健康档案登记表.doc

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

公共卫生事件疫情防控“个人档案表格”健康档案登记表公共卫生事件疫情防控个人档案表格健康档案登记表基本信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 年龄：___________________- 联系方式：__________________健康状况- 是否有慢性病史：是 / 否- 如果有，请列出具体疾病：___________________过去14天内的行程请填写以下信息：- 出发地：____________________- 目的地：____________________- 行程日期：___________________- 是否到过疫情高发地区：是 / 否- 如果是，请列出具体地区：___________________个人健康信息请填写以下信息：- 体温（每天测量一次）：- 日期：_________ 体温：_______℃- 日期：_________ 体温：_______℃- 日期：_________ 体温：_______℃- ...- 是否出现以下症状（多选）：- 发热- 咳嗽- 呼吸困难- 咳痰- 喉咙痛- 肌肉或关节疼痛- 味觉或嗅觉丧失- 是否与疫情相关人员密切接触：是 / 否- 是否参与过聚集性活动：是 / 否注意事项- 请如实填写个人信息，确保准确性和真实性。

- 如果有任何健康变化或症状，请及时向相关部门报告。

- 请遵守防控措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

以上内容仅用于个人健康档案登记，保护个人隐私和公共卫生安全。

谢谢您的合作！（请手写填写表格，或提交电子版表格）。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。

______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。

医疗器械表格-个人健康档案表一、员工培训签到表 ---------------------------------------------- 2二、员工个人培训记录------------------------------------------- 3三、个人健康档案表 ---------------------------------------------- 4四、直接接触器械人员健康状况汇总表----------------------- 5五、设施设备档案表 ----------------------------------------------- 6六、设施设备使用记录-------------------------------------------- 7七、设施设备维护保养记录-------------------------------------- 8八、采购退出通知单 ----------------------------------------------- 9九、购进器械验收记录--------------------------------------------10十、医疗器械销售记录--------------------------------------------11 十一、医疗器械出库复核记录-----------------------------------12 十二、销后退回器械审批表--------------------------------------13 十三、器械追回通知单--------------------------------------------14 十四、不合格产品处理记录--------------------------------------15 十五、不合格器械报损审批表-----------------------------------16 十六、质量投诉记录表--------------------------------------------17 十七、产品维修登记表--------------------------------------------18 十八、售后服务登记表--------------------------------------------19 十九、质量事故和不良事件报告记录表----------------------- 20 二十、器械召回记录 -----------------------------------------------21 二十一、器械召回确认联系函-----------------------------------22二十二、医疗器械拆零管理记录--------------------------------23员工培训签到表日期：组织实施部门：培训者：培训内容：开始时间：结束时间：被培训人签名：员工个人培训记录所在部门：姓名性别现岗位职称文化程度专业入司时间培训时间组织实施主讲人培训内容培训培训部门形式成绩培训记录个人健康档案表建档时间：姓名性别文化程度职称或资格职务体检时间健康状况发证单位入职或调入时间现岗位直接接触器械人员健康状况汇总表年度序号姓名性别岗位体检日期健康状况备注设施设备档案表建档日期：年月日设备名称规格型号制造商购进日期使用部门保管人启用日期检定周期维修服务商备注设施设备使用记录设备名称：设备编号：使用日期工作开始时间工作结束时间运转情况使用人设施设备维护保养记录设备名称编号型号规格使用部门管理人维护保养记录日期维护保养情况负责人备注通用名称剂型采购退出通知单规格单位数量供货单位产品批号生产厂家购货日期质量情况退货原因采购部经手人：退货日期：采购部经理意见：签字：日期：供货单位意见签字（盖章）：日期：主管领导意见：签字：日期：购进器械验收记录注册证号 / 生产灭菌批次生产到货到货有效期验收验收名称型号生产企业验收规格批号（如有）日期供货者日期（如有）合格验收员备案号数量结果日期数量医疗器械表格-个人健康档案表医疗器械销售记录注册证号 / 出货有效名称规格单价金额生产批号灭菌批次（如有）生产厂家购货单位期（如数量销售日期备案号数量有）医疗器械表格-个人健康档案表医疗器械出库复核记录名称规格注册证号 / 生产灭菌批次购货单位出库出库生产有效期复核人型号批号生产厂家数量日期日期发货人备案号（如有）（如有）医疗器械表格-个人健康档案表销后退回器械审批表退货单位：年月日生产核准名称厂商型号生产批次规格有效期至单位数量退货原因销售员：出库日期：出库批号：出库数量：仓储部门核对签名 ; 年月日销售部门意见签名：年月日主管领导审批签名：年月日合格数量质量验收情况不合格验收员签名：年月日数量注：本表存仓储部器械追回通知单日期：通知单位核准名称规格生产批次单位销售日期售出数量生产厂商追回原因 :申请：批准：追回情况：备注：器械追回通知单日期：通知单位核准名称规格生产批次单位销售日期售出数量生产厂商追回原因 :申请：批准：追回情况：备注：不合格产品处理记录日期核准名称型号规格单位数量生产厂商供应商注册生产有效不合格原因处理措施证号批次期医疗器械表格-个人健康档案表不合格器械报损审批表报损部门：销售员：年（损）字第号核准名称型号规格单位数量金额生产有效批次期生产厂商供应商不合格原因：申请报损人：年月日仓储部意见：销售部意见：质量管理部意见：财务部意见：总经理意见：质量投诉记录表投诉日期：核准名称型号规格数量生产厂商生产批次有效期供货单位投诉单位或个人：投诉方意见或建议：年月日质量管理部意见：年月日问题处理或反馈结果：年月日产品维修登记表维修商品购买日期购买单位客户反映的产品问题：客户的联系方式及联系人：维修情况客户意见维修结论备注：售后服务记录表用户名称核准名称规格数量生产厂商生产批次联系方式跟踪服务内容客户意见备注质量事故和不良事件报告记录表产品名称型号规格生产厂商数量供应商生产批次质量事故情况报告部报告时间门（人）质量管理部门签字：意见质量负责人签字：意见处理情况及时间经办人 :器械召回记录启动数量召回召回规格生产批次销售召回生产厂商核准名称供应商召回原因类别级别日期数量数量记录人：医疗器械表格-个人健康档案表器械召回确认联系函尊敬的供货商：产品名称规格生产厂商批号国家责令召回厂家主动召回我公司要求召回召回类别一级召回二级召回三级召回召回级别召回原因召回公司说明同意对上述品种进行召回，召回级别为级，我公司同意承担有关召回费用并与你公司采购部协商制定召回计划和具体实施措施。

编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。