第十一章排泄知识脉络图排泄是机体将新陈代谢所严生的废物排出体外的生理活动过程，是人体的基本生理需要之一。
排泄的主要活动方式是排便和排尿。
正常的排便、排尿活动对维持机体内环境相对稳定，保证机体正常生命活动起重要作用，但许多健康问题会直接或间接地影响人体的排便、排尿功能，粪便和尿液的质与量也相应发生异常变化。
因此，护士应仔细观察患者的排便、排尿情况，为诊断、治疗和护理工作提供资料。
护士还应理解正常排泄及其促进因素、阻碍因素、导致排泄改变的原因等，以便更好地处理患者的排泄问题，并指导和帮助患者维持正常的排便、排尿活动，必要时能熟练运用有关护理技术，满足患者排泄的需要。
第一节排尿的护理一、概述(一)与排尿有关的解剖泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成。
1．肾脏肾脏是成对的实质性器官，位于脊柱两侧，贴于腹后壁，右肾略低于左。
肾。
血液通过。
肾小球的滤过作用生成原尿，再通过肾小管的重吸收和分泌作用生成终尿，经肾盂排向输尿管。
2．输尿管输尿管为细长的肌性管道，左右各一。
成人全长约25～30cm，有三个狭窄，即起始部、跨入骨盆入口缘和穿膀胱壁处，输尿管结石常嵌顿在这些部位。
输尿管通过平滑肌的蠕动和尿液的重力作用，使尿液不断流入膀胱内，此时尿液是无菌的。
3．膀胱膀胱为储存尿液的囊状肌性器官，其形状、大小、位置均随尿液充盈的程度而变化。
一般膀胱内储存的尿液在300～500ml时，才会产生尿意。
4．尿道尿道由膀胱的尿道内口开始，末端直接开口于体表。
尿道内口周围有膀胱括约肌(内括约肌)环绕；尿道穿过尿生殖膈处有横纹肌环绕，形成尿道括约肌(外括约肌)。
临床上将尿道穿过尿生殖膈的部分称为前尿道，未穿过的部分称为后尿道。
男性尿道长约18～20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部和尿道外口；两个弯曲，即耻骨下弯和耻骨前弯。
女性尿道长约4～5cm，较男性尿道短而直，富于扩张性，与阴道口、肛门相邻，比男性更容易发生尿道感染。
(二)排尿的生理肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇进行的。
只有当尿液在膀胱内储存并达到一定量时，才能引起反射性的排尿动作，使尿液经尿道排出体外。
膀胱处于轻度收缩状态，其内压经常保持在0．98kPa。
由于膀胱平滑肌具有较大的伸展性，故在尿量开始增加时，膀胱内压并无明显升高。
当膀胱充盈时(成人尿量增加至400～500ml，儿童50～200ml时)，膀胱内压才明显升高，并出现尿意。
如果尿量增加至700ml，膀胱内压随之升高至3．43kPa时，膀胱逼尿肌便出现节律性收缩，但此时还可有意识地控制排尿。
当膀胱内压达到6．86kPa 以上时，便出现明显的痛感，以致不得不排尿。
排尿活动是一种反射活动。
但排尿又受到大脑皮层的控制，如果环境不适宜，排尿反射将受到抑制。
但小儿大脑发育不完善，对初级排尿中枢的抑制能力较弱，所以小儿排尿次数多，且易发生夜间遗尿现象。
二、排尿活动的评估及一般护理(一)影响正常排尿的因素1．心理因素心理因素对排尿的影响很大，例如，当处于焦虑或紧张的应激情境中，可能出现尿频、尿急，也可能出现尿潴留。
另外，排尿也会受到暗示的影响，任何听、视或躯体感觉的刺激，均能引起排尿反射的增强或抑制。
如有的人听见流水声就想排尿。
2．个人习惯因素个人的排尿习惯姿势，有助于排尿反射活动的完成。
当姿势改变后，排尿有可能受阻；大多数人在潜意识里会建立一些排尿时间习惯。
儿童时期的排尿训练对成年后的排尿型态也有影响。
3．文化因素在隐蔽场所排尿是多种文化共同的规范，因此，排尿最基本的行为规则是需要隐蔽的环境，当缺乏隐蔽场所时，就会产生许多压力，影响正常排尿。
4．饮食与液体的摄入液体的摄入量直接影响到尿量，摄入得多，尿量就多，而尿量又直接影响排尿的频率。
摄入液体的种类也影响排尿，如咖啡、茶、酒类饮料，有利尿作用，使尿量增加，排尿次数也增加。
有些食物的摄入也会影响排尿，如含水量多的水果、蔬菜等可增加液体摄入量，使尿量增多。
饮用含盐饮料或食物则会造成水钠潴留在体内，使尿量减少。
5．气候因素夏季炎热，身体出汗量大，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量减少；冬季寒冷，身体外周血管收缩，循环血量增加，反射性地抑制抗利尿激素的分泌，而使尿量增加。
6．手术及外伤外科手术、外伤均可导致失血、失液，若补液不足，机体处于缺水状态，尿量减少。
术中使用麻醉剂可干扰排尿反射的进行，有些患者会出现尿潴留。
某些诊断性检查前要求患者禁食禁水，因而体液减少影响尿量。
泌尿系本身的手术或外伤则会直接影响尿液的生成和排出。
有些检查可能造成尿道损伤、水肿与不适，导致排尿型态改变。
某些药物直接影响排尿，如利尿剂增加尿量，止痛剂、镇静剂影响神经传导而干扰排尿。
7．疾病神经系统的损伤和病变，使排尿反射的神经传导和排尿的意识控制障碍，出现尿失禁；肾脏的病变使尿液生成障碍，出现少尿或无尿；泌尿系统的肿瘤、结石或狭窄等都可导致排尿障碍，出现尿潴留。
8．其他因素妇女在妊娠时，可因胎儿压迫膀胱导致排尿次数增多；男性前列腺肥大压迫尿道可出现排尿困难；老年人因膀胱肌肉张力减弱，出现尿频；婴儿因大脑发育不完善，其排尿不受意识的控制，2～3岁后才能自我控制。
(二)排尿活动的综合评估1．排尿的评估尿量是反应肾脏功能的重要指标之一。
肾脏的病变使尿液的生成障碍，可出现少尿或无尿；泌尿系统的结石或肿瘤可导致排尿障碍，出现尿潴留；而膀胱炎症或机械性刺激可引起尿频。
正常情况下，排尿受意识控制，无痛苦，无障碍，可自主随意进行。
成人排尿每日3～5次，夜间无或一次，每次尿量约200～400ml，24小时尿量约1000～2000ml。
通常异常的排尿方式见如下几类：(1)多尿：指24小时尿量超过2500m1。
多由内分泌代谢障碍，肾小管浓缩功能不全引起。
常见于糖尿病、尿崩症等患者，正常情况下大量饮水也会引起多尿。
(2)少尿或无尿：24小时尿量少于400ml者为少尿，24小时尿量少于100ml 或12小时内无尿者为无尿或尿闭。
少尿多见于心脏、肾脏、肝脏功能衰竭和休克患者；无尿多见于严重休克和急性肾衰竭患者。
(3)尿潴留：尿潴留是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。
膀胱高度膨胀，容积达3000～4000ml时膀胱可至脐部。
检查可见耻骨上膨隆，能扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛等尿潴留体征。
(4)尿失禁：排尿失去意识控制或不受意识控制称为尿失禁。
(5)膀胱刺激症状：此症状主要表现为尿频、尿急、尿痛。
单位时间内排尿次数多即尿频，是由膀胱炎症或机械性刺激引起；患者突然有强烈的尿意，不能控制需立即排尿称尿急，是由于膀胱三角或后尿道的刺激造成排尿反射活动特别强烈；排尿时膀胱区及尿道疼痛为尿痛，为病损区域受刺激所致，此症常伴有血尿。
2．尿液的评估(1)尿量与次数尿量是反应肾脏功能的重要指标。
尿量和排尿次数受多方面因素的影响。
(2)颜色正常新鲜尿液呈淡黄色，是由于尿胆原和尿色素所致。
尿色会受某些食物或者药物的影响，如进食大量的胡萝卜或服用核黄素，尿液的颜色会呈现深黄色。
在病理情况下，尿色还会出现以下变化：①血尿：呈红色或棕色(似洗肉水)，呈色深浅受尿中所含红细胞的数量多少的影响。
通常见于急性泌尿系感染、膀胱肿瘤、输尿管结石等。
②血红蛋白尿：呈酱油色或浓茶色常由于大量红细胞在血管内破坏所致。
急性溶血、恶性疟疾、血型不合的输血常见血红蛋白尿。
③胆红素尿：呈深黄色或黄褐色，常见于阻塞性或肝细胞性黄疸。
④乳糜尿：呈乳白色，因尿中含有淋巴液，常见于丝虫病、泌尿系统化脓性炎症。
(3)透明度正常新鲜尿液透明，放置后可出现微量絮状沉淀物，是黏蛋白、核蛋白、盐类与上皮细胞凝结而成。
尿中有脓细胞、红细胞以及大量的上皮细胞、黏液、管型等，可见尿液呈混浊状。
通常见于以下情况：①尿盐析出：尿盐含量高时，尿液冷却后，可发生尿液混浊，但加热、加酸或加碱后，尿盐溶解，尿液又变得澄清。
②脓尿：尿中含有大量脓细胞、细菌或炎性渗出物时，排出的新鲜尿液即呈现白色絮状混浊，此种尿液在加热、加酸或加碱后，混浊度不变。
(4)比重与酸碱性正常人尿液呈现弱酸性，一般尿液pH在5．0～7．0之间。
尿液pH也会因为不同的饮食而受影响，进食大量蔬菜时呈现碱性，进食大量肉类时，呈现酸性。
尿比重正常情况下固定于1．015～1．025之间，若尿比重经常固定于1．010左右的低水平，则提示肾功能严重障碍。
尿液呈酸性，常见于酸中毒及低钾性碱中毒(反常性酸性尿)；尿液呈碱性，常见于碱中毒或服用碱性药物。
(5)气味正常尿液气味来自尿液中的挥发性酸，尿液久置后会产生氨，故有氨臭味。
①新鲜尿液有氨臭味，常见于泌尿道感染。
②烂苹果味，常见于糖尿病酮症酸中毒，因尿内有丙酮所致。
③尿液带粪臭味，常见于膀胱直肠瘘。
(三)一般护理维持正常排尿功能是护理的根本目的，主要措施包括摄入适量的液体、运动、健康教育、维持正常排尿习惯、自我放松、适当姿势和利用暗示等。
1．维持适当液体摄入尿液生成量会随着液体摄入量的增加而增加，从而刺激排尿反射。
若患者发热、大汗等，则需要增加液体摄入量；若患者活动受限，应鼓励进食含水量高的食物，维持每日摄入量，以稀释尿液，预防泌尿系统结百的形成和感染。
2．运动运动能增强腹部和会阴部肌力而有助于排尿活动。
预防尿失禁的发生，则应指导患者进行会阴部肌肉的锻炼。
3．维持正常的排尿习惯患者住院后改变了以往的生活环境，会出现一些不适应情况，应尊重和保持患者的排尿习惯，如排尿的姿势、充裕的时间和适合的环境等。
4．自我放松和隐蔽性自我放松对排尿非常重要，而提供一个隐蔽的环境有助于自我放松。
切勿强迫患者排尿。
对于手术后或产后的患者，护士应给予患者足够的时间放松自己，或采取一些适当的护理措施，帮助患者排尿。
三、排尿异常患者的护理(一)尿潴留患者的护理1．尿潴留的原因(1)机械性梗阻：膀胱颈部或尿道有梗阻性病变，如前列腺增生或肿瘤压迫尿道使排尿受阻。
(2)动力性梗阻：外伤、疾病或使用麻醉剂等致使脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑制，不能形成排尿反射。
(3)其他：各种原因导致不能用力排尿或不习惯床上排尿，包括某些心理因素，如焦虑、窘迫使尿液存留过多，膀胱收缩无力，导致尿潴留。
2．尿潴留的临床表现膀胱高度充盈，患者主观感觉下腹胀痛、排尿困难。
体检可见耻骨联合上膨隆，可扪及囊样包块，叩诊呈实音。
3．尿潴留患者的护理(1)心理护理：安慰患者，消除其紧张、焦虑情绪，采取各种方法诱导患者放松情绪，随时指导患者养成定时排尿的习惯。
(2)提供隐蔽的排尿环境：关门窗或用屏风遮挡，请无关人员回避。
适当调整治疗与护理时间，使患者安心排尿。
(3)取适宜的体位和姿势：病情许可的情况下，尽可能让患者以习惯姿势排尿。
对需绝对卧床休息或某些手术患者，应事先训练床上排尿，以免因不适应排尿姿势的改变而发生尿潴留。
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