中国冠心病诊疗指南与专家共识汇编张义才2015第一版

心血管疾病一级预防中国专家共识（全文）关键词：心血管疾病一级预防共识动脉粥样硬化我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 ％，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。

1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。

因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。

在致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病。

研究证实，动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，不及时控制就可能在中老年期发生动脉粥样硬化性疾病。

在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。

多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。

所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。

美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，1968年冠心病死亡率高达336.5/10万;此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟;到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34 mmol/L，收缩压下降5.1 mm Hg(1 mmHg =0.133kPa),吸烟量下降11.7％，对死亡率下降的贡献率分别为24％ ,20％和12％。

二级预防和康复的贡献率为11％，三级预防为9％，血运重建仅为5％。

西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20％～40％。

欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。

安徽省冠心病分级诊疗指南（2015年版）一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。

（二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。

（三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。

（四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。

（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。

20004000600080001000012000140002009年2010年2011年2012年2013年2014年二、冠心病的定义及分类：（一）冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。

（二）冠心病分类：按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。

冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读（全文）双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。

如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。

近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。

DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。

其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS 的关键[2]。

ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。

从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。

但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)冠心病是指冠状动脉闭塞或狭窄所导致的心肌缺血和细胞坏死，是导致心源性猝死和严重心血管事件的重要病因之一。

针对不同的病情，冠心病的诊疗应有不同的分级。

本文将详细介绍冠心病分级诊疗指南。

一、冠心病分级1.稳定性心绞痛(1)I级：心绞痛频率少，发作较轻，耐受性较好；(2)Ⅱ级：发作频率增加，持续时间延长，需要药物治疗；(3)Ⅲ级：频繁发作，严重影响生活质量；(4)Ⅳ级：基本无休息缓解，严重影响生活、工作和精神状态。

2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）(1)I级：心肌酶学标志物轻度升高，无临床中度血流动力学异常；(2)Ⅱ级：心肌酶学标志物升高明显，有中度血流动力学异常；(3)Ⅲ级：心肌酶学标志物升高明显，有严重血流动力学异常；(4)Ⅳ级：心肌酶学标志物升高明显，合并心源性休克或急性心力衰竭。

3.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）(1)I级：ST段抬高少于2mm，心肌酶学标志物轻度升高，无临床中度血流动力学异常；(2)Ⅱ级：ST段抬高2-3mm，心肌酶学标志物升高明显，有中度血流动力学异常；(3)Ⅲ级：ST段抬高多于3mm，心肌酶学标志物升高明显，有严重血流动力学异常；(4)Ⅳ级：ST段抬高多于3mm，心肌酶学标志物升高明显，合并心源性休克或急性心力衰竭。

二、冠心病治疗1.稳定性心绞痛(1)控制风险因素：戒烟、控制饮食和体重、控制高血压、治疗血脂异常、控制血糖等；(2)药物治疗：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林、他汀类药物等；(3)介入治疗：对药物治疗无效或病情较严重者可考虑冠状动脉血管造影和介入治疗。

2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）(1)药物治疗：抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类药物等；(2)介入治疗：冠状动脉血管造影和介入治疗仍是主要治疗手段。

3.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）(1)药物治疗：抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物等；(2)介入治疗：心肌梗死部位的冠状动脉介入治疗是最有效的治疗手段。

中国心血管病预防指南(全文版)中国心血管病预防指南（全文版）我国心血管疾病负担一、我国心血管病流行现状心血管病是严重危害人民健康和生命的疾病，具有高死亡率和高致残率。

近30年来我国人群心血管病（主要是冠心病、卒中和周围血管病）死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势，且发病年龄提前。

心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题。

二、我国心血管病的医疗费用自1980年以来，XXX心脑血管病患者出院人次数和医疗费用不断增加，2000年以后增加迅速。

2015年心脑血管病患者出院总数1 887.7万人次，占同期出院总人次数的12.87%。

2015年中国心脑血管疾病住院费用中，急性心肌梗死153.40亿元，颅内出血为231.99亿元，脑梗死为524.26亿元。

扣除物价因素的影响，自2004年以来，年均增长速度分别为30.13%、18.06%和23.47%[2,3]。

三、心血管病一级预防的必要性冠心病、卒中等心血管疾病有共同的病理基础和危险因素。

尽管心血管病的发病机制尚有待研究，但其主要危险因素已经明确。

大量研究证实，高血压、血脂异常（主要是胆固醇增高）、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和不健康的饮食惯是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。

我国队列研究结果表明，缺血性心血管病（冠心病、缺血性卒中）发病风险中，80%归因于高血压、吸烟、高胆固醇和糖尿病[13]。

改善可以改变的主要危险因素是目前心血管病防治的目标。

国内外很多临床试验和社区综合防治研究证明，针对可以改变的心血管病首要危险因素采取干预步伐，能降低社区人群心血管病危险因素水平和心血管病发病率，同时具有良好的成本-效益。

20世纪80年月，世界卫生组织（WHO）等机构已经提出心血管病一级预防战略，包孕：（1）面向人群，控制和降低人群团体心血管病发病危险因素的人群战略；（2）针对高危患者的筛查和干预，即高危战略。

一些发达国家经验已证实，心血管病治疗手艺前进和一级预防的实施，对大幅度降低心血管病出生率起了重要作用。

中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布！（收藏）在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

鉴于DAPT在冠心病治疗中的重要价值，中华医学会心血管病学分会组织制定了中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》。

一、推荐4种抗血小板药物1.阿司匹林：不可逆地抑制COX-1，从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。

2.吲哚布芬：可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

3.氯吡格雷：前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

4.替格瑞洛：是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。

常用药物用法用量阿司匹林负荷剂量：150~300mg；维持剂量：75~100mg/d吲哚布芬维持剂量：100~200mg，2次/d氯吡格雷负荷剂量：300~600mg；维持剂量：75mg/d替格瑞洛负荷剂量：180mg；维持剂量：90mg/d，2次/d二、慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗ACS为急性冠状动脉综合征；CCS为慢性冠状动脉综合征。

稳定型心绞痛、ACS后稳定1年以上都属CCS。

S患者的抗血小板治疗建议抗血小板用药建议推荐证据级别水平建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg Ⅰ A 若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂Ⅰ B 对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防Ⅱa A对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风险的患者，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防Ⅱb A2.接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议抗血小板用药建议推荐级别证据水平择期支架置入术前需要服用阿司匹林Ⅰ A 推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维持剂量75mgqd）；对于规律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量Ⅰ A替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）Ⅱb C3.接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议抗血小板用药建议推荐级别证据水平药物洗脱支架（DES）置入后接受6个月DAPT Ⅰ B 经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1~3个月DAPT，其后改为小剂量阿司匹林长期服用Ⅱa B在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月Ⅱa C 对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定义）的CCS患者，应考虑3个月的DAPTⅡa B 对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的CCS患者，可考虑1个月的DAPTⅡb C对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗Ⅱa A CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）>6个月而≤30个月Ⅱb A 对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗Ⅱa B三、ACS患者的DAPTACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称NSTE-ACS。

冠心病的诊断指南（简易版）冠心病指因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧、甚至坏死的心脏疾病。

其它致病原因，如主动脉夹层、创伤、川崎病、梅毒、结缔组织病和毒品等导致的血管损害，也可产生冠状动脉狭窄、闭塞、栓塞和痉挛等，导致心肌缺血甚至心肌梗死，但在临床上相对少见。

1临床分型1979年世界卫生组织建议将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。

近年倾向于根据病情缓急和治疗的重要性分为：①稳定性冠状动脉疾病，包括无症状性心肌缺血型、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。

病情可持续较长时间，状态较为稳定。

②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块糜烂或破裂，使冠脉内血小板激活、血栓形成和血管痉挛，导致冠脉内血流显著减少或完全中断而引发的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），是冠心病不稳定状态，导致各种心血管事件，如心律失常、心力衰竭、甚至死亡。

2临床表现（一）稳定性心绞痛的临床表现1 稳定型心绞痛稳定型心绞痛发作的诱因、性质、部位、持续时间、缓解方式及发作频度等在数月甚至更长时间内保持稳定。

2 稳定心绞痛发作特点：（1）诱因：体力活动，情绪激动，寒冷、饱餐、快速性心律失常、发热等也可诱发心绞痛。

（2）部位：不同患者心绞痛的部位和范围有较大的差异，最常见的部位是胸骨后及心前区，范围约手掌大小；也可发生在颈部、咽喉及下颌部、肩胛间区及上腹部，并可向肩部及左臂内侧放射。

（3）性质：患者多描述为压迫感、紧缩感、憋闷感，或烧灼样、胀满样疼痛或不适，但通常不像针刺样或刀割样的锐痛。

程度可轻可重，症状较重时，患者紧张甚至有濒死感。

（4）持续时间：一般持续数分钟至10余分钟，很少超过半小时。

（5）缓解方式：疼痛通常在休息数分钟后缓解，舌下含服硝酸甘油片可迅速缓解或明显缩短发作时间。

《PMI中医诊疗专家共识》解读世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会、中华中医药学会介入心脏病专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病专家委员会及中国中西医结合学会心血管病专业委员会介入心脏病学组在2016年度中国介入心脏病学大会联合发布《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》（以下简称《共识》），该《共识》的形成历时1年有余，参与制定《共识》的学术组织涵盖了目前国内所有中医药领域介入心脏病学的学术团体，因而是一部具有广泛代表性的专家共识。

共识制定的背景当前，冠状动脉介入治疗（（Percutaneous Coronary Intervention，PCI））技术已经成为冠心病的重要治疗方法之一。

2014年中国内地冠心病介入治疗超过50万例，仅次于美国居世界第二位。

但是，尚有一些与PCI手术相关的问题需要解决：无复流与慢血流、缺血再灌注损伤、围手术期心肌损伤（peri-procedure myocardial injury，PMI）、支架内再狭窄、支架内血栓等，因此PCI及PCI术后人群尚存在较大的残余治疗空间，PCI围手术期心肌损伤正在成为关注的热点。

根据2012年AHA/AHA/ESC/WHF联合发布的第三版《全球心肌梗死新定义》中的描述，PMI是指PCI术后48小时内肌钙蛋白（cTn）的异常升高。

国外文献报道发生率为15.8％-27％，且其严重程度与术后不良心血管事件（MACEs）发生率密切相关。

研究显示，术前应用他汀类药物、曲美他嗪、β-受体阻滞剂等药物可以带来不同程度的心肌保护作用。

PCI技术在大型中医医院逐步得到普及，中医药对PCI干预的相关研究也得到了快速的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。

有研究显示丹参类中药静脉注射液、丹红注射液等对择期PCI围手术期的心肌损伤具有保护作用，相关研究通过无创及有创的方法深入研究了丹红注射液围手术期心肌保护的有效性及可能的机制。