护理查房记录
科室：一科
时间：2015-06-17
地点：一科办公室
参加人员：
讨论性质：1.普通口 2.特殊口疑难口危重口 3.死亡口
查房对象：
1. 床号：3： _性别：男年龄：76岁住院号
2. 诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.肺心病3•心功能3级4.高血压病3
级，极高危组
主持者：职务：带教职称：主管护师
一、责任护士汇报病情及护理情况：
1、简要病情：
患者因“反复咳嗽、咯痰、喘息2余年，再发加重伴心悸、双下肢浮肿1 月”于2015-6-9 9:43门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。入院时生命体征T:36 C P96次/分R24次/分BP121/83mmHg SPO2:95。患者在安静状态下亦觉喘息、气促。既往有“高血压”病史5年，血压最高180/110mmHg近期服用“非洛地平缓释片5mg/d”，血压控制尚可。吸烟40余年，2-3支/天，已戒烟3 余年。患者自起病以来，饮食、睡眠稍差，小便量少( 600ml/d )，大便正常。
压疮评分19分，跌倒评分4分，导管评分0分。近2天24h入量：1600ml-1800ml (输液量:952ml)，出量：1100ml-1200ml。
2、治疗原则：
①予科护理常规、一级护理，持续低流量吸氧 2 升/分(22h/d)，遥测心电监
测及血氧饱和度监测(22h/d) o
②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。
③ .予“头抱甲肟”抗感染，“多索茶碱”平喘、“溴已新”祛痰、“谷红”
改善血供。控制液体量，呋塞米利尿以减轻心脏负荷。(利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防)
3、入院后辅助检查结果
①2015/6/9 10:58:11 急诊血气相关参数分析：PH值:7.457、氧分压:96.9mmHg 二氧化碳分压39.8mmHg
②2015/6/10血化验结果示：超敏C反应蛋白:6.9mg/L (0-6)提示：感染。血生
化：尿酸:531umol/L (202-416)提示：痛风可能、钾:3.0mmol/L (3.5-5.3 )。高敏肌钙蛋白T:0.021 ng/ml (0-0.014 )，红细胞沉降率测定:65mm/h (0-15) 提示：炎症。
③ 2015/6/10胸片示：双肺中下野斑片、索条影，主动脉瓣钙化。胸部、腹部CT+ 增强示：慢支炎并肺气肿、肺部感染，心脏彩超示：左室舒功能降低。肺功能为轻度混合性通气功能障碍。
二、带教查体：
洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊
三.目前存在的护理问题、并发症及所米取的护理措施
1、护理问题：
⑴气体交换受损：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。
⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。
⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。
⑷体液过多：与心输出量减少有关。
⑸知识缺乏：患者不了解相关疾病知识有关。
⑹潜在并发症：电解质紊乱。
2、护理目标
⑴病人喘息症状减轻
⑵呼吸道通畅，能有效咳嗽
⑶活动耐力逐渐增加
⑷尿量增加，水肿减轻或消失
⑸患者及其家属基本了解相关疾病知识。
⑹纠正酸碱失衡电解质紊乱。
3、护理措施：
⑴气体交换受损：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关
①保持病室空气新鲜，其温度、湿度适宜。
②给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
③给予持续低流量吸氧2L/min (22h/d)。
④指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。
⑤鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。
⑥定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、
烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
⑦必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩剂，并密切观察药物的副作用。
⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。
评估患者痰液的颜色、量、性质并向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧，使痰排出。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向，
由下向上。适当增加饮水量，遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。
⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。
①评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。
②鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。
③根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触
到的位置。以减少能量消耗。
④鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力给予易消化、易咀嚼的食物，励少量
多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。
⑷体液过多：与心输出量减少有关。
①给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。
②将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
③准确记录24h出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
④指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，
高维生素的低盐饮食，预防便秘而引起呼吸困难。
⑤遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。
⑸知识缺乏：患者不了解相关疾病知识有关。
①向患者介绍疾病主要发病原因及机理
②结合患者病情，介绍疾病临床表现，加深患者印象
③指导患者应坚持长期家庭氧疗。
④指导患者正确进行呼吸操的锻炼
⑹潜在并发症：电解质紊乱
①正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。
②密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通
知医生进行处理。
③在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减
少或肾功能不全时。
4、护理评价
⑴病人喘息症状减轻
⑵能有效咳嗽
