20190419上海静安区11·15特大火灾事故警示

上海公布“11·15”特大火灾处理决定54名事故责任人受处理国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查报告》。

日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。

事故回放静安区７２８号公寓大楼发生特大火灾，造成５８人死亡２０１０年１１月１５日，上海市静安区胶州路７２８号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成５８人死亡，７１人受伤，直接经济损失１．５８亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。

受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。

通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾１１月１７日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。

最高人民检察院应邀派员参加。

事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

事故的直接原因：在胶州路７２８号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在１０层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方９层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。

该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。

（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。

施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。

该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。

发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。

（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。

案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。

经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。

大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。

未配备防火喷淋装置。

2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。

截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。

国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

”骆琳说。

事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。

一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。

两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。

两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。

2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。

上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析事故回放静安区728号公寓大楼发生特大火灾，造成58人死亡2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。

受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。

通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾11月17日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。

最高人民检察院应邀派员参加。

事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。

二是工程项目施工组织管理混乱。

三是设计企业、监理机构工作失职。

四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。

五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

上海11.15特大火灾的教训和启示一、事故回放2010年11月15日14时，余姚路胶州路一栋正在进行外立面墙壁施工的高层住宅——28层高的胶州教师公寓——脚手架忽然起火，火势较大。

接到报警后，十余辆消防车前往救援，16时，警用直升机飞离顶楼，估计是楼顶的浓烟太大了，索降难度太大被迫放弃。

伤者被陆续送往静安中心医院进行救治。

2010年11月15日17时30分，消防官兵已从火场疏散营救出居民100余人，8人因火灾死亡。

2010年11月16日凌晨，国务委员、公安部部长孟建柱宣布成立国务院上海“11〃15”特别重大火灾事故调查组。

截至16日发稿，上海静安高层住宅大火已导致53人遇难。

二、近年来重大火灾事故一览：1、央视新大楼北配楼火灾2009年2月9日晚20时27分，北京京广桥附近的央视新大楼北配楼发生火灾，火势凶猛。

初步调查指违规放烟花引起火灾。

火场救出30多名伤员，一名消防人员牺牲。

2、上海商学院火灾2008年11月14日上午6点10分左右，位于上海中山西路的上海商学院内发生火灾，四名女生从6层楼高的宿舍跳楼逃生，不幸全部身亡。

据调查起火原因是在宿舍使用热得快。

3、深圳龙岗火灾2008年9月21日凌晨零点46分，深圳市舞王俱乐部发生火灾事故，造成44人死亡、88人受伤。

初步分析，事故原因为在歌舞厅中演出时燃放焰火引发火灾。

4、乌鲁木齐批发市场火灾2008年1月2日20时许，乌鲁木齐市钱塘江路德汇国际广场突发大火。

经消防部门的紧急抢救，截至4日下午，大火基本被扑灭。

3名消防官兵在搜救被困群众过程中不幸牺牲。

5、辽宁万达商业广场火灾2010年8月28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生火灾，9死9伤；火灾系售楼处沙盘电路故障引发……6、吉林市商业大厦火灾2010年11月5日9时17分许，位于吉林省吉林市河南街的吉林市商业大厦发生火灾，当地政府和有关部门迅速组织灭火和疏散被困人员。

据吉林省吉林市政府和当地消防部门介绍，截至11时许，已组织疏散出60多人，致死19人。

目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (4)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查报告一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。

2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。

其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。

支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

“11.15”上海特大火灾事故启示震惊全国的上海“11.15”特大火灾，遇难人数已达58人，尚有70余人正接受治疗。

这一惨痛的伤亡人数再一次警醒着国人火灾无情，消防安全无比重要。

这起事故被初步认定为责任事故。

事故原因是由无证电焊工违章操作引起的。

该着火建筑周围搭满了脚手架，且包裹着大量可燃易燃的尼龙织网，踏板均为可燃的竹片板，以致火灾迅速向垂直方向及周边蔓延，在极短时间内形成大面积、立体式火灾。

同时，火灾时风力较大，风助火威，加速了火灾蔓延。

这起事故给了我三点启示：一是预防为主，严格遵守六大禁令，确保安全生产。

采取进一步强化员工安全意识软性措施，及消防设备、日常消防检查、安全操作易爆易燃工作等硬性措施，保证每一环节最大量的安全，增强防御和抵抗火灾能力。

二是加强应急反应措施，遏制更大事故的产生。

当火情已然发生时，员工应有条不紊地按照应急方案进行抢救工作，并能熟练地运用消防设备，将灾害降到最低点。

三是掌握火灾逃生方法，学会自救。

1. 防烟熏。

大部分火灾死难者是因缺氧窒息或中毒死亡。

当被烟火包围时，要用湿毛巾捂住口鼻，低头弯腰逃离现场，离地面越近越好。

2. 果断、迅速逃离火场。

一般人屏住呼吸10-15秒钟可以跑25米左右，如果楼梯着火，用湿棉被披在身上，从火中低头弯腰冲出。

3. 寻找逃生之路。

如果楼梯已被大火封住，可以跑到楼顶通过另一单元出来，或者从阳台抱住排水管下滑逃生；还可用绳和撕开的被单连接在一起，将一头固定，顺绳逃到无火的地面。

4. 等待他救如果逃生之路已被切断，应退回室内，关闭通往燃烧房间的门窗，并向门窗上泼水，延缓火势发展，同时打开未受烟火威胁的窗户，发出求救信号。

现在我们所住的高层楼,消防设施是否齐全,安全通道是否通畅,家里的消防设备是否欠缺等等问题有必要我们高度重视。

这么高,确实家里应备一些工具，买条安全绳放在家里等等, 有时生命要靠自己把控。

上海“11-15”特大火灾事故原因查明【《人民日报》讯】国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组17日召开全体会议，进一步分析事故原因和问题。

目前发生火灾的胶州路大楼工程建设涉及的总包、分包、施工、监理等有关情况均已查明。

事故调查组表示，这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

将严格依法依规开展调查，严肃追究事故责任，深刻总结事故教训，推动整个安全生产工作。

据介绍，“11·15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府实事工程——节能综合整治项目。

静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。

2010年11月，静安区建交委选择上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。

此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。

骆琳说，根据目前掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

骆琳说，事故调查组的全体同志要以对党和人民事业高度负责的精神和态度，通过扎实有效的工作，严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任人的责任，给遇难者家属和受伤人员一个交代，给全社会一个交代。

关于认真汲取上海“11.15”建筑施工特别重大火灾事故教训，切实加强全县建筑施工安全生产工作的通知各乡镇人民政府、县政府有关部门、各有关企业：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，在积极组织抢险救援的同时，成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大事故调查组，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

这次事故发生的直接原因是：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。

二是工程项目施工组织管理混乱。

三是涉及企业、监理机构工作失职。

四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。

五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出了严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任（宣判结果一览表附后），28名责任人受到党纪、政纪处分（一览表附后）。

国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。

根据省、市政府及其安委会的部署要求，为深刻吸取“11.15”特别重大火灾事故教训，切实加强全县建筑施工安全生产工作，现就加强全县建筑施工安全生产工作通知如下：一、认清形势，提高认识，进一步增强做好我县建筑工程质量安全工作的责任感、紧迫感。

上海11.15高层住宅大火事故调查07安全摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。

虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。

2010年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。

本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。

关键字：28层公寓火灾原因分析防范措施一、事故背景信息1、事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。

（3）大楼建成日期：1998年1月2、保温改造工程业主：上海静安区建交委3、工程总承包方概况（1）公司名称：上海静安建设总公司（2）公司性质：国有企业4、工程第一分包商概况（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司（2）公司性质：国有企业（3）公司不良记录：2006年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。

2008年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2008年度安全质量标准化考核的企业名单》中榜上有名。

5、监理单位概况：（1）单位名称：上海静安建设监理公司（2）企业性质：国有企业二、事故概况2010年11月15日，上海市静安区胶州路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，14时前后由于电焊工违章操作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12层之间。

不久，整栋大楼被大火吞噬，消防部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医院接受治疗。

关于上海市静安区居民住宅楼特大火灾事故的警示集团公司各单位：11月15日，上海市静安区一栋高层居民住宅楼发生特大火灾事故，造成53人死亡、70人受伤。

根据事故调查，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出五个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故。

为深刻吸取“11.15”火灾事故教训，结合国务院办公厅明电《关于进一步做好消防工作坚决遏止重特大火灾事故的通知》要求，安监部提醒各单位要认真落实安监部近日下发了“本钢易燃易爆隐患排查整治专项工作方案”，并且要求：1、各单位行政主要领导对此次事故给予高度重视，要亲自部署和组织针对该起事故暴露的问题，全面对照检查本单位的安全防火工作。

及时采取有效措施，消除各类问题和隐患，坚决预防和遏制各类事故发生。

2、严格审查特种人员资格证，特种人员必须持证上岗，没有资格证的、资格证过期没有培训的马上清理，雇佣的劳务工要重点审查清理。

3、全面检查工程管理，认真审查确认施工单位资质，严禁工程违规或变相分包、转包行为，如果发现立即纠正。

4、严格执行《检维修安全管理规定》，各项检维修作业必须认真落实联系确认制度和工作票、挂牌制度。

5、严禁使用易燃可燃材料进行装饰装修，严格施工现场的动火管理及防范措施落实，措施落实不到位禁止施工作业。

目前已进入冬季，风干物燥，用火、用电、用油、用气增加，圣诞节、元旦、春节即将来临，火灾事故隐患增多，防控难度加大，消防安全形势将更加严峻。