上海静安区特大火灾事故案例分析24页PPT

事故 暴露的 五大问题
装修工程违法违规招标，安全责任不落实
施工现场管理混乱，安全措施为落实， 存在明显抢工现象
违规使用易燃材料，导致火势蔓延
安全监管不力，致使多次分包，无证上岗， 安全管理不到位
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针对此事故的应急管理TEM体系
全过程 全系统 全方位
应急管理 TEM体系
全社会 全手段 全面应急相应
事故猛如虎，警钟需长鸣
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上海静安区高层建筑 火灾案例分析
突发事件应急处置与防范 3组
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Contents
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事故基本情况
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事故原因
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应急处置（救援过程)
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善后处置
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问责处置
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案例分析与教训总结
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1、事故基本情况
2010年11月15日 14时，上海余姚路 胶州路一栋高层公 寓起火。公寓内住 着不少退休教师， 起火点位于10-12 层之间，整栋楼都 被大火包围着，楼 内还有不少居民没 有撤离。至11月19 日10时20分，大火 已导致58人遇难， 另有70余人正在接 受治疗。
查组。
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四、善后处置
金钱 赔偿
每位遇难人员将获得约96万元赔偿和救助 金。其中按《中华人民共和国侵权责任法》 一次性死亡赔偿约65万元、政府综合帮扶 和社会爱心捐助等31万元。
心理 治疗
各各医医疗疗机机构构纷纷纷纷开开辟辟绿绿色色通通道道启启动动应应急急方方案案，， 组组织织医医务务人人员员迅迅速速投投入入抢抢救救。。部部分分伤伤者者出出现现了了 创创伤伤后后应应激激反反应应，，心心理理专专家家为为他他们们进进行行疏疏导导和和 药药物物治治疗疗。。
管理制度并落实 规范自身分包行为，加强监督管理， 加大上岗要求及安全意识。

上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
有期徒刑13年6个 月
上海金山区添益建材经营部负责人
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理 上海佳艺建筑装饰工程公司原副经 理 上海佳艺建筑装饰工程公司原项目 经理
受贿罪
重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
有期徒刑11年
有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。

罪名
刑罚
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑2年
重大责任事故罪
有期徒刑2年，缓刑 3年
张永新
上海市静安建设工程监理有限公司总监
（总监）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行总监职责
重大责任事故罪
有期徒刑5年
卫平儒
上海市静安建设工程监理有限公司监理
（安全监理员）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行监理职责
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第四章：典型事故案例分析
在规模庞大 的货物堆放场， 由于货品流动性 大，一般化工品 与危险化工品往 往会有码放在一 起的可能性，加 上边上还有汽车 等同样易爆的机 电产品，如果在 管理上不勤加注 意，易燃易爆的 隐患非常严重。
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第四章：典型事故案例分析
而根据现场 消防指挥部消息， 已经能确定堆放 场存放着硝酸钾、 硝酸钠等硝酸盐 物质，这都是常 温环境下的良好 氧化剂，加上现 场还有遇水后会 产生反应释放氢 气并释放大量热 的钠，所以爆炸 后产生效果犹如 火箭燃料爆炸一
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
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第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
周峥
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
一、事故简介
2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业， 工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后 没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4 月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、 阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风 力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区 集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨 道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌 部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、33人受 伤，直接经济损失1861万元。

和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。

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事故及救援经过
15点27分 此时已经扩大警戒范围， 15点27分，此时已经扩大警戒范围，消防队员还在 此时从楼里救出十多人，被陆续拉上救护车， 此时从楼里救出十多人，被陆续拉上救护车，火势往 高层蔓延，此时已经过去将近一个小时， 高层蔓延，此时已经过去将近一个小时，只有左下的 水柱可以够到7楼左右， 水柱可以够到7楼左右，对于中高层的火势毫无办法 但此时的高楼灭火装备尚未到位。 。但此时的高楼灭火装备尚未到位。 15时50分 新民网记者在现场看见， 15时50分，新民网记者在现场看见，三架警用直升 机已经飞抵着火大楼的顶部， 机已经飞抵着火大楼的顶部，正在实施索降救援被困 在楼顶的居民。 在楼顶的居民。
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事故及救援经过
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事故及救援经过
15点31分 15点31分，一个小 时十五分钟过去后， 时十五分钟过去后， 才有了这一根水柱， 才有了这一根水柱， 一直到16 20分 16点 一直到16点20分，这 个方向都只有这一根 独苗。 独苗。
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事故及救援经过
到了16点29分 到了16点29分，终 16 于有了三支水枪射向 高层。 高层。同时旁边一栋 楼的顶楼也有有两支 水柱射向着火大楼楼 顶。但已经无法阻止 火势的蔓延。 火势的蔓延。
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事故及救援经过
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事故及救援经过
14点38分 火势蔓延西面脚手架， 14点38分，火势蔓延西面脚手架，正是这片大火引 起很多爆裂声， 起很多爆裂声，彻底点燃了这栋楼 。 14点45分，继续往南面的建筑材料转移，黑烟包围 14点45分 继续往南面的建筑材料转移， 了明火。 了明火。 15点15分 整栋楼都已经燃烧了， 15点15分，整栋楼都已经燃烧了，但此时高层未有 脚手架的地方尚未燃烧。 脚手架的地方尚未燃烧。

直接原因
在胶州路728号公寓大楼节能综合改 造项目施工过程中，施工人员违规在10层 电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落 的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎 屑引发火灾。
间接原因
一是建设单位、投标企业、招标代 理机构相互串通、虚假招标和转包、违 法分包。二是工程项目施工组织管理混 乱。三是设计企业、监理机构工作失职。 四是上海市、静安区两级建设主管部门 对工程项目监督管理缺失。五是静安区 公安消防机构对工程项目监督检查不到 位。六是静安区政府对工程项目组织实 施工作领导不力。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉 尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温 颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘集尘桶锈蚀 破损，桶内漏特铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到 粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。 因没有泄露装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间 经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操 作人员直接收到爆炸冲击，造成群死群伤。
火灾事故案例分析
上海11.15特别重大火灾事故
上海市静安区胶州路728 号公寓大楼所在的胶州路教师公 寓小区于2010年9月24日开始实 施节能综合改造项目施工，建设 单位为上海市静安区建设和交通 委员会，总承包单位为上海市静 安区建设总公司，设计单位为上 海静安置业设计有限公司，监理 单位为上海市静安建设工程监理 有限公司。施工内容主要包括外 立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨 酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 2010年11月15日14时14分， 电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路728号公寓大楼10层脚 手架的悬挑支架过程中，违规进 行电焊作业引发火灾，造成58 人死亡、71人受伤，建筑物过火 面积12000平方米，直接经济损

原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；

起火建筑的四周搭满了脚手架。包围着 大量的可燃尼龙网，踏脚板则为可燃的
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竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包，施工作业现场管理混乱，存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延，在极短的时间形成 大面积密集火情。同时，现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日，上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间，整栋楼 很快被火包围，楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤，事故造成约5亿人民币的直接 损失。
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事故回放
对生命的抢救与痛惋，对责任 的懈怠与追问，镜头定格这场比
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相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗，对项目安全
管理不到位。
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外墙保温构造示意图
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聚氨酯泡沫材料
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大楼淹没在浓烟中
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大火过后人们的家园
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事故的结论和教训
1、事故主要原因：本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作，在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施，也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。

上海静安区高层住宅 11.15特大火灾案例
六中队
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目录
事故概况 事故地点 救援经过 事故原因 引发反思 采取措施
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上海“11.15”特大火灾
事故概况
2010年11月15日13时，上海胶州路728号 教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外面 进行电焊作业。14时14分，金属熔融物溅落在 大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的 聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因 烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人 死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积 12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
备尚未到位。
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事故及救援经过
15时50分，三架警用 直升机已经飞抵着火 大楼的顶部，救援被 困在楼顶的居民，后 因楼顶浓烟太大最终 被迫放弃索降救人。
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事故及救援经过
15点31分，一个小 时十五分钟过去后， 才有了这一根水柱， 一直到16点20分，这 个方向都只有这一根 独苗。
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事故及救援经过
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事故及救援经过
15点15分，整栋 楼都已经燃烧了， 但此时高层未有脚 手架的地方尚未燃 烧。
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事故及救援经过
15点27分，此时已经扩大 警戒范围，消防队员还在 此时从楼里救出十多人， 被陆续拉上救护车，火势 往高层蔓延，此时已经过 去将近一个小时，只有左 下的水柱可以够到7楼左右， 对于中高层的火势毫无办 法。但此时的高楼灭火装
五是消防监管不力，对正在建设项目消防安全管理 不到位
Байду номын сангаас
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引发反思
1、高层火灾如何做好消防员的安全防护？ 2、灭火救援人员密集场所如何疏散？