上海静安区1115特大火灾事故案例分析

上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。

该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。

（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。

施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。

该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。

发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。

（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。

“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。

一、事故单位概况（一）起火公寓概况。

上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。

施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。

（二）工程承包情况。

上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。

其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。

支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。

三、事故发生原因（一）直接原因。

目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (3)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。

2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。

其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。

支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。

一、事故单位概况（一）起火公寓概况。

上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。

施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。

（二）工程承包情况。

上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。

其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。

支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。

三、事故发生原因（一）直接原因。

案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。

经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。

大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。

未配备防火喷淋装置。

2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。

截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。

国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

”骆琳说。

事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。

一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。

两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。

两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。

2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。

案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。

经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。

大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。

未配备防火喷淋装置。

2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。

截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。

国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

”骆琳说。

事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。

一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。

两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。

两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。

2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。

上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析事故回放静安区728号公寓大楼发生特大火灾，造成58人死亡2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。

受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。

通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾11月17日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。

最高人民检察院应邀派员参加。

事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。

二是工程项目施工组织管理混乱。

三是设计企业、监理机构工作失职。

四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。

五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

上海1115特大火灾的教训和启示正文：一：事件概述2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。

该火灾发生在一座高层住宅楼中，迅速蔓延，导致了大量居民无法及时逃生，受到了严重威胁。

本章将详细介绍该火灾的发生过程和主要影响。

1.1 火灾发生过程该火灾发生在凌晨2时左右，起因是一名居民不慎将家里的电器设备连接线短路，导致火焰迅速蔓延。

由于住宅楼内空气流通不畅，火势迅速扩大并燃烧至周围楼层。

事发时许多居民还在睡梦中，无法及时逃生。

1.2 人员伤亡情况该火灾造成了80人丧生，200多人受伤。

其中包括居民和救援人员。

由于火势猛烈，并且楼内消防设施不完善，导致救援困难，加重了人员伤亡的程度。

二：事故原因分析本章将对该火灾的原因进行详细分析，以期总结教训和提出启示。

2.1 电器短路起火原因是一名居民家里的电器设备连接线短路，引发火灾。

这种情况是由于电线老化或者不规范安装，导致电流过大，进而引发火灾。

2.2 消防设施不完善楼内的消防设施不完善，如灭火器数量不足、消防通道被杂物堵塞等。

这使得火灾发生后，救援人员无法及时扑灭火势，增加了人员伤亡和财产损失。

三：教训和启示根据该事件，我们可以总结出以下教训和启示：3.1 定期检查电器设备居民应定期检查家中电器设备的安全性，并注意更换老化电线，确保电器设备正常工作和使用安全。

3.2 完善消防设施楼内的消防设施应得到及时检修和更新，保证灭火器数量充足，消防通道畅通无阻，以及安装火灾报警器等。

这样才能在火灾发生时，及时采取措施进行灭火和救援。

附件：本文档无附件。

法律名词及注释：本文档无涉及法律名词及注释。

正文：一：事件背景2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。

该火灾发生在一座高层住宅楼中，使居民面临了严重的危险和困境。

本章将详细描述该火灾的背景信息和相关情况。

1.1 火灾起因据初步调查，该火灾起因是一名居民家中的短路电线引发的。

20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析一、基本情况1、起火建筑：位于静安区胶州路，编号728，为钢筋混凝土结构，28层，高85米，建筑面积18472平方米，1997年12月竣工，1998年3月入住。

1层为商业办公，2-28层为住宅，其中有5家单位、156户居民，实际居住440多人，火灾时人数未知。

2、消防处警情况：14时15分，上海市应急联动中心接到火灾报警，16分，上海市消防局接警出动，调集了45个中队的各种消防车辆122辆，其中包括云梯车、举高车17辆，消防官兵1300多人。

根据火场情况，消防部门采取灭火与救人同时进行、内攻与外攻同时实施等措施，200余名队员强行进入挨家挨户搜救，救出居民100余人。

利用云梯车、举高车、比邻建筑楼顶等架设移动水泡，在扑救起火大楼的同时，还扑灭了东侧比邻建筑的火情，火势于15时22分得到控制，18时30分被扑灭。

3、死伤及损失情况：至16日9时30分，统计死亡53人，伤70余人，17人伤势严重，经济损失未知。

（最终死亡58人）4、原因及查处：原因是有人在10楼现场违规实施电焊施工，点燃了尼龙网、竹片板等可燃物。

截至16日18时，公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留，这些人涉嫌重大事故责任罪。

公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电机设备等物证，嫌疑人也作了口供，目前证人、证言、物证全部到位，形成了完整的证据链。

火灾发生时，该建筑正在实施节能综合改造项目（3000万元），总包方为静安区建设总公司，分包方为上海佳艺装饰公司。

二、本次火灾应急处置情况1、消防。

市应急联动中心接报后，迅速调集25个消防中队的61辆消防车前往扑救。

(1)内攻救人。

20多个消防中队的上百名消防队员分批进入失火大楼，对每个楼层、每间房间进行查找，失火大楼的两部电梯已经停运，消防人员徒步从两个消防楼梯向上走，搜寻每个房间，进行破拆，按分工对楼层负责。

2、领导。

市委书记俞正声、市委副书记、市长韩正、副市长沈骏，市长助理、市公安局长张学兵等领导迅速赶赴现场指挥灭火救援行动。