肿瘤中心王湛海军军医大学附属长征医院肿瘤科吴世凯北京大学第一医院肿瘤化疗科吴穷安徽蚌埠医学院附属医院肿瘤内科夏忠军广州中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科谢德荣广州中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤内科殷咏梅南京医科大学第一附属医院肿瘤内科于世英华中科技大学附属同济医院肿瘤中心袁振刚海军军医大学附属长海医院肿瘤内科张军一南方医科大学附属南方医院肿瘤内科张力*广州中山大学附属肿瘤医院内科张永杰江苏淮安第二医院肿瘤内科张小田北京大学肿瘤医院肿瘤内科郑磊贞上海交通大学附属新华医院肿瘤科朱陵君南京医科大学第一附属医院肿瘤内科前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》要点肿瘤药物治疗相关恶心呕吐是患者在接受化疗或放疗过程中常见的不良反应之一，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致治疗计划的中断或调整。
为了提高肿瘤患者的治疗效果和生活质量，中国专家们近期制定了《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》，该共识总结了相关研究和临床经验，提出了一系列治疗相关恶心呕吐的防控措施。
首先，共识指出，预防是关键。
患者在开始化疗或放疗前，应进行相关评估，包括性别、年龄、药物类型、剂量、给药途径、以及患者的个人特征等因素，以便确定是否存在高危因素。
对于高危患者，应及早进行预防性药物治疗。
其次，根据患者的具体情况，选择适当的抗呕吐药物。
共识提出，经典的5-羟色胺受体拮抗剂，如奥沙利铂和多辛磷酸钠，是治疗相关恶心呕吐的首选。
此外，选择性多巴胺D2受体拮抗剂如铁加宾等也可以作为补充治疗。
对于患者个体差异明显或治疗效果不佳的情况，可以尝试换药或联合用药。
再次，共识强调，个体化治疗和积极侦查是非常重要的。
根据患者的个体特征和药物类型，需精确预测其可能出现的恶心呕吐程度，并在治疗过程中进行积极侦查。
一旦发生恶心呕吐，及时进行评估和控制，防止恶性循环的发生。
此外，共识还提到了一些辅助措施，如非药物治疗。
例如，对于特定类型的化疗药物引起的恶心呕吐，可以考虑应用针刺、按摩、音乐疗法等。
对于放疗引起的恶心呕吐，可以尝试引导患者进行心理干预、放松训练等，以缓解症状。
最后，共识还提到了护理干预。
医护人员应积极开展相关培训，提高对肿瘤患者的护理质量。
同时，还要注意患者的饮食调理，避免暴饮暴食、吃辛辣食物，保证足够的饮食营养。
此外，定期监测患者的情绪和心理状态，及时进行心理干预，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
总之，该《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》为肿瘤患者的恶心呕吐问题提供了一系列有效的防控措施，强调了预防和个体化治疗的重要性。
医疗机构和医护人员应根据共识的建议，为肿瘤患者提供更好的护理服务，提高治疗效果和生活质量。
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解
读1000字
近年来，抗肿瘤治疗已成为肿瘤治疗的主流方法，但是抗肿瘤治疗
往往会伴随恶心呕吐等不良反应，对患者身心健康造成极大影响，
严重影响治疗效果和生活质量。
为了规范抗肿瘤治疗相关恶心呕吐
的预防及治疗，中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会编写了新版《2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》。
该指南强调了个体化治疗，根据患者的不同情况进行针对性的治疗。
首先，根据不同治疗方案的恶心呕吐风险评估等级，进行个性化的
预防及治疗。
对于低风险的患者，可以使用非药物干预或口服药物
进行预防及治疗；对于中、高风险的患者，需加强药物治疗措施。
其次，该指南明确了抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的预防及治疗药物。
包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂和其
他药物等。
同时，该指南还针对不同年龄段和特殊患者群体，如儿
童和孕妇，提出了相应的治疗方案。
此外，该指南还提出了药物联合应用、药量适当调整、注意药物不
良反应的监测等具体的治疗细节。
并强调了多学科协作、患者教育
与自我管理等方面的重要性，共同保障患者的治疗效果和生活质量。
总之，该指南为医生提供了科学、规范、全面的抗肿瘤治疗相关恶
心呕吐预防及治疗方案，为患者提供了更好的健康服务保障。
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读
化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者
会出现 CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性
CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。
因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：
提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；
明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天
巩固给药；
根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；
根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止
吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；
我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素
止吐药物分类：
•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等
• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等
• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等
•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等
• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑
• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等
• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等
• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等
• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等
抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：
高致吐风险
✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；
✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；
✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；
✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；
✦关注引起呕吐的其他因素：
1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、
2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多
3.其他药物导致（如阿片类）
4.焦虑、预期性恶心呕吐
单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:
1. 联合预防
2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础
3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天
其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。
而本次国内 CSCO 止吐指南针对不同方案中地塞米松的用量进行调整，最大用量 12 mg，最小剂量 3.75 mg，进行因地制宜的调整。
高致吐风险：三联预防方案
方案 1：含 NK-1RA 三联预防方案（高致吐风险）
方案 2：含奥氮平三联预防方案（高致吐风险）
奥氮平显著改善接受高或中度致吐化疗患者延迟期及全期恶心呕吐的完全缓解率
方案3：含沙利度胺三联预防方案（高致吐风险）
方案 4：含奥氮平四联预防方案（高致吐风险）
备注：含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者
中致吐风险
1. 联合预防
2. 5-HT3RA、糖皮质激素组成的二联方案为基础
3. 某些患者（高危因素、预防失败=高致吐风险）可以考虑 5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 组成的三联方案
4. 预防的时间为用药当天及之后 2 天
含奥氮平三联预防方案（中致吐风险）
仅推荐此方案用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者。
对于某些特定患者（如有糖皮质激素使用禁忌、抗肿瘤治疗方案中包含 CAR-T 疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在该预防方案中不用地塞米松。
多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的管理原则：
✦接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠
✦延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能
✦止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/口服/透皮），5-
HT3RA 的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素。
多日抗肿瘤治疗止吐药物的选择
✦ 5-HT3RA：
• 短效 5-HT3RA：每日给药
•帕洛诺司琼：0.25mg(IV)/0.5 mg(PO) 可以满足 3 日化疗方案的需求
•格拉司琼透皮贴剂：1 贴，必要时 1 贴/周•预防方案中不包含 NK-1RA 时，优先选择帕洛诺司琼或格拉司琼透皮贴片
✦ NK-1RA：
• 阿瑞匹坦：可考虑根据化疗天数适当增加给药天数（如125mg d1，80mg d2-7 ）
✦糖皮质激素：
•每天使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用
2~3 天•评估患者对糖皮质激素的耐受性
•ME 或非顺铂 HEC，如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者，可仅在第一天使用
爆发性呕吐及难治性呕吐的处理：
爆发性呕吐的治疗：
止吐药物使用注意事项：
✪ 5-HT3RA
◆QTc 间期：监测心电图；静脉注射昂丹司琼不超过 16 mg；原有心脏疾患或合用导致QTc 间期延长的药物时应慎用；静脉注射多拉司琼不推荐使用；◆常见不良反应为头痛和便秘；◆按计划使用；
✪ NK-1RA
阿瑞匹坦、福沙匹坦及奈妥匹坦，可以抑制地塞米松的代谢；
✪糖皮质激素
◆单用免疫检查点抑制剂（抗 PD-1/PD-L1 单抗，抗 CTLA4 单抗）治疗时，不推荐采用糖皮质激素预防恶心呕吐；◆免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充分评估糖皮质激素作为止吐药物的利弊，尽可能在呕吐预防/治疗方案中避免使用糖皮质激素；如果确实必须使用糖皮质激素，亦应考虑在免疫检查点抑制剂给药的前、后 24 小时内避免使用；◆CAR-T 细胞治疗前3-5 天至治疗后 90 天内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除性化疗所致恶心呕吐的预防，也应尽量不用或减少糖皮质激素剂量
✪奥氮平
增加椎体外系反应的风险，与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时应谨慎；增加中枢抑制的风险；禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；增加心电图 Q-T 间期延长风险；加强心电图监测；考虑使用小剂量；
✪沙利度胺
妊娠期或近期有妊娠计划的妇女，严格禁用；
小结
作为医护人员，我们需要高度重视、积极防治化疗所致恶心呕吐，提高患者的生活质量，同时需要尊重证据，兼顾可及，探寻出更适合中国临床实践。
