个案护理查房日期：2011-7-11地点：二楼护士办公室参加人员：主持人：护士长护士长：今天查房的内容是慢性阻塞性肺病（COPD），COPD严重影响人们的正常工作，学习和生活，并给社会造成了极其沉重的经济负担。
COPD是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。
在我国， COPD患者的总人数约为2700万。
由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。
下面由王姣姣为大家讲解本病的有关知识。
责任护士王姣姣：COPD是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病，它是以不完全可逆的气流受限为特征的，病情较复杂。
今天就重点为大家重点讲解COPD护理的有关方面的内容。
内容：慢性阻塞性肺病（COPD）【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
【病因和发病机制】1.吸烟烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。
易发生感染。
并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。
使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。
2.职业性粉尘和化学物质烟雾、过敏原、废气等。
3.空气污染SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。
4.感染原因和急性加重的原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。
卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。
6.氧化应激超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
7.炎症机制气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。
中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。
释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
8.其它机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。
【临床表现】（一）症状1. 慢性咳嗽：通常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。
少数病例咳嗽不伴咳痰。
也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2．咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3. 气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
4.喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。
部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
5. 全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
合并感染时可咳血痰或咯血。
（二）体征肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音)。
（三）病程分期急性加重期(咳嗽咳痰喘息痰量) 、稳定期【治疗要点】（一）稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。
1.预防性用药：支气管舒张药----包括短期按需使用和长期规则使用。
β 2 受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗）抗胆碱能药：异丙托溴铵茶碱类：氨茶碱、多索茶碱≥ 90% 。
2. 长期家庭氧疗：可提高COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。
3. 免疫治疗。
4. 慢阻肺的腹式呼吸锻炼。
5.戒烟，避免发病的高危因素。
（二）急性加重期的治疗：1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3.支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。
4.氧疗：低流量吸氧。
5.抗生素：治疗的关键。
一般根据病原菌药敏选用抗生素。
6.糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。
7.并发症的处理。
【护理诊断及医护合作性问题】1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。
4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。
5.睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
6.潜在并发症：窒息、慢性肺源性心脏病等。
【计划与实施】1.一般护理（1）休息协助病人取舒适体位如作为或半坐位，以改善呼吸。
（2）饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，指导患者少量多餐。
2.病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状、体征和并发症情况等。
3.氧疗护理遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。
4.呼吸功能训练腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。
5. 健康指导：1.疾病知识指导使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。
戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。
2. 心理指导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。
3. 饮食指导呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。
少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。
餐后避免平卧，有利于消化。
腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。
避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
4. 康复锻炼使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。
在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。
5. 家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。
（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。
（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
【简要病史】现病史：患者沈海青，男，79岁，因"纳少五天"入院。
患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，近一周来咳嗽气喘加剧，伴左侧胸骨后疼痛，无肩背部放射痛，未予重视及处理，近五天来食欲逐渐减退，平时无嗳气、反酸，今至我院就诊，门诊拟"慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病"收入我科进一步诊治。
本次患病以来，患者无呕血、黑便，无寒战、发热，无心悸、胸闷，食纳少，大便干，大便未解，小便稍红，睡眠好。
既往史：既往体质差，"慢性阻塞性肺病"20余年，"脑梗"病史十余年，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤、手术及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。
查体：体格检查T37℃，P84次/分，R18次/分，BP158/100mmHg ，神志清，推入病房，自主体位。
口唇不绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。
腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
神经系统阴性。
对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3. 疼痛与癌细胞浸润或转移有关。
4.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。
5.. 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。
6.. 睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
7.. 体液过多：水肿与心功能衰竭有关。
8.有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。
9.潜在并发症：压疮与长期卧床有关。
10.自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。
11. 知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。
（二）护理目标：1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.患者疼痛减轻。
4.焦虑情绪得到缓解。
5.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。
6.主诉能够都到充足的休息。
7.患者水肿情况减轻。
8.患者呼吸道通畅。
9.患者住院期间未发生压疮。
10.患者能适应，家属能提供生活护理。
11.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。
（三）护理措施：1. 气体交换受损（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。
（2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。
（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2.清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。
3. 疼痛注意倾听患者对疼痛的叙说，评估疼痛的部位、性质和程度；减轻患者心理压力；分散患者的注意力减轻疼痛的感受强度；提供安静的环境，调整舒适的体位；必要时药物止痛等等。
4.焦虑COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。
5.营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。
