1115上海市胶州路火灾

最后一张，夜色降临， 最高层的房间已经被 烧透，所有可烧的东 西几乎都烧完了，火 势真的得到了控制。 消防员和救护人员都 很努力，但高楼灭火 装备部署的实在太慢 了。愿死者安息! 生者掌握更多求生技 能，在这个世界里保 存。
上海的这一场大火，烧死了58人，70多人受伤 住院。为什么现代救火防灾手段那么先进，而 且在中国最现代化的上海，还会出现这种糟糕 的事情呢？
一个故事
说一件发现在康熙年间的火灾，或许能有一点启发。
据《圣祖实录》（卷114），康熙二十三 年（公元1685年）三月初十，北京正阳 门外的居民区发生了一场大火。此火灾 并不大，但却惊动了康熙皇帝
康熙立即派人前去查看。令康熙恼火的是， 火灾现场却见不到一名官员在指挥救火， “该城及司坊巡捕营等官，并无一人在者， 亦无一救火之人。”康熙急了，派自己的内 臣、侍卫前去扑救。但因火势太大，一下子 根本灭不了。康熙干脆登上正阳门城楼，自 己来指挥现场扑救。
上谕原文是：“该城及司坊巡捕等官，是其该管 之处，职分所在，平日不加谨提防，遇灾又不急 救，殊为怠忽。左都御史科尔坤、兵部侍郎郭丕、 阿兰泰奏称‘臣等留视，俟火势熄灭方回。’及 朕还宫，使人看时，伊等亦已散去。城外系汉宫 所居之地，遇此等事，亦应协力料理，乃置若罔 闻，袖手不顾，则他事亦因循坐视可知。伊等皆 国家大臣官员，凡事当视若一体，乃于身外一不 关心，可乎?尔等可将此旨传谕吏、兵二部及都 察院知之。”
清代最先进的灭火工 具——机桶
听说皇帝在救火，相关官员闻风而动，全都 赶来了，大火最后终被扑灭，未酿成大灾。
到此，故事并没有结束，康熙回宫后，多留 了一个心眼，又派人去火灾现场看了，发现 虽然还有许多善后工作要做，但现场却没有 一个官员，在康熙回宫了，那些官员也都溜 回了家。

•三、事故调查处理装修作业施工 中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火 灾。 • 装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不 落实。
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•三、事故调查处理
改 造 工 程 被 层 层 转 包 示 意 图
无资质的焊工
分包方 上海佳艺建筑 装饰工程公司
安全经验分享 四、汲取事故教训
•
3、高层逃生知识培训，让居民了解逃生方法 （4）不可盲目跳楼 可用房间内的床单、窗帘等织物连成绳索滑向楼下。 （5）学会使用求救信号 除了拨打手机之外，也可从阳台或临街的窗户向外发出 呼救信号，帮助营救人员找到确切目标。 （6）火灾来临时应保持镇静，明辨方向 不入险地，不贪财物身处险境，应尽快撤离。
安全经验分享 四、汲取事故教训
• 1、加强应急演练，切实提高应急
处置能力 火灾发生的11月15日前一 周，上海市刚刚举行了一场多兵 种全方位的高层建筑应急灭火演 习。然而，就在7天之后，当静安 区公寓大火已致58人遇难——这 一天，也是上海世界博览会闭幕 后的第15天。
安全经验分享 四、汲取事故教训
•
2、做好高层建筑消防设施配备 巨资采购的高层灭火装备、“演练纯熟”的大火救援方案， 却并未能逆转“11·15”特大火灾事故的命运，一场大火所暴 露出的城市应急指挥能力、消防基础设施配备均无法回避。这 恐怕也不只是上海一个特大型城市，将要面对的问题。 燃烧了1小时15分钟只有一支高压水枪开始把水柱射向燃烧的 公寓楼，又过去了1个小时，才有三支水枪射向高层，但这时已 经无法阻止火势的蔓延。
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结 束
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•三、事故调查处理
11月17日，国务院事故调查组全体会议在上海召开。组组 长由国家安监总局局长骆琳担任，国家安监总局副局长梁嘉 琨，监察部副部长郝明金，公安部副部长刘金国，住房和城 乡建设部副部长郭允冲，全国总工会副主席、书记处书记张 鸣起，上海市副市长沈骏担任事故调查组副组长。

事故档案：2010年上海”11.15“胶州路教师公寓火灾2010<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family: Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-famil y:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">年11<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-famil y:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">月15<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-famil y:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">日14<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">时15<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-famil y:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">分许,<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-famil y:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-f ont:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">位于上海静安区胶州路707<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt">弄1<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >号胶州高层教师公寓，经查，当日14<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >时14<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >号公寓大楼10<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，此次火灾造成58<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >人死亡、71<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >人受伤，直接经济损失1.58<span style="font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-lat in;mso-fareast-font-family:宋体;mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-font-kerning:0pt" >亿元。

• 责任人员处理 • 28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名， 其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。 分别是： • 给予静安区建设总公司生产科科长范正荣行政撤职处分； • 给予静安区建设总公司安全设备科科长汤士刚行政降级、党内严重警告处分； • 给予静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员赵雨时行政撤职、撤销党 内职务处分； • 给予静安置业设计有限公司总经理、静安建筑装饰实业股份有限公司党委委 员、本部第二党支部书记龚晓栋行政撤职、撤销党内职务处分； • 给予静安置业设计有限公司董事长、静安建筑装饰实业股份有限公司党委书 记张慎娣行政降级、党内严重警告处分； • 给予静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记、静安 区建设工程服务中心主任陈邱良行政撤职、撤销党内职务处分； • 给予静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记张伯余 行政记大过处分； • 给予静安区江宁路派出所消防民警封良培行政降级、党内严重警告处分； • 给予静安区江宁路派出所副所长兼执法办案队队长孔寅翼行政记大过处分； • 给予静安区消防支队防火监督处参谋倪彦雯行政记大过处分； • 给予静安区消防支队防火监督处处长、党委委员白玉奇行政记过处分； • 给予静安区建设工程安全质量监督站安监室主任唐亮行政撤职、党内严重警 告处分；
工程分包示意图
监理 静安建设工程监理有限公 司 脚手架搭设 上海迪姆物业管理有限公 司
项目 上海市静安区政市静安区建设总公司
工程施工方 上海佳艺建筑装饰工程公 司
节能保温
正捷节能工程有限公司
铝窗作业 中航铝门窗有限公司 设计 上海静安置业设计有限公 司
原因查明
• 责任人员处理 • 根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理， 其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、 政纪处分。 • 司法机关已采取措施的26名责任人员是：静安区建交委主任、党工委副书记 高伟忠；静安区建交委副主任姚亚明；静安区建交委综合管理科科长周建民； 静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任张权；静安区建设总公司法 定代表人、总经理董放；静安区建设总公司副总经理瞿幼棣；静安区建设总 公司副总经理、安全总监周峥；静安区建设总公司项目经理范玮民；静安区 建设总公司项目安全员曹磊；上海佳艺公司法定代表人、总经理黄佩信；上 海佳艺公司副总经理马义镑；上海佳艺公司项目经理沈大同；上海佳艺公司 项目安全员陶忱；静安建设工程监理有限公司总监理工程师张永新；静安建 设工程监理有限公司安全监理员卫平儒；迪姆公司法定代表人劳卫星；无固 定职业人员支上邦；无固定职业人员沈建丰；无固定职业人员沈建新；教师 公寓节能改造项目工地电焊班组负责人马东启；教师公寓节能改造项目工地 现场电焊工人吴国略；教师公寓节能改造项目工地现场工人王永亮；承揽铝 门窗施工业务的杨为民；承揽外墙保温材料供应和施工的张利；上海烽权建 筑装饰工程有限公司法定代表人姜建东；上海市金山区添益建材经营部经理 冯伟。上述人员均被检察机关批准逮捕。

上海公布“11·15”特大火灾处理决定54名事故责任人受处理国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查报告》。

日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。

事故回放静安区７２８号公寓大楼发生特大火灾，造成５８人死亡２０１０年１１月１５日，上海市静安区胶州路７２８号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成５８人死亡，７１人受伤，直接经济损失１．５８亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。

受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。

通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾１１月１７日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。

最高人民检察院应邀派员参加。

事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

事故的直接原因：在胶州路７２８号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在１０层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方９层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
有期徒刑13年6个 月
上海金山区添益建材经营部负责人
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理 上海佳艺建筑装饰工程公司原副经 理 上海佳艺建筑装饰工程公司原项目 经理
受贿罪
重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
有期徒刑11年
有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。

2010年‎11月15‎日14时，‎上海余姚路‎胶州路一栋‎高层公寓起‎火。

据附近‎居民介绍，‎公寓内住着‎不少退休教‎师，起火点‎位于10-‎12层之间‎，整栋楼都‎被大火包围‎着，楼内还‎有不少居民‎没有撤离。

‎截至11月‎19日10‎时20分，‎大火已导致‎58人遇难‎，另有70‎余人正在接‎受治疗。

事‎故原因已初‎步查明，是‎由无证电焊‎工违章操作‎引起的，四‎名犯罪嫌疑‎人已经被公‎安机关依法‎刑事拘留，‎还因装修工‎程违法违规‎、层层多次‎分包；施工‎作业现场管‎理混乱，存‎在明显抢工‎行为；事故‎现场违规使‎用大量尼龙‎网、聚氨酯‎泡沫等易燃‎材料；以及‎有关部门安‎全监管不力‎等问题。

‎目录‎基本资料基‎本信息救‎援情况事‎故地点动‎态进展救‎援过程善‎后工作保险‎理赔心理‎治疗慈善‎捐助领导‎慰问责任‎认定原因‎查明公安‎部部署严防‎其它相关‎火势很大‎解救困难‎高层火灾处‎理火灾逃‎生方法沉‎着冷静防‎烟堵火脱‎离险境求‎救信号切‎勿敛财相‎关人员名单‎基本资料‎基本信息‎救援情况‎事故地‎点动态进‎展救援过‎程善后工‎作保险理‎赔心理‎治疗慈‎善捐助‎领导慰问‎责任认定‎原因查明‎公安部部署‎严防其它‎相关火势‎很大解‎救困难‎高层火灾处‎理火灾‎逃生方法‎沉着冷静‎防烟堵‎火脱离‎险境求‎救信号‎切勿敛财‎相关人员名‎单展开编‎辑本段基本‎资料基本‎信息‎地点：上海‎市静安区胶‎州路707‎弄1号‎时间：2‎010年1‎1月15日‎下午14点‎30分左右‎起火‎大楼：据附‎近居民介绍‎，胶州路7‎18号胶州‎教师公寓内‎住着不少的‎退休教师‎最‎新伤亡：5‎8人死亡，‎其中男性2‎2人，女性‎36人。

7‎0余人受伤‎送医，56‎余人失踪（‎2010年‎11月19‎日07:3‎5）‎现场细节‎：据附近居‎民介绍，胶‎州路718‎号胶州教师‎公寓内住着‎不少的退休‎教师，起火‎点位于10‎-12层之‎间，目前整‎栋楼都被大‎火包围着，‎楼内还有不‎少居民没有‎撤离，警方‎已经在现场‎周围的几条‎街拉起了几‎道警戒线。

上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。

该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。

（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。

施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。

该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。

发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。

（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。

事故的直接原因：2010年11月15日，上海市静安区在胶州路728号公寓28层居民楼节能综合改造项目施工过程中，无特种作业人员资格证2名电焊工违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料。

引发大火后逃离现场；
该特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。

26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。

每位遇难人员将获得约96万元赔偿和救助金。

其中按《中华人民共和国侵权责任法》一次性死亡赔偿约65万元、政府综合帮扶和社会爱心捐助等31万元。

事发时，有人违规实 施电焊施工，导致溅 落的火星点燃脚手架 上的竹排和可燃材料 在短时间内形成密集 火灾从而引发大火， 起火点位于北侧10 层楼左右的脚手架。
..PLEASE? HELP ME!
上海市消防部门
先后调动各区
近200名攻坚队员
15时50分，
2010年11月15日
14点15分接报 14点16分接警出动
What do your think ?
45个中队
122辆消防车 1300多名官兵灭火 出动云梯、
进行强攻，
挨家挨户搜索， 救出107人
三架警用直升机已 经飞抵着火大楼的 顶部，正在实施索 降救援被困在楼顶 的居民。
举高梯等17台。
消防员
被困群众
救人第一
高层建筑内部固定灭 火设施利用率较低 高层建筑火场的供水环境是 很复杂的，消防水带的质料 好坏、口径大小和耐压强度 直接影响高层火场的供水工 作，对能否及时有效的扑灭 火灾起到关键性的作用。 垂直供水距离长
大楼概况：公寓高28层，建筑面积17,965平方米， 其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。
住户：多为教师，包括数十名退休教师
居住户数：总户数500户
着火 2010年11月15日 时间： 14点30分左右
2010年11月15日13 点53分左右。
报警 时间： 官方 14时15分，市应 接警： 急联动中心接警。
11·15上海静安区高层ห้องสมุดไป่ตู้宅大火
2010年11月15日14时， 上海余姚路胶州路一栋 高层公寓起火。
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救援过程
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案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。

经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。

大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。

未配备防火喷淋装置。

2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。

截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。

国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

”骆琳说。

事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。

一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。

两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。

两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。

2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。

20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析一、基本情况1、起火建筑：位于静安区胶州路，编号728，为钢筋混凝土结构，28层，高85米，建筑面积18472平方米，1997年12月竣工，1998年3月入住。

1层为商业办公，2-28层为住宅，其中有5家单位、156户居民，实际居住440多人，火灾时人数未知。

2、消防处警情况：14时15分，上海市应急联动中心接到火灾报警，16分，上海市消防局接警出动，调集了45个中队的各种消防车辆122辆，其中包括云梯车、举高车17辆，消防官兵1300多人。

根据火场情况，消防部门采取灭火与救人同时进行、内攻与外攻同时实施等措施，200余名队员强行进入挨家挨户搜救，救出居民100余人。

利用云梯车、举高车、比邻建筑楼顶等架设移动水泡，在扑救起火大楼的同时，还扑灭了东侧比邻建筑的火情，火势于15时22分得到控制，18时30分被扑灭。

3、死伤及损失情况：至16日9时30分，统计死亡53人，伤70余人，17人伤势严重，经济损失未知。

（最终死亡58人）4、原因及查处：原因是有人在10楼现场违规实施电焊施工，点燃了尼龙网、竹片板等可燃物。

截至16日18时，公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留，这些人涉嫌重大事故责任罪。

公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电机设备等物证，嫌疑人也作了口供，目前证人、证言、物证全部到位，形成了完整的证据链。

火灾发生时，该建筑正在实施节能综合改造项目（3000万元），总包方为静安区建设总公司，分包方为上海佳艺装饰公司。

二、本次火灾应急处置情况1、消防。

市应急联动中心接报后，迅速调集25个消防中队的61辆消防车前往扑救。

(1)内攻救人。

20多个消防中队的上百名消防队员分批进入失火大楼，对每个楼层、每间房间进行查找，失火大楼的两部电梯已经停运，消防人员徒步从两个消防楼梯向上走，搜寻每个房间，进行破拆，按分工对楼层负责。

2、领导。

市委书记俞正声、市委副书记、市长韩正、副市长沈骏，市长助理、市公安局长张学兵等领导迅速赶赴现场指挥灭火救援行动。

烧等级是属于B2级的。如果材料和工程是合格的，
没有违规操作，聚氨酯本身应该是不存在很大安全隐
患的。
事实上目前任何化工类保温材料几乎是难以做到完全
隔离大火。因此在施工过程中一定要更加注重管理。
5.启示
关于现场安全管理 该工程层层转包、管理脱节，导致施工现场安全责 任不明确、制度不健全、措施不落实。
施工单位违反施工程序，在喷涂聚氨酯泡沫保温材
上海“11.15” 胶州路教师公寓火灾 事故分析
小组成员
目录
1.事故简介 2.事故背景 3.事故原因 4.判决结果 5.启示 6.此类风险应对策略
1.事故简介
时间：2010年11月15日14时15分许
地点：上海市静安区胶州路728号公寓大楼
事件：当日14时14分，电焊工在加固胶州路728号公寓大楼10
料后实施动火，且动火未经审批，动火人员无证操
作，动火现场无人监护，施工现场大量聚氨酯碎屑、
碎块等可燃易燃物未清除，直接导致了火灾的发生。
5.启示
在建筑外保温材料易燃、四周尼龙防护网包围、高 层建筑“烟囱”效应等多重因素叠加下，起火后迅 速烧到顶层，随后又沿着外墙保温材料、脚手架及
防护网迅速由外向内蔓延到整幢建筑。
层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾 后果：造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元
2.事故背景
事故发生在上海世博会刚刚结束后的半个月，当时此栋楼所在小区
于 2010 年9 月 15 日开始进行节能综合改造工程施工，施工内容
包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯泡沫保温材料、更换外窗
程序法：现场管理人员制定详细施工方案、生产工序、安全准则等，
以无形的标准化、制度化、规范化方式避免风险。

直接原因
在胶州路728号公寓大楼节能综合改 造项目施工过程中，施工人员违规在10层 电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落 的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎 屑引发火灾。
间接原因
一是建设单位、投标企业、招标代 理机构相互串通、虚假招标和转包、违 法分包。二是工程项目施工组织管理混 乱。三是设计企业、监理机构工作失职。 四是上海市、静安区两级建设主管部门 对工程项目监督管理缺失。五是静安区 公安消防机构对工程项目监督检查不到 位。六是静安区政府对工程项目组织实 施工作领导不力。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉 尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温 颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘集尘桶锈蚀 破损，桶内漏特铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到 粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。 因没有泄露装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间 经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操 作人员直接收到爆炸冲击，造成群死群伤。
火灾事故案例分析
上海11.15特别重大火灾事故
上海市静安区胶州路728 号公寓大楼所在的胶州路教师公 寓小区于2010年9月24日开始实 施节能综合改造项目施工，建设 单位为上海市静安区建设和交通 委员会，总承包单位为上海市静 安区建设总公司，设计单位为上 海静安置业设计有限公司，监理 单位为上海市静安建设工程监理 有限公司。施工内容主要包括外 立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨 酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 2010年11月15日14时14分， 电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路728号公寓大楼10层脚 手架的悬挑支架过程中，违规进 行电焊作业引发火灾，造成58 人死亡、71人受伤，建筑物过火 面积12000平方米，直接经济损

上海静安区高层住宅 11.15特大火灾案例
概 2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路
况
姚路附近的一座约30层的公寓楼发生
人员伤亡：特别重大火灾事故遇难人数上 升到58人 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
静安监理在其网站上公布监理动态称：“10月15日 技术顾问室巡查了教师公寓外墙外保温工程，该工程为 3幢28层高层住宅，计划3个月完成。目前脚手架已搭至 7层左右。在对现场资料检查过程中发现：存在脚手架 专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审 等现象，工地存在部分安全隐患，针对以上问题，技术 顾问室巡查组要求监理人员督促施工单位落实整改。”
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1府网11月22日消息
上海佳艺在2006年被列入“取得安全生产许可 证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”， 被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。 而在2008年，上海城乡建交委公布未按规定开展 2008年度安全质量标准化考核的企业名单中，上 海佳艺又赫然在列。
佳艺在静安区则是一家“优秀公司”。在静安 区政府网站公开信息上，上海佳艺2006年度、 2007年度两度荣获“静安区实事重点工程立功竞 赛优秀公司”的称号。

原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；

编号:2010年。

月15日14时14分,电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤, 建筑物过火面积12000平方米。

二、事故原因直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平分上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。

二是工程项目施工组织管理混乱。

三是设计企业、监理机构工作失职。

四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。

五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

三、对事故有关责任人员及单位依法依纪进行了严肃处理根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具体处理情况见附件）。

同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。

由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。

四、深刻吸取事故教训，有效防范重特大火灾事故的发生这起特别重大火灾事故给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大的社会负面影响，教训十分深刻。

为了防止类似事故再次发生，现提出以下要求：（一）进一步加大工程建设领域突出问题专项治理力度。

建设领域相关管理及监督部门要全面排查工程建设领域突出问题，所有改建、扩建的建设工程、城市基础设施的大修、中修、维护工程以及既有建筑的修缮工程，必须严格按照国家基本建设程序规定，根据项目的规模和性质，完善建设管理流程。

工程建设应严格履行项目立项、设计、施工许可、施工组织、竣工验收等程序，严禁越权审批和未批先内容概要建的行为。