药物性肝炎指南

《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义药物性肝损伤（DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCMNMHPDS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCMNMHPDS等。

对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。

我国报道较多的TCMNMHPDS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。

导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。

常见药物见表1。

（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%～50%，暴发性肝衰竭的13%～30%，我国急性DILI 诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。

（三）分类1. DILI按病程可分为急性和慢性。

急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。

慢性DILI指DILI发生6个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。

DILI 绝大多数为急性。

2. DILI按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。

2020年药物性肝损伤基层诊疗指南中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILi)，是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂(TCM-N M-HP-DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在药物使用过程中，因药物本身和／或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILi发生，是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起DILi的常见药物包括：非笛体抗炎药(N S AIDs)、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-H P-DS等。

对乙酰氨基酚(APAP)是引起急性肝衰竭最主要的原因[1,2]。

我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含阰咯双浣生物碱的植物土三七[3,4,5]，治疗骨质疏松、关节炎、白瘾风、银屑病、湿疹、座疮等疾病的某些复方制剂［6]。

导致妊娠期DILi常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和阱苯达嗓）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧瞪唗）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等［7]。

常见药物见表1。

3.妊娠期DILI的治疗，除停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，预防早产，加强胎儿监护，把握终止妊娠时机。

4.目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N－乙酰半胱氨酸(NAC)治疗早期ALF,但NAC对中、重度DILI的疗效有待进一步研究。

NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。

NAC是2004年被美国食品药品管理局(FDA)批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。

不建议NAC用千儿童非APAP所致药物性ALF的洽疗，尤其是0~2岁的患儿[6]。

药物性肝炎的诊断标准
药物性肝炎是指由于药物引起的肝脏炎症，临床上常见的表现为胆汁淤积、黄疸、肝功能异常等症状。

药物性肝炎的诊断需要根据一系列的临床表现和实验室检查结果来进行判断，下面将介绍药物性肝炎的诊断标准。

首先，药物性肝炎的诊断需要排除其他原因引起的肝脏疾病，如病毒性肝炎、
酒精性肝炎等。

医生需要详细了解患者的病史，包括用药史、饮酒史等，以帮助确定是否存在药物性肝炎的可能性。

其次，对于患者的临床表现需要进行全面的观察和评估。

药物性肝炎的临床表
现多样，包括食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、乏力、黄疸等症状。

医生需要仔细询问患者的症状，进行体格检查，以及相关的影像学检查，如超声、CT等，来全面
评估患者的临床表现。

另外，实验室检查也是诊断药物性肝炎的重要手段。

包括血清肝酶、胆红素、
凝血功能、免疫学指标等的检查。

其中，血清肝酶的水平常常升高，尤其是ALT
和AST的水平。

此外，胆红素的水平也会增高，凝血功能异常等指标也会发生变化。

最后，对于可能引起药物性肝炎的药物需要进行评估。

一些药物，如解热镇痛药、抗生素、抗癌药等，都可能引起药物性肝炎。

医生需要了解患者的用药史，评估可能引起肝损伤的药物，以帮助诊断药物性肝炎。

总之，诊断药物性肝炎需要综合临床表现、实验室检查和药物评估等多方面的
信息。

在排除其他原因引起的肝脏疾病后，根据患者的临床表现和实验室检查结果，结合可能引起肝损伤的药物，最终可以确定药物性肝炎的诊断。

希望本文对您了解药物性肝炎的诊断标准有所帮助。

药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。

TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。

DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。

迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN 前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。

2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。

我国于2014年发布了中国HepaTox网站（）[8]。

LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。

近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。

为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。

本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。

根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。

随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。

本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。

药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。

对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。

我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。

导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。

常见药物见表1。

表1 引起药物性肝损伤的常见药物（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。

目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。

我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。

我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。

DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。

（三）分类1．DILI按病程可分为急性和慢性。

急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。

药物性肝炎护理常规药物性肝炎（druginｄucedliverdisease）简称药肝，是指由于药物或及其代谢产物引起的肝脏损害。

根据发病机制不同药源性肝病可分为中毒性肝损害：是药物或其代谢产物直接损害肝脏；变态反应性肝损害：为药物半抗原与肝细胞中的大分子物质结合形成半抗原-载体复合物而获得抗原性，引起药物变态反应，产生免疫性肝损害。

【临床表现】有些药物引起的肝损害以肝细胞坏死为主，其临床表现类似于病毒性肝炎，如恶心、呕吐、纳差、黄疸、肝区疼痛，肝大，ALT、AST 明显增高，凝血酶原时间延长；严重者可致暴发性肝衰竭。

如异烟肼、氟烷和扑热息痛。

【治疗原则】立即停用与肝损害有关或可疑的药物，同时采用保肝、降酶、退黄治疗，并根据引起肝脏中毒的具体药物种类应用对症的解毒药物。

【护理措施】1、用药护理：服药期间应密切观察病人的食欲、皮肤、巩膜及大小便情况，用药剂量不宜过大，不能自行增减病人的用药剂量，告知病人不要道听途说自行买药服用。

应立即停止使用并且避免再次使用可能肝损害有关或可疑的药物，防止加重肝损害。

2、心理护理：药物性肝炎病人由于起病急、病情较重、病程较长，且临床表现与急性病毒性肝炎很像，如果不注意询问病人用药情况容易误诊为病毒性肝炎，从而导致病人出现紧张、焦虑、自卑等不良情绪，进一步加重疲乏等不适，对健康极为不利。

故应指导病人保持豁达、乐观的心情，增强战胜疾病的信心，并且告诉病人及其家属药物性肝炎与病毒性肝炎不同，鼓励病人不要自卑，不必刻意回避周围人员，应该与周围人群进行正常的交往。

3、给予病人清淡、易消化、富含维生素的饮食，适当增加蛋白质摄入，注意调节饮食的色、香、味，保证营养摄入。

4、烟草中含有多种有害物质，可损害肝功能，抑制肝细胞的生成和修复，乙醇中的杂醇油和亚硝胺可以使脂肪变性和致癌，因此，药物性肝炎的病人应戒烟和禁酒。

5、发病期病人应卧床休息，减少活动，以减轻肝脏负担，缓解肝脏淤血，有利于肝细胞修复。

中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。

药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。

由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。

对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。

尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。

作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。

为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。

由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。

一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。

其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。

因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。

药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物的使用而导致肝脏功能异常的疾病。

随着药物的广泛应用，药物性肝损害的发病率也逐渐增加，对临床医生提出了更高的诊断要求。

因此，本文将对药物性肝损害的诊断标准进行详细介绍，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。

一、临床表现。

药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、腹痛等。

部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。

需要注意的是，药物性肝损害的临床表现与病情的轻重程度有一定关系，轻者可能没有明显症状，而重者则可能出现肝功能衰竭。

二、实验室检查。

在进行药物性肝损害的诊断时，实验室检查是非常重要的辅助手段。

常规检查项目包括肝功能检查、肝脏影像学检查、血清学检查等。

肝功能检查中，需要重点关注谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素等指标的变化情况。

此外，肝脏影像学检查如超声检查、CT、MRI等也可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，对诊断有一定的帮助。

三、病因分析。

在进行药物性肝损害的诊断时，需要对患者的用药史进行详细的了解和分析。

医生需要了解患者所用药物的种类、剂量、用药时间等信息，以判断是否存在药物性肝损害的可能性。

此外，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。

四、诊断标准。

根据国际规范和指南，药物性肝损害的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状与体征，患者出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，并伴有肝功能异常。

2. 实验室检查，ALT、AST升高，伴有胆红素升高，且排除其他可能引起肝损害的因素。

3. 用药史，患者用药史中存在与肝损害相关的药物，如抗生素、抗结核药物、抗癫痫药物等。

4. 肝脏影像学检查，肝脏影像学检查显示肝脏形态结构正常，排除其他肝脏疾病。

五、治疗原则。

对于药物性肝损害患者，治疗的原则主要包括停用引起肝损害的药物、对症治疗、保护肝功能和预防并发症。

在停用药物的同时，可以给予肝保护药物如谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复。