妊娠期肝内胆汁淤积症教案

线
注意胎儿宫内安危的检测，及时发现胎儿宫内缺氧并采取相应措
施，以改善妊娠结局。
教学方法
（一）讲 课 提纲和时间 分配：
1.介绍妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP
1.1 ICP 是妊娠晚期特有的肝脏疾病。以皮肤 瘙痒，血中肝酶、胆汁酸水平升高为其主要临 床表现；偶有患者可伴黄疸、脂肪痢、恶心、 呕吐、厌食、肝脾肿大。ICP 对多数母亲是一 个良性过程，妊娠终止后瘙痒及肝功能损害迅 速恢复正常。ICP 最大的危害是明显增加了早 产、羊水粪染、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息 的风险。
4.4 消化道症状：一般无，少数上腹不适， 轻度脂肪痢。
5 诊断：临床表现+实验室检查+排除法。
5.1 临床表现：瘙痒、黄疸；
5.2 实验室检查：
5.2.1 血清胆汁酸测定：最主要实验室证据， 检测并且及疗效。TBA>= 10umol/l 可诊断， TBA>=40umol/l，病情较重。
5min
通过图片、讲授介 绍 ICP 诊断与鉴 别诊断。
37-38 周引产。重度 ICP 治疗无效，合并多胎、
重度子痫前结：教授学生采用笔记流的方法，整理课 通 过 讲 授 进 行 课
堂所学内容，加深记忆，主动学习。
堂小结。
（二）重 点 重点：
和难点
1.妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现和诊断；
2.妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗原则及产科处理。
3min 概述
通过介绍疾病名
称的来源引出要
介绍的疾病，指出 ICP 的特点及严重 性，触发学生学习 的动力。
1.2 简单介绍 ICP 命名历史，体现其病理生
理改变：胎盘胆汁酸转运障碍、胎儿体内胆汁 淤积。
2.病因：尚不清楚，可能与女性激素、遗传及 环境等因素有关。
3min 讲解病因
通过制作流程图
2.1 女性激素：流行病学研究发现高雌激素
改善妊娠结局。
绍 ICP 的治疗，重
点产科处理，掌握
7.1 一般处理：左侧卧位、吸氧、高渗葡萄糖、 终 止 妊 娠 的 时 机
维生素、能量。定期复查肝功能、血胆汁酸。 和方式。
7.2 药物治疗：
7.2.1 熊去氧胆酸（UDCA）：一线用药，瘙痒 症状和生化指标均可明显改善，治疗期间 1-2 周随访肝功能。
6 鉴别诊断
6.1 非胆汁淤积引起的瘙痒性疾病：皮肤病、 妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒。
6.2 妊娠早期：妊娠剧吐
6.3 妊娠晚期：病毒性肝炎、肝胆石症、急性 脂肪肝、子痫前期、HELLP 综合征。
7 治疗
10min
治疗目标：缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低
血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周， 通过图片、讲授介
复习与思考 题
2、 试述妊娠期肝内胆汁淤积症的产科处理？ 3、名词解释：妊娠期肝内胆汁淤积症
（七）参考书 及文献
《妇产科学》 第 8 版 曹泽毅主编《中华妇产科学》 张惜阴主编《实用妇产科学》 《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》
（教案末页）
3.2 对胎婴儿的影响：主要危害胎儿。由于 胆汁酸毒性作用，使围产儿发病率及死亡率明 显升高，包括：胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎
ICP 对 母 儿 的 影 响，着重针对胎儿 的不良影响。
粪污染、不能预测的胎死宫内、新生儿颅内出
血等。
4 临床表现
5min
4.1 瘙痒：突出重点为无皮肤损伤的瘙痒是 ICP 首发症状。时间：80%发生于孕 30 周后， 甚至更早，较实验室结果异常提早 3 周。其性 质为：瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻， 夜间加剧。部位：始于手掌和脚掌，逐渐向肢 体近端延伸，甚至可发展到面部。缓解方式：
水平状态是 ICP 发病的高危因素（妊娠晚期、
讲解雌激素在 ICP 致病中的原理。
双胎妊娠、卵巢过度刺激，口服复方避孕药）。
雌激素致病原理：1.使 Na+-K+-ATP 酶活性下
降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；2.
使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流
出受阻；3.作用于肝脏表面的雌激素受体，改
通过不同图片比 较使学生体会无 皮肤损伤的瘙痒、 抓痕等，通过瘙痒 发生的时间、性 质、部位、缓解方
分娩后 24-48 小时缓解，少数>=1 周。
4.2 黄疸：10%-15%患者出现黄疸。孕妇黄 疸则羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率显 著增加。
4.3 皮肤抓痕：瘙痒所致。
式等，帮助学生加 深记忆以及帮助 学生理解瘙痒这 一重要的临床表 现。介绍黄疸与围 产儿预后的关系。
5.2.2 肝功能测定：AST、ALT 轻度升高（2-10 倍，不超过 1000U/L）；部分血清胆红素轻-中 度升高。
5.2.3 病理检查：肝组织活检：肝细胞无明显 炎症或变性表现，仅肝小叶中央胆红素轻度淤 积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜：毛 细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
5.2.4 分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。
复旦大学上海医学院妇产科学系教案
授课时间：2018 年 9 月 19 日
教案完成时间：2018 年 8 月 14 日
教研室 妇产科
（科）
姓名
顾华芬 职称 副主任医师
授课题目 妊娠期肝内胆汁淤积症
节次
30 分钟
授课对象 临床医学（五年制）
授课日期
2018 年 9 月 19 日
1.了解妊娠期肝内胆汁淤积症的病因及对母儿的影响；
发病高于夏季，考虑与孕妇血中硒浓度有关。
2.4 一些新的研究认为 ICP 的发病与抗心磷脂 抗体、孕激素等有关。
3 ICP 对母儿的影响
2min
3.1 对孕妇的影响：该病对孕妇影响小，当
伴发明显脂肪痢时，脂溶性维生素 K 吸收减少， 通 过 图 片 等 教 学
导致凝血功能异常而发生产后出血。
方法详细介绍
难点：
1、妊娠期肝内胆汁淤积症的病因；
2、妊娠期肝内胆汁淤积症的产科处理。
（三）中 文 妊 娠 期 肝 内 胆 汁 淤 积 症 intrahepatic cholestasis of
和 英 文 关 键 pregnancy，ICP
词
总胆汁酸 total bile acid，TBA
熊去氧胆酸 ursodeoxycholic acid，UDCA
（四）教 具 （图、表、模 型、幻灯、薄 膜、录像及 CAI 等）
利用图（实物及解剖图）、多媒体课件进行教学。
（五） 示教要求
利用模型、图片等方式加深学生对本章疾病的了解，通过笔记流 的方法使学生加深对 ICP 的病因、不良影响、临床表现、诊断要 点及处理的认识。
(六)
1、 试述妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断方法及鉴别诊断？
7.2.2 S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：二线/联合用药。
7.2.3 地塞米松：长期使用有风险（降低新生 儿头围、降低出生体重，增加母儿感染率）。 仅用于妊娠 34 周前，估计 7 日内分娩，预防 早产儿呼吸窘迫症。
7.3 辅助治疗
7.3.1 护肝治疗：葡萄糖、维生素 C、肌苷等；
7.3.2 改善瘙痒：炉甘石液、薄荷、抗组胺药 物；
教学目的 2.掌握其临床表现和诊断；
3.掌握治疗原则及产科处理。
教学要求 1、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的定义；
装
2、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的表现：瘙痒、黄疸；
3、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断指标：临床表现，实验室检
订
查（血清胆汁酸测定、肝功能、病理检查）；
4、掌握治疗原则：缓解瘙痒症状、恢复肝功能、降低胆酸水平、
7.3.3 维生素 K 应用：伴发明显脂肪痢或凝血 酶原时间延长时使用。
7.3.4 中药：茵陈、川穹等
7.4 产科处理（重点）：加强监护，把握终止 妊娠时机。
7.4.1 产前监护：妊娠 34 周起，每周 NST，必 要时胎儿生物物理评分。NST 对于预测 ICP 患 者胎死宫内的价值有局限性。
7.4.2 适时终止妊娠：ICP 不是剖宫产指征。
变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
2.2 遗传因素：智利、瑞典等地，中国长江 通过图片、讲授介
流域等地发病率高，其种族差异、地区分布性、 绍遗传因素、环境
家族聚集性、再次妊娠高复发率均支持遗传因 因素在 ICP 发病
素在 ICP 发病中的作用。
中的影响。并引出
2.3 环境因素：流行病学研究发现，冬季 ICP 一些的研究方向。