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临床诊疗指南及技术操作规范放疗肿瘤内科分册前言为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。
当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》。
2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。
由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。
请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。
医务部2016年6月目录第一部分临床诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第一节肺癌诊疗指南 (3)第二节胃癌诊疗指南 (8)第三节乳腺癌诊疗指南 (12)第四节肝癌诊疗指南 (17)第五节胰腺癌诊疗指南 (30)第六节结直肠癌诊疗规范 (23)第七节宫颈癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第八节食管癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第九节恶性淋巴瘤诊疗指南................................... 错误！未定义书签。
第十节三阶梯镇痛诊疗指南 (35)第二部分临床技术操作规范................................... 错误！未定义书签。
《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。
近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国家癌症中心统计，2015年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率存在区域差异，东北部最高，其次为中部、南部、北部、东部，西北部最低。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率不高肺癌的筛查一、筛查人群的选择（一）年龄段（2A类推荐证据）本指南推荐在45～75岁人群中开展肺癌筛查。
2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
75岁之后，肺癌的年龄别发病率及死亡率有所下降，考虑到75岁以上人群的预期寿命、合并症、手术耐受性及筛查成本等因素，对于>75岁人群的肺癌筛查获益可能较小，因此，推荐肺癌筛查的终止年龄为75岁。
对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严重疾病预期寿命较短的个体不建议进行肺癌筛查。
（二）肺癌的危险因素（2A类推荐证据）肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外筛查指南的共识。
本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。
1. 吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。
2. 二手烟或环境油烟吸入史：亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。
3. 职业致癌物质暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。
石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。
另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。
4. 个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
临床诊疗指南(全套)》高尔夫球场的18洞就像人生一样，充满了挑战和坎坷。
一旦踏上球场，你必须全神贯注地面对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
有时候，你可能会在上一个洞为抓到小鸟球而欢呼，但下一个洞可能会被大风吹跑。
或者你可能会在上一个洞吃下柏忌，但在下一个洞抓到老鹰。
临床诊疗指南是一系列针对不同专业领域的医学指南。
这些指南包括心血管外科、病理学、放射学检查技术、耳鼻咽喉头颈外科、重症医学、心血管、呼吸病学、胸外科学、美容医学、骨科学、护理学、免疫学、烧伤外科学、肠外肠内营养学、癫痫病、核医学、血液学、妇产科学、传染病、创伤学、外科学、眼科学、神经病学、疼痛学、骨质疏松症和骨矿盐疾病、神经外科学和手外科。
这些指南都有不同的定价和出版年份。
只有通过毅力和坚持，才有可能成为最终的胜利者。
这些挑战和考验使青少年在成长中受益匪浅。
经过各种历练，他们能够学会如何独立解决问题，如何调节情绪和心态，面对挫折和压力，以及如何保持积极进取的心态应对挑战。
他们往往比同龄人更成熟自信，具备较强的独立性和解决问题的能力。
有人形容高尔夫球的18个洞就像人生，充满了障碍和坎坷。
但一旦踏上球场，你必须集中注意力，独立应对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
也许你刚刚为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就会把小白球吹跑；或者你刚刚在上一个洞吞了XXX，下一个洞你又为抓了老鹰而兴奋不已。
临床诊疗指南是一系列医学专业书籍，涵盖了多个领域，如泌尿外科、放射肿瘤学、精神病学、麻醉、物理医学与康复、肿瘤、小儿内科、消化系统疾病、小儿外科学、风湿病、口腔医学、结核病、计划生育、内分泌及代谢性疾病、整形外科学、辅助生殖技术与库、急诊医学、激光学、器官移植学、肾脏病学和临床营养学。
这些指南提供了权威的临床指导，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
每个分册都有自己的定价和出版年份。
中医肿瘤科临床诊疗指南
中医肿瘤科临床诊疗指南是指中医肿瘤科专家根据临床实践和经验，结合中医理论，针对肿瘤患者的诊疗过程制定的指导性文件。
该指南旨在提供给中医肿瘤科医生参考，以规范临床诊疗行为，提高肿瘤患者的治疗效果和生活质量。
中医肿瘤科临床诊疗指南的内容包括以下方面：
1. 基本原则：明确中医肿瘤科治疗的基本原则，如以标本兼治、辨证施治等。
2. 诊断标准：明确中医肿瘤科诊断肿瘤的标准，如病史询问、望闻问切等。
3. 综合治疗：包括中药治疗、针灸治疗、中医推拿等中医综合治疗方法的应用指南。
4. 配伍方剂：给出中药配伍方剂的组方原则和具体方剂推荐。
5. 并发症处理：针对肿瘤治疗中可能出现的并发症，给出中医治疗和预防的建议。
6. 随访与转归：提供中医肿瘤科随访和转归评估的指导。
中医肿瘤科临床诊疗指南的制定一般由专家组负责，该专家组由中医肿瘤科领域的知名专家组成，经过系统的文献研究、临床经验总结和专家共识形成。
指南的更新周期一般为3-5年，以反映最新的临床实践和研究进展。
同时，指南也应与其他相关临床指南相协调，以提供更综合的诊疗指导。
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
《临床诊疗指南》1、临床诊疗指南－心血管外科分册 定价：22元2009年2、临床诊疗指南－病理学分册 定价：118元2009年3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册 定价：32元2009年4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年5、临床诊疗指南－重症医学分册 定价：36元2009年6、临床诊疗指南－心血管分册 定价：24元2009年7、临床诊疗指南－呼吸病学分册 定价：28元2008年8、临床诊疗指南－胸外科学分册 定价：24元2008年9、临床诊疗指南－美容医学分册 定价：40元2008年10、临床诊疗指南－骨科学分册 定价：35元2008年11、临床诊疗指南－护理学分册 定价：54元2008年12、临床诊疗指南－免疫学分册 定价：25元2008年13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册 定价：31元2007年14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册 定价：23元2007年15、临床诊疗指南－癫痫病分册 定价：20元2007年16、临床诊疗指南－核医学分册 定价：53元2012年17、临床诊疗指南－血液学分册 定价：19元2007年18、临床诊疗指南－妇产科学分册 定价：35元2007年19、临床诊疗指南－传染病分册 定价：27元2007年20、临床诊疗指南－创伤学分册 定价：85元2007年21、临床诊疗指南－外科学分册 定价：39元2007年22、临床诊疗指南－眼科学分册 定价：40元2007年23、临床诊疗指南－神经病学分册 定价：28元2007年24、临床诊疗指南－疼痛学分册 定价：45元2007年25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册定价：10元2007年26、临床诊疗指南－神经外科学分册 定价：26元2007年27、临床诊疗指南－手外科分册 定价：19元2007年28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册 定价：30元2006年有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
乳腺癌化疗临床路径一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息性化疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2．体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断以及术后病理。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN乳腺癌临床实践指南》（中国版，2011年）化疗医嘱(以下方案选一1. CMF方案---------28天为1周期环磷酰胺 100 mg/m2 PO 第1-14天或环磷酰胺 600 mg/m2 IV 第1，8天甲氨喋呤 40 mg/m2 IV 第1，8天氟尿嘧啶 500 mg/m2 IV 第1，8天2. AC方案 : 21天重复，共6疗程阿霉素 60 mg/m2 IV 第1天环磷酰胺 600 mg/m2 IV 第1天3. FAC或FEC方案-------21天为1周期氟尿嘧啶 500mg/m2 IV 第1天阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV第1天环磷酰胺 600 mg/m2 IV 第1天4. AT方案----------21天重复多西紫杉醇（泰索帝） 75 mg/m2 IV 第1天阿霉素 50 mg/m2 IV 第1天5. DOX----CMF方案阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV d1q21d*4紧接４个周期后输环磷酰胺 600 mg/m2 iv 1甲氨蝶呤 40 mg/m2 iv 1氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv 1 q21d*86. TAC方案泰素帝 75 mg/m2 iv 1预处理：地塞米松8mg Bid连续３天（-1,1,2）阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV 1环磷酰胺 500 mg/m2 iv 1 q21d*67. AC－T方案阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV第1天环磷酰胺 600 mg/m2 iv 1紧接４个周期后输泰素 175 mg/m2 iv 3h 1 q21d*48. AC－D方案阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV第1天环磷酰胺 600 mg/m2 iv 1紧接着泰素帝 75 mg/m2 iv 1 q21d*４9. NFL方案米托蒽醌 12 mg/m2 iv 1氟尿嘧啶 350mg/(m2.d iv 1-3环磷酰胺 300mg/d在５-Fu前用 iv 1-3 q21d*6或以上10. PA方案 q21d*6泰素 175 mg/m2 iv3h输注 d１（需用地塞米松、甲氰咪呱、本海拉明与处理）阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV１11. DA方案泰素帝 75 mg/m2 iv 1h输注（需用地塞米松与处理）１阿霉素 50 mg/m2 iv １q21d*612. XD 方案希罗达 1250mg/(m2.d PO Bid 1~14泰素帝 75 mg/m2 iv 1 q21d13. GC方案健择 1000 mg/m2 iv 1,8顺铂 75 mg/m2 iv 2 q21-28d*(4~614. NP方案每21天重复长春瑞宾 25mg/m2 IV 第1,8天顺铂 75mg/m2 ivgtt 第1天或卡铂 AUG 5-6 ivgtt 3h 第2天15. NX方案每21天重复长春瑞宾 25mg/m2 IV 第1,8天希罗达 1250 mg/m2 PO Bid 1~14 q21d16. Xeloda（希罗达）希罗达 1250 mg/m2 PO Bid 1~14 q21d17. DN方案--------21天重复多西紫杉醇60-75 mg/m2 IV 第1天(地塞米松8mg Bid连续３天（-1,1,2）长春瑞宾 25 mg/m2 IV 第1,8天18. AC*+Trastuzumab(Herceptin阿霉素40-50 mg/m2 IV或表阿霉素70-80mg/m2 IV第1天环磷酰胺 600 mg/m2iv 1 q21d*6赫赛汀4mg/kg(首次量 iv Weekly,至PD２mg/kg(维持量 iv 19. T *＋Trastuzumab(Herceptin泰素 175 mg/m2 iv 3h输注１q21d*6赫赛汀4mg/kg(首次量 iv Weekly, 至PDmg/kg(维持量 iv 20. TPC方案泰素 175 mg/m2 iv 3h输注１q21d*6卡铂AUC 5-6iv １q21d*6赫赛汀4mg/kg(首次量iv Weekly, 至PD２mg/kg(维持量 iv21. 三苯氧胺方案三苯氧胺 10mg PO Bid或20mg Qd 每日口服连续５年22. MA或MPA单药方案甲地孕酮 160mg PO或500mg PO 每日口服直到进展或不能耐受其他副作用甲孕酮每日口服直到进展或不能耐受其他副作用23. 瑞宁得（Anastrozole）1mg PO 每日口服，直到疾病进展24. 依西美坦25mg PO 每日口服，直到疾病进展25. 来曲唑（Letrozole）2.5mg PO 每日口服，直到疾病进展26. 诺雷德（Goserelin depot）3.6mg SC 每月１次27. 芙仕德 500mg SC 每月１次（四）标准住院日为≤12天。
甲状腺癌临床路径（2009年版）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术，同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）诊断依据。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI及SPECT 等可提供参考；3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检查（滤泡癌除外）。
（三）治疗方案的选择。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC），根据不同类型实施治疗方案：1.原发灶处理：（1）一侧腺叶及峡部切除，及同侧V1区探查，清扫转移淋巴结；（2）全甲状腺切除及双侧V1区清扫（双侧有癌灶，或高危病例）。
2.颈部淋巴结处理：颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫（II—V1区），N0者可以观察。
3.姑息性手术和/或气管造瘘术：适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。
4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官的患者，行扩大切除及修复术。
5.其他治疗：（1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺转移及骨转移者。
（2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1μIu/L以下。
（3）骨转移者可用：双磷酸盐。
（四）标准住院日为15-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码。
三级肿瘤医院评审标准实施细则三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则征求意見稿2020.6.6目录概述 (4)第一章坚持医院公益性 (7)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .. 7二、医院内部治理机制科学规范 (10)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (12)四、应急治理 (15)五、临床医学教育与连续医学教育 (18)六、科研及其成果推广 (20)七、承担肿瘤防治社会责任 (22)第二章医院服务 (24)一、开展预约诊疗服务 (24)二、门诊流程治理 (26)三、院内急危重症通道治理 (28)四、住院、转诊、转科服务流程治理 (30)五、差不多医疗保证服务治理 (32)六、患者的合法权益 (33)七、投诉治理 (35)八、就诊环境治理 (37)第三章患者安全 (39)一、确立查对制度，识别患者身份 (39)二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (41)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (42)四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 (44)五、专门药物的治理，提高用药安全 (45)六、临床“危险值”报告制度 (47)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (48)八、防范与减少患者压疮发生 (49)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (50)十、患者参与医疗安全 (52)第四章医疗质量安全治理与连续改进 (53)一、质量与安全治理组织 (53)二、医疗质量治理与连续改进 (56)三、医疗技术治理 (60)四、临床路径与单病种质量治理与连续改进 (63)五、肿瘤多学科诊疗治理与连续改进 (66)六、肿瘤内科治疗的质量治理与连续改进 (69)七、手术治疗治理与连续改进 (75)八、麻醉治理与连续改进 (80)九、重症医学科治理与连续改进 (85)十、肿瘤放射治疗质量治理与连续改进 (89)十一、肿瘤介入诊疗质量治理与连续改进 (94)十二、肿瘤姑息治疗质量治理与连续改进 (97)十三、内窥镜检查和治疗的质量操纵与连续改进 (99)十四、中医治理与连续改进 (102)十五、药事和药物使用治理与连续改进 (104)十六、临床检验治理与连续改进 (117)十七、病理治理与连续改进 (125)十八、医学影像治理与连续改进 (134)十九、核医学及PET-CT质量治理与连续改进 (138)二十、输血治理与连续改进 (142)二十一、医院感染治理与连续改进 (150)二十二、临床营养治理与连续改进 (156)二十三、其他专门诊疗治理与连续改进 (159)二十四、病历（案）治理与连续改进 (163)第五章护理治理与质量连续改进 (168)一、确立护理治理组织体系 (168)二、护理人力资源治理 (171)三、临床护理质量治理与改进 (174)四、护理安全治理 (178)五、专门护理单元质量治理与监测 (180)第六章医院治理 (184)一、依法执业 (184)二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理问责制 (186)三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划 (189)四、人力资源治理 (191)五、信息与图书治理 (195)六、财务与价格治理 (198)七、医德医风治理 (202)八、后勤保证治理 (204)九、医学装备治理 (210)十、院务公布治理 (215)十一、医院社会评判 (217)第七章日常统计学评判 (218)第一节医院运行差不多监测指标 (219)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (221)第三节单（特定）病种质量指标 (231)第四节重症医学（ICU）质量监测指标 (239)第五节合理用药监测指标 (243)第六节医院感染操纵质量监测指标 (247)概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕79号）。
原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）临床表现。
1.肺癌早期可无明显症状。
当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体格检查。
1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(四)影像检查。
1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。
2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。
低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。
3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。
4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。
5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。
当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。
6.PET-CT检查：不推荐常规使用。
在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。
(五)内窥镜检查。
1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。
上述几种方法联合应用可以提高检出率。
2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。
但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。
经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。
3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。
尽管CT、MRI以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。
4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。
对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。
(六)其他检查技术。
1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。
2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B 超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。
3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。
4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。
5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。
(七)血液免疫生化检查。
1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。
肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA 的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。
（2）神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。
（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。
（4）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
(八)组织学诊断。
组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。
活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。
（九）肺癌的鉴别诊断。
1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。
这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。
2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。
临床上容易误诊误治或延误治疗。
对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。
在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。
结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。
3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。
对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。
4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。
三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。
1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。
3.固定温度：常温。
4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。
（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。
5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求。
1.活检标本。
（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
2.手术标本。
（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。
①去除外科缝合线或金属钉。
②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。
④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。
⑤切取非肿瘤部位肺组织。
（2）肺叶及全肺切除标本。
①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。
测量大小，以肺门给标本定位。
②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。
③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。
④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。
二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。
⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。
视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。
⑥切取非肿瘤部位肺组织。
（3）淋巴结。
建议外科医师采用美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。
N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。
肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。
沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
（4）推荐取材组织块体积：不大于2cmx1.5cmx0.3cm。
3.取材后标本处理原则和保留时限。
（1）剩余标本的保存。
取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
