偏瘫康复评定表(医用版)

宜宾市第一人民医院公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY偏瘫康复评定档案床号：入院日期：年月日住院号：基本信息了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。

姓名出生日期年龄性别男女详细地址语言偏好: 普通话方言_________________病史叙述者：可靠程度籍贯民族职业文化程度联系电话婚姻未婚已婚丧偶离婚其他______________ 紧急联系人关系地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？是否次要紧急联系人：关系地址电话号码病情摘要( 包括既往史等) ：临床诊断( 简写) ：功能诊断( 简写) ：居住环境：Brunnstrom 偏瘫运动功能评定初期评定中期评定出院评定评定内容疗效评估( ) 上肢( ) 手( ) 下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定初期中期出院综合判定检查内容检查结果（stage ）月日月日月日联合反应不充分，2，3，4 也不充分Ⅰ0 0 01联合反应充分Ⅱ－1 1 1 12 随意收缩充分Ⅱ－2 2 2 2一项不能，另项不充分Ⅲ－1 3 3 33共一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2 4 4 4 同4运一项充分，另项不充分Ⅲ－3 5 5 5 动两项都充分Ⅲ－4 6 6 65一项充分Ⅳ－1 7 7 76部分分离运动两项都充分Ⅳ－2 8 8 87一项充分Ⅴ－1 9 9 9 89 两项充分Ⅴ－2 10 10 10分离运动10三项充分Ⅴ－3 11 11 11 11 速度检查8，9，10 都充分，且速度检查也充分Ⅵ12 12 12注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记word文档可以编辑。

偏瘫病人康复评定表一、身体结构与功能（一）填写部分视觉：正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常 Broca失语 Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二）表格部分1．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。

评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0无肌张力的增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力I I肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。

刺激的动作要轻，刺激不应过频。

检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。

检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。

先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。

对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

③温度觉：包括冷觉与温觉。

冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。

偏瘫病人康复评定表一、身体结构与功能(一)填写部分视觉:正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常Broca失语Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力: 完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动: 无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二)表格部分1．痉挛评定（改良Ashworth法）改良Ashworth评定法:是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行,不需任何仪器.评定时,检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0～4共5个级别.改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0 无肌张力的增加I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM〈50％范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定(1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。

刺激的动作要轻，刺激不应过频。

检查四肢时刺激的方向应与长轴平行,检查胸腹部的方向应与肋骨平行。

检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品(叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤,询问患者有无疼痛感觉.先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较,确定刺激的强弱。

对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查,而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

③温度觉：包括冷觉与温觉。

冷觉用装有5-10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。

偏瘫康复评定档案床 号： 入院日期： 年 月 日 住院号：基本信息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。

姓 名出生日期年 龄详细地址性 别 男 女语言偏好:普通话 方言病史叙述者：可靠程度籍 贯 民族 职业 文化程度 联系电话 婚姻未婚已婚丧偶离婚 其他紧急联系人关 系 地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？是否次要紧急联系人： 关 系 地址电话号码病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：宜宾市第一人民医院 公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY功能诊断(简写)：居住环境：Brunnstrom偏瘫运动功能评定评定内容初期评定中期评定出院评定疗效评估( )上肢( ) 手( )下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定检查内容检查结果综合判定（stage）初期中期出院月日月日月日1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ000联合反应充分Ⅱ－1111 2随意收缩充分Ⅱ－22223 4共同运动一项不能，另项不充分Ⅲ－1333一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2444一项充分，另项不充分Ⅲ－3555两项都充分Ⅲ－466656 7部分分离运动一项充分Ⅳ－1777两项都充分Ⅳ－28888 91 0分离运动一项充分Ⅴ－1999两项充分Ⅴ－2101010三项充分Ⅴ－311111111速度检查8，9，10都充分，且速度检查也充分Ⅵ121212注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记。

手功能检查表手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定结果月 日月 日月 日月 日月 日月 日1 手指的集团运动123腕关节分离运动24手指的分离运动536748速度检查9联合反应健手用力握力计、观察患手反应5综合判定结果级级级手实用性判定单侧忽略评定量表请划出下面线段的中点：痉挛评定表躯干、上肢评定MMSE评定量表项目内容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /1 今年的年份？2 现在是什么季节？3 今天是几号？4 今天是星期几？5 现在是几月份？6 现在我们在哪个省，市?7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）？9 你现在在哪一层楼上？10 这里是什么地方？11 复述：皮球12 复述：国旗13 复述：树木14 100－7=？（继续减下去，不要提示）15 93－7=？16 86－7=？17 79－7=？18 72－7=？19 辨认：铅笔20 复述：四十四只石狮子21 按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看22 回忆：皮球23 回忆：国旗24 回忆：树木25 用右手拿纸26 将纸对折27 放在大腿上28 说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文：29 辨认：手表30按样做图总分评分标准：满分30分，正确为1分。

错误为0分。

文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。

注：文化程度：FIM记录表*此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√FIM功能独立分级：126分：完全独立；108—125分：基本上独立；90—107分：极轻度依赖或有条件的独立；72—89分：轻度依赖；54—71分：中度依赖；36—53分：重度依赖；19—35分：极重度依赖；18分：完全依赖为首两级可列为独立：最后3级可列为完全依赖：中央3级可列为有条件的依赖。

Fugl-Meyer评定表金子翼简易上肢机能检查表检手限制时间所要时间得分差的指标10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 时间内个数检查1 （大球）右30 5.9 7.7 9.5 11.3 13.1 14.9 18.7 18.5 20.3 30.0 1.2 左30 6.5 8.6 10.7 12.8 14.5 17.0 19.1 21.2 23.3 30.0 1.4检查2 （中球）右30 5.3 7.1 8.9 10.1 12.5 14.3 16.1 17.9 19.7 30.1 1.2 左30 5.6 7.4 9.2 11.0 12.8 14.6 16.4 18.2 20.2 30.0 1.2检查3 （大立方）右40 8.7 11.4 14.1 16.8 19.5 22.2 24.9 27.6 30.0 40.0 1.8 左40 9.5 12.5 15.5 18.5 21.5 24.5 27.5 30.5 33.5 40.0 2.0检查4 （中立方）右30 8.3 10.7 13.1 15.5 17.9 20.3 22.7 25.1 27.5 30.0 1.6 左30 8.7 11.1 13.5 15.9 18.3 20.7 23.1 25.5 27.9 30.0 1.6检查5 （大圆片）右30 6.3 8.4 10.0 12.6 14.7 16.9 18.9 21.0 23.1 30.0 1.4 左30 7.0 9.4 11.8 14.2 16.6 19.0 21.4 23.8 26.2 30.0 1.6检查6 （小立方）右30 7.2 9.3 11.4 13.5 15.6 17.7 19.5 21.9 24.0 30.0 1.4 左30 7.7 9.8 11.9 14.0 16.1 18.2 20.3 22.4 24.5 30.0 1.4检查7（布）右30 6.1 8.2 10.3 12.4 14.5 16.6 18.7 20.8 22.9 30.0 1.4 左30 6.8 9.2 11.6 14.0 16.4 18.8 21.2 23.6 26.0 30.0 1.6检查8 (金属圆片) 右60 10.2 13.5 16.8 20.1 23.4 26.7 30.0 33.3 36.6 60.0 2.2 左60 11.7 15.9 20.1 24.3 28.5 32.7 36.9 40.1 45.3 60.0 2.8检查9 （小球）右60 12.4 17.5 22.6 27.7 32.8 37.9 43.0 48.1 53.2 60.0 3.4 左60 13.1 18.5 23.9 29.3 34.7 40.1 45.5 50.9 56.3 60.0 3.6检查10（钉子）右70 15.4 21.1 26.8 32.5 38.2 43.9 49.6 55.3 61.0 70.0 3.8 左70 16.5 22.2 27.9 33.6 39.3 45.0 50.7 56.4 62.1 70.0 3.8检查方法总分月日左分月日左分月日左分右分右分右分观察事项各年龄组得分界限年龄组界限得分18~39 9940~54 9655~64 9465~74 8375~84 75。

偏瘫病人康复评定表一、身体结构及功能（一）填写部分视觉：正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常 Broca失语 Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二）表格部分1．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。

评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0无肌张力的增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。

刺激的动作要轻，刺激不应过频。

检查四肢时刺激的方向应及长轴平行，检查胸腹部的方向应及肋骨平行。

检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。

先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。

对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

③温度觉：包括冷觉及温觉。

冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。

巴氏指数（Bdarthel Index）评定表度功能缺陷75——95分=轻度功能缺陷100分=ADL自理医生签字:Brunnstrom运动评价表姓名：性别：年龄：诊断：住院号：医生签字:移动指数姓名：性别：年龄：诊断：住院号：医生签字:精神状态检查表（MMSE）姓名：性别：年龄：诊断：住院号：日期：日期：1.现在的年份 1 0 1 02.现在什么季节 1 0 1 03.今天几号 1 0 1 04.今天星期几 1 0 1 05.现在几月份 1 0 1 06.你现在在哪一省（市） 1 0 1 07.你先在在哪一县（区） 1 0 1 08.你现在在哪一乡镇（街道） 1 0 1 09.你现在在哪一楼层上 1 0 1 010.这里是什么地方 1 0 1 011.复述：皮球 1 0 1 012.复述：国旗 1 0 1 013.复述：树木 1 0 1 014. 100—7 1 0 1 015.辨认：铅笔 1 0 1 016.辨认：钥匙 1 0 1 017.用右手拿纸 1 0 1 018.放在大腿上 1 0 1 019. 93—7 1 0 1 020. 86—7 1 0 1 021. 79—7 1 0 1 022. 72—7 1 0 1 023.辨认：手表 1 0 1 024.回忆：皮球 1 0 1 025.回忆：国旗 1 0 1 026.回忆：树木 1 0 1 0得分：得分：共26分。

回答正确得1分；回答错误的0分。

医生签字：简式Fugl-Meyer运动功能评分法姓名：性别：年龄：诊断：住院号：上肢 --坐位下肢FMA运动积分的临床意义上肢运动功能评定总分：66分下肢运动功能评定总分：34分医生签字：。