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降低血压减少2型糖尿病患者肾脏事件

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章 编 号 ］ １７ — １４ ２ １ ）６ ０ ４ — ４ ６ １ ５４ （０ ０ ０ — ３ ２ ０
ｖ ｒｎｇ Ｂｌ ｄ Ｐｒ ｓ ｕｒ Ｒｅ ｕｃ ｓ Ｒｅ ｅ ｉ ｏｏ ｅ ｓ ｅ ｄ ｅ ｎａｌＥｖ ｎ ｓ ｉ ｐｅ ２ ｅ ｔ ｎ Ｔｙ
・多个 观 察 分 析 报 道血 压 和 肾脏 事 件 的连 续 关联 性 ． 提示 初 始血 压水 平 低 于 目前 建议 的 阈值 水
臀 比 ）人 种 、 、 降压药 物 、 血小板 药 物 、 抗 调脂 药 物 的
・研究 方法 ： 国际 多 中心 、 Ⅲ期 、 样本 随机 对 大 照 临床 试 验 ． 用 ２ ２双 因素 析 因设 计 （ 化 血 糖 采 ｘ 强
平者仍然可能受益于进一步降压治疗 ・目前 没 有 随 机 对 照试 验 证 据 支 持 低 于 建议
目标 阈值 的患者 可能 受益 于 降压 治疗 的假 说 ・Ａ Ｖ Ｎ Ｅ研 究 是一 项 对 高 危 的 、 Ｄ Ａ Ｃ 伴有 和不
伴 有 高血 压 的 ２型糖尿 病 患 者进 行 的研 究 ． 旨在评
血管和微血管事件发生率方面的益处 ： 重要的是该 研究将 回答血压正常 的糖尿病 患者降压治疗是否 也 能带 来益 处
４ 目 的
探 讨 从 Ａ Ｖ Ｎ Ｅ研 究 人 选 的低 于建 议 目标 Ｄ Ａ Ｃ 血 压 阈 值 的 糖 尿 病 患 者 降 低 血 压 对 肾 脏 事 件 的
年 毕 业 于广 东省 心血 管 病研 究 所心 血 管 内科 专 业 ． 医学博 士 学位 ． 获 科研 方向 为药物 个体 化 治疗 与 药物基 因组 学 ２ ０ ０ ７年 受聘 为广 东省
人 民 心 内科 副主任 医师 先 后 以主 要 申请人 身份 申请 广 东省 自然科 学基金 资 助及 广 东省 科技 计 划 项 目资 助共 ４项 近年 在 核 心期 刊 发
影 响。
ｓ ｒ ｒｄｃｓｒｎｌｅｅｔ ｉ ｐ ｉ ｅ ｓＪ ． ｓ ｅ ｅｕｅ ｅａ ｖｎｓ ｎｔ ｅ２ｄａ ｔ ［］ ｕ ｙ ｂｅ
ｍ Ｓ ｃＮ ｐ ｒｌ ０ ９ ２ （ ） ８ ３ ８ ２ ｏ ｅ ｈｏ，２ ０ ，０ ４ ：８ － ９ ．
证 据 水 平
ｌ ｂ
王
２ １年 １ ００ ２月
循 证 医 学
Ｔ ｅＪｕ ｌ ｆ ｉｅ ｃ — ａｅ ｄｃｎ ｈ ｏ ｍａ ｄ ｎ ｅＢ ｓｄ Ｍｅ ｉｉｅ ｏ Ｅｖ
Ｄｅ ． ０１ ｃ２ ０ Ｖｏ ．０ Ｎｏ６ Ｉ１ ．
喜１ 患者 肾脏事件
评价者 ：王 玲
ＮＣＴ ００１ ５ ５。 ４ ９２
基 线资 料 ： 性别 、 龄 、 始 诊 断 糖 尿病 年 龄 、 年 初 糖 尿病 病程 、 压 、 血 肾功 能 指标 、 前 的血 管疾 病 史 先 （ 血 管 病 变 、 肌 梗 死 、 卒 中 、 血 管 眼 部 疾 大 心 脑 微 病 ）主要 的危 险 因素 （ 括 吸烟 、 胆 固醇 、 密度 、 包 总 高 脂 蛋 白胆 固醇 、 化 血 红 蛋 白 、 重 指数 、 重 、 糖 体 体 腰
ｎ ｄ ｎ ａ ｅ ｆＭｅ ｉａ ｃｅ ｃ ｓ ｇ ｏ ｇ Ａｃ ｄ ｍｙ ｏ ｄ ｃ ｌＳ ｉｎ ｅ ，Ｇｕ ｎ ｚ ｏ ０ ０， ａ ｇｈ ｕ５ ０ ８ １
价 强 化 降 压 和强 化 降糖 对 降低 ２型糖 尿病 患 者 大
文 献 来 源
ｄ ｌ ｎ ＢＥ， Ｐ ｒ ｖ ｅ ｅ Ｇａａ ｅ ｋｏ ｉ Ｖ， Ｎｉ ｏ ｙ ｎ ｍｉ ａ Ｔ，ｅ ｌ ｔａ ， ＶＡＮＣＥ Ｃｏｌ ｂ ｒ ｔｖ Ｇｒ ｕ ｌａ ｏ ａｉ ｅ ｏ ｐ． Ｌ ｗｅ ｉ ｇ ｂｏ ｄ ｏ ｒｎ ｌｏ
ｂｔｓ／ ｅｉ ｅ： Ｎ ｉｇ ｅｅ／ Ｒ ｖｅ ｒＷＡ Ｇ Ｌｎ ｗ
ｗｏ ｄ ：ｌ ｗ ｒ ｇ ｂ ｏ ｄ ｐ ｅ ｓ ｒ ； ｔｐ ｉｂ ｔｓ ｒｎ ｌ ｒ ｓ ｏ ｅ ｉ ｌｏ ｒ ｓｕ ｅ ｙ ｅ ２ ｄ ａ ｅｅ ； ｅ ａ ｎ
ａｓ；ｃ ｒ ｉ ｖ ｃ ｌ ｖ ｔ ｔ ａ ｄ ｏ ａｓ ｕａｒｅ ｅｎｓ
（ 东省人 民 医院 、 东省心血 管 病研 究所 心 内科 、 东省 医学科 学院 ，广 州 ５０ ８ ） 广 广 广 １０ ０
王玲 ， ，９ ０年 出生 ，９ ３年 本 科 毕 业 于 第 一 军 医大 学 （ 南 女 １７ １９ 现 方 医科 大 学前 身 ） 医疗 系；９ ８年 第 一军 医大 学 医学硕 士毕 业 ，０ ５ １９ ２ ０
玲． 降低血压减 少 ２型糖尿病 患者肾脏事件
３３ ４
５ 研 究 设 计
・研 究条 件 ： 由澳 大利 亚 悉尼 大 学 附属 乔治 国
６ 主 要 结 果
共 随机入 组 １ ４ 患者 ． 均随 访 ４３年 。 １ １０例 平 ＿
际 卫生 研 究 中心 （ 尼 大 学 国际 健康 研 究 所 ） 悉 以及 施 维 雅 国 际 研 究 所 共 同 发 起 临 床 试 验 登 记 号
表 论 文共 １ ０篇 ． 临床 方 向侧 重心 力 衰竭 的诊 治
键 词］ 降压治疗 ；２型糖尿病 ；肾脏事件 ；心血管事件
图分 类 号 ］ Ｒ ４ ．：Ｒ ８ ． ５４１ ５ ７１
献标识码 １ Ａ
３ 背
景
・干 预试 验 支 持 当今 指 南 推 荐 的糖 尿 病 患 者 目标 血 压 阈值 的证 据有 限
ｉｗｅ ’ ａ ｄ ｅ ｓ： Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｃａｄ ｏｏ ｙ， Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｅ ｒＳ ｄ ｒ ｓ ｐｒ ｍｅ ｔ ｏ ｒ ｉｌｇ ａｇｏ ｇ
ｅ ａ ｓ ｔｌ ｒ ｌＨｏｐｉａ ，Ｇｕ ｎ ｏ ｇＰｒｖ ｎ ｉ ｌ ｒ ｉｖ ｃ ｌ ｎｓｉｕ ｅ， ａ ｇｄ ｎ ｏ ｉ ｃ ａ ｄ ｏ ａｓ ｕａｒ ｔ ｔ Ｃａ Ｉ ｔ

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2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南

2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南


提要
• • • • • • 前言 一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 二、DKD的病理 三、DKD的防治 四、DKD的监测及转诊 五、总结
• 典型的DKD肾脏形态学改变包括：
– 肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失； – 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性 浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏； – 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特 征性[36]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我 国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、 高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、 肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高， 且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预 防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提 高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
• 4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风 险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着 eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血 管相关死亡风险显著升高[14,32,33,34]，而降低UACR可 使心血管风险下降[30]。值得注意的是，多数糖尿病患者 死于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），并 非CKD[35]。 • 心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年 版）相关章节[16]。
• 病理活检被认为是DKD诊断的金标准。不能依据临床病史 排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药

糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药

糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。

简而言之，糖尿病人出现了慢性肾脏病症状（比如说蛋白尿、血肌酐升高等）、同时排除了其他原因的慢性肾脏病，就诊断为糖尿病肾脏疾病。

糖尿病患者常常伴有高血压。

一方面，高血压使患者心血管疾病的风险增加；另一方面，高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶化。

据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg者，肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压<140 mmHg者，肾功能下降速度为每年1％。

许多研究已经证实，严格的控制血压能显著减少2型糖尿病患者糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。

一、2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗？选择什么降压药？出现下列情况之一，应开始启动降压治疗：糖尿病伴有高血压，或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。

1、首选ACEI或ARB①对糖尿病伴高血压，并出现显性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）药物治疗，二者不仅可以减少心血管事件的发生，而且能够延缓肾病进展，包括终末期肾病（尿毒症）的发生。

②对伴高血压且微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件风险，但对减少终末期肾病风险的证据不足。

③对不伴高血压但微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但没有证据显示对肾脏终点事件（比如终末期肾病)获益。

④对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物。

糖尿病肾病经典病例讨论

糖尿病肾病经典病例讨论


生存率提高
通过及时有效的治疗，患者的生存率 得到提高，生活质量得到改善。
04 病例分析
病因分析
遗传因素
糖尿病肾病的发生与遗传因素密 切相关，部分患者可能携带易感
基因，增加患病风险。
环境因素
长期高血糖、高血压、高血脂等环 境因素可加速糖尿病肾病的发生和 发展。
免疫反应
免疫系统异常也可能参与糖尿病肾 病的发生，导致肾脏损伤。
控制其他慢性疾病
积极治疗高血压、高血脂等慢性疾病，减少 对肾脏的损害。
治疗结果
血糖控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血糖 水平得到有效控制，减少高血糖对肾 脏的损害。
血压控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血压 水平得到有效控制，降低尿蛋白，延 缓肾功能恶化。
症状改善
通过治疗，患者的水肿、乏力、腰酸 等症状得到缓解或消失。
02 诊断过程
初步诊断
01
02
03
04
初步诊断
医生根据患者的症状、体征和 实验室检查，初步判断是否为
糖尿病肾病。
症状
患者可能出现多饮、多尿、体 重下降等糖尿病症状，以及高
血压、水肿等肾病症状。
体征
医生对患者进行体格检查，观 察是否有水肿、高血压等体征
。
实验室检查
通过尿常规、肾功能检查等， 初步评估肾脏功能。
情变化。
对糖尿病肾病的进一步研究建议
病因研究
深入研究糖尿病肾病的发病机制，为预防和治疗提供更多理论依 据。
新药研发
鼓励开展新药研发，寻找更有效的治疗药物和方法，提高治疗效 果。
临床试验
开展大规模的临床试验，验证新的治疗方案和药物的疗效和安全 性。
THANKS FOR WATCHING
ARB超越降压的肾脏保护作用(含解说词)1229

ARB超越降压的肾脏保护作用(含解说词)1229


慢性肾病的危险因素
传统心血管危险因素 ◆ 高血压 ◆ 糖尿病 ◆ 老年 ◆ 吸烟 与尿毒症相关的危险因素 ◆ 蛋白尿 ◆ 脂质代谢紊乱 ◆ 贫血 ◆ 氧化应激 ◆ 钙、磷代谢紊乱 ◆ …
侯凡凡. 实用医院临床杂志 2005; 2(1): 15-16.
蛋白尿是CKD重要的临床表现和预后指标之一 蛋白尿是CKD重要的临床表现和预后指标之一
导入期
筛查 随机 氨氯地平10 mg/d 氨氯地平 + 其它（如利尿剂） 其它（如利尿剂）
治疗期
评估
氨氯地平 5 mg/d
氨氯地平 10 mg/d
代文 80 mg/d
代文 160 mg/d
代文160 mg/d 代文 + 其它（如利尿剂） 其它（如利尿剂）
-8
-4
0
4
8
12
16
20
24
周
SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.
患者微量白蛋白尿的影响
2. 评估在已应用ACEI的患者中应用代文或氨氯地平有无额外的益处 评估在已应用ACEI的患者中应用代文或氨氯地平有无额外的益处
研究设计： 研究设计： 前瞻性、多中心、随机、活性药物对照、平行组研究，导入期8 前瞻性、多中心、随机、活性药物对照、平行组研究，导入期8周，治 疗期24周 疗期24周 研究对象: 研究对象: 150例日本的2型糖尿病伴高血压患者，平均年龄62岁，白蛋白/ 150例日本的2型糖尿病伴高血压患者，平均年龄62岁，白蛋白/肌酐比值 （ACR）为30-299ug/mg，经抗高血压治疗血压130/80-180/110mmHg， ACR）为30-299ug/mg，经抗高血压治疗血压130/80-180/110mmHg， 或未治疗过血压140/90或未治疗过血压140/90-180/130 mmHg