特种设备检验申请单

JXTJ3001.12-2017
江西省特种设备检验检测研究院
场（厂）内专用机动车辆定期(首次)检验申请表
申请表编号：CS
位应向产权所在地的特种设备检验机构申请首次检验）；
（2）“报检场车明细”应逐台填写。

产品编号与使用登记证编号至少填写一处，其他（除备注）都必须填写，可附表；
（3）一般情况下使用单位应对其声明盖章确认，采取签字声明的方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料；
（4）场车如果在《道路交通安全法》规定的道路上行驶，应当提供公安交通管理部门同意的证明。

尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。

根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。

一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。

2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。

3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。

4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。

三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。

2. 设备使用单位的相关证明材料。

3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。

4. 设备的检验报告（如有）。

5. 其他相关材料。

四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。

2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。

五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。

尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。

现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。

2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。

3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。

四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。

3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。

敬请贵部门予以审批，并给予指导。

如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。

特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。

一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。

2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。

3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。

四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。

五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。

3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。

特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。

特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。

需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。

4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。

如果有任何特殊要求，请在此说明。

5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

特种设备定期检验申报表及特种设备延期检验审批表
特种设备检验研究院：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
七、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
以下由审批机关填写
审批意见：
（审批机构印章）
审批日期：。

特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。

————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。

特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。

以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。

维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。

维护保养记录齐全，可随时提供查阅。

四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。

（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。

六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。