龙源期刊网
手法复位经皮平行穿针治疗儿童肱骨髁上骨折
作者：熊平
来源：《中国实用医药》2013年第32期
【摘要】 目的 探讨手法复位经皮平行穿针石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 在C臂X线机透视下， 采用手法闭合复位， 经皮平行克氏针内固定， 石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折85例。结果 临床愈合时间3.5～5.5周， 平均4.0周。随访5～12个月， 骨折全部愈合， 无针孔感染， 2例肘内翻畸形， 无Volkmann挛缩。按照朱盛修等肘关节评分系统评价肘关节功能， 优72例， 良9例， 可2例， 优良率92%。结论 手法复位经皮平行穿针石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折， 具有创伤小， 住院时间短， 恢复快， 并发症少， 方法操作简单等特点， 适合临床开展。
【关键词】 儿童肱骨髁上骨折；手法复位；平行克氏针内固定；石膏托外固定
肱骨髁上骨折是儿童时期较常见的肘部骨折， 发生率约占儿童时期全部肘部骨折的50%～60%， 占全部儿童骨折约30%， 多发生于10岁以下儿童[1]。儿童肱骨髁上骨折以伸直型居多， 并且极易发生肘内翻畸形。资中县人民医院于2006年开始采用在C臂X线机透视下采用手法闭合复位， 经皮平行克氏针内固定， 联合石膏托外固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折85例， 效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 患者85例， 其中， 男53例， 女32例， 年龄3～15岁；伸直型79例， 屈曲型6例：尺偏型44例；绕神经损伤5例， 正中神经损伤2例， 尺神经损伤1例；无血管损伤；II型65例， III型骨折20例。
1. 2 治疗方法 采用臂丛麻醉或全麻， 常规消毒铺巾。患者取仰卧于骨科手术床上， 肘部常规消毒和铺单并进行手法复位：伸直型骨折患肘微屈， 两助手分别握其上臂和前臂行对抗牵引， 术者双拇指伸至肘后远端向肘前推， 余指握抱近端向后拉， 远端助手在牵引下徐徐屈肘， 并使前臂旋后， 纠正前后、旋转移位。用拇指推挤内、外侧， 整复骨折的尺、桡侧移位。屈曲型骨折， 术者两拇指并列置于远端前侧， 于四指置于近端伸侧， 稍牵引下采用加大成角再反折的手法， 移位即可纠正。将肘关节屈曲至中立位， 一助手取1枚1.5 mm光滑克氏针自肱骨外上髁最高点穿入皮肤， 触及骨质后在冠状面上与肱骨纵呈45°角， 在矢状面上与肱骨纵呈15°角进针直至穿透肱骨近折端的对侧皮质约2 mm。再取1枚1.5 mm光滑克氏针在上进针点前0.5 cm处穿入皮肤， 向近折端尺侧穿透对侧骨皮质约2 mm。C臂X线机透视满意后， 将针尾屈曲90°露于皮外， 无菌纱布包扎针尾。 龙源期刊网
经皮穿针治疗／］￣ＪＬ肱骨髁上骨折 滕立初陈拓 ，ｆ ５４３０００广西梧州市人民医院 摘要探讨闭合复位经皮克氏针内固 定治疗小儿肱骨髁上骨折２８例疗效分 析。认为闭合复位经皮克氏针交叉内固 定是治疗不稳定型小儿肱骨髁上骨折移 位理想的选择方法。 关键词 闭合复位 经皮克氏针 肱骨 髁上骨折 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 】７．０９４ 资料与方法 ２００６～２００９年收治ｓ］￣ＪＬ肱骨髁上骨 折病人２８例，男１９例，女９例。年龄２～ １２岁，平均７岁。伸直型骨折２６例，屈 曲型２例；ＧａｒｔｌａｎｄＩＩ型５例，Ⅲ型２３例。 手术方法：全部病人均采全麻或臂丛 神经阻滞麻醉，在ｃ形臂监视下行手法 整复。透视观察复位情况满意后，维持骨 折位置。术者用钻将１枚直径１．５～ ２．０ｍｍ克氏针自外髁穿入，进针方向与 肱骨干纵轴线成角约４５。，后倾１Ｏ。～ １５。。然后外旋上臂，在“ｃ”型臂下清晰 显示内上髁且用手能清晰摸到内上髁后， 在髁尖或略靠前进针，其角度与肱骨干纵 轴线约３５。～４０。，后倾１０。。经透视满意 后，自皮外切断克氏针多余部分，末端弯 曲防止克氏针进入皮下。屈肘８０。～ ９０。，患肢末梢血运及桡动脉搏动良好后， 肘后支具固定，术后每天解开支具做肘关 节被动屈伸活动３次，每次３分钟，活动 后亦可用亚甲蓝、利多卡因和布比卡因混 液肛周皮下神经阻滞止痛。 术后观察患者创面情况及排便情况， 及时与患者再次沟通，鼓励患者，指导患 者饮食结构及排便习惯的调整，讲解术后 可能出现的情况，使患者在心理上有安全 感；有不适要及时处理，如出血、疼痛、肛 门坠涨不适、尿潴留等，针对不同情况可 分别采用缝扎、压迫止血，镇静剂、止痛药 物，或应用镇痛泵，松解压迫敷料，局部热 敷膀胱区，导尿等，有前列腺肥大的男性 患者，可术前留置尿管，术后第２天拔出， 或ｌＺｌ服坦索罗欣、非那雄胺胶囊；术后鼓 后套回支具，３周后去除支具，行功能锻 炼，４周拔除克氏针。 结果 本组２８例３个月内均复诊，２２例得 到０．５～１．５年随诊，骨折全部愈合。１ 例术后发生前臂骨筋膜综合征，紧急切开 减压，延期缝合伤口，病愈，功能恢复好， 按朱盛修等 对肱骨髁上骨折的评判标 准，优２１例（７５％），良６例（２１．４％），可 １例（３．５％）。 讨论 闭合穿针治疗小儿肱骨髁上骨折常 见并发症及其预防措施如下：①最常见的 并发症是肘内翻畸形，平均发生率为 ２５％～３３％ 。有关肘内翻发生的原因， 笔者认为主要是由于骨折远端向内侧移 位，尺侧骨皮质挤压、塌陷或嵌插，致远折 端向尺侧倾斜而造成。旋转、复位不良及 复位后固定位置的不准确，本组病例未见 明显发生肘内翻。伸直型髁上骨折建议 采用屈肘３Ｏ。～５０。位的逐渐牵引，可使 骨折近端向后移动，退出软组织束缚，利 于复位。术前如骨折远端为桡偏移位者， 整复时最好达到解剖复位，应矫枉过正维 持在轻度桡偏位，较大者，达到解剖复位 即可 。②尺神经医源性损伤：／］，ＪＬ肱 骨内上髁细小，邻近尺神经，骨折后局部 肿胀，内上髁触摸不清，克氏针穿入有损 伤神经的风险，但是只要正确小心操作， 不要盲目穿针，损伤的几率很小，本组病 例有２例切开内上髁定位，穿完克氏针后 励患者正常饮食，定时排便，保持大便成 形，有干结或大便次数过多者，给予药物调 整，便后局部热水或自制中药坐浴；换药时 动作要轻柔，可边换药边与患者交流，缓解 患者的紧张情绪，注意观察有无出血、水肿 情况，观察结扎线脱落情况，一般术后７—１０ 天结扎线自行脱落，未脱落的及时去除，２ 周左右指诊肛门，防止肛门狭窄。 讨论 混合痔术后疼痛系多因素所致，既有 创面本身引起，又有心理、环境等因素，除 在术前完善相关术前准备，术中精细操 缝合一针皮肤即可；③骨折复位困难：为 避免水肿造成复位困难，主张对新外伤病 例急诊手术，对于水肿已很明显的病例可 等３～５天肿胀初步消退后再行手术，对 于时间长的骨折无法进行闭合整复，本组 切开小口骨折复位３例。④骨筋膜室综 合症：术后要注意脱水消肿治疗，抬高患 肢，密切观察肿胀程度，手的血运、感觉、 运动，出现情况及时处理，本组有ｌ例出 现此种情况。⑤肘关节僵硬：过早活动会 引起针脱出骨折移位，作者是通过术后３ 周内支具固定，但期间每天解开支具屈伸 关节３次，每次２～３分钟即可，３周后拆 去支具增加活动，４周拆除克氏针，３～６ 月基本恢复关节功能。⑥克氏针松动、骨 折移位、骨不愈合：不要过早过多活动。 我们采用闭合复位“Ｃ”型臂下克氏 针内固定，疗效优于单纯闭合复位石膏外 固定和切开复位克氏针内固定等传统疗 法，具有创伤小、住院时间短、并发症少等 优点，应成为治疗ｔＪ，ＪＬ肱骨髁上骨折的首 选。尽量减少曝光次数，手术熟练后，复 位容易时只需曝光１０次左右，手术时间 约２０分钟即可。 参考文献 １朱盛修，陈景云，薛兆丰，等．ｄ，ＪＬ肱骨髁上 骨折的治疗分析．中华骨科杂志，１９８１，６２： ｌ７０． ２曹清峰．对肘内翻发生机理的再认识．骨与 关节损伤杂志，１９９６，６（１１）：３７１． ３徐英杰，张树伟，张子元，等．２１０例小儿肱 骨髁上骨折治疗方法改进的探讨．中华骨 科杂志，１９９８，８：４６３． 作，术后细心观察，及时处理，与患者及时 有效的沟通亦不可忽视。术后疼痛不但 可以引起排便、排尿困难、失眠、焦虑等， 还可产生一系列病理生理变化，严重者直 接影响手术质量及效果，在临床上应引起 足够的重视。 参考文献 １赵宝明，张书新．大肠肛门病学．北京：第一 军医大学出版社，２００４：２３７—２３８． ２赵俊．疼痛诊断治疗学．郑州：河南医科大 学出版社，２００２：９６０． ３丁义江．丁氏肛肠病学．北京：人民卫生出 版社，２００６：２４７． 中国社区医师．医学专业２０１０年第１７期（第１２卷总第２４２期）９１
肱骨髁上骨折诊疗指南
【入院时准备】
1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)
2、辅助检查：胸部正位 双肘正侧位平片 心电图
3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测
4、 立即观察肢体远端血供，若不佳进入急诊手术路径
5、石膏外固定，抬高患肢消肿
6、止血药
【住院期间诊疗】
1、常规术前准备
2、手术行肱骨髁上骨折切开复位内固定术，手术前作闭合复位。
3、术中注意神经探查
4、术后密切观察神经损伤及肢端血供
5、术后1-2天复查平片
6、术后2-3天更换石膏了解伤口情况
7、术后6天予以更换石膏、复片
8、有肿胀破损或肿胀剧烈者，有感染者均需预防用抗生素
9、术后使用骨生长辅助类药物、止血类药 【出院前诊疗】
1、患肢血供好，指端循环好
2、X片提示对位对线好
3、宣教出院1-2周我院骨科专科随访
4、伤口愈合好
疗量，影响药物剂量的准确性和治疗效果。还由于肝硬化患者 因门静脉高压侧支循环开放，引起痔静脉曲张多有痔疮，太粗 的肛管灌肠容易触碰出血，造成患者和家属的恐慌。我科通过 临床实践用５０ ｍＬ一次性注射器代替一次性灌肠器，减少药物 的残留；同时因其管径细小光滑柔软，插入时不会损伤肠道黏 膜，对患者刺激性小，痛苦轻，易于接受。且推药速度缓慢均匀， 减少了灌肠液进入肠腔时对肠黏膜的刺激，延长保留时间。药 液在肠道内保留时间直接关系到患者的预后，临床证明：乳果 糖液在肠内存留时间越长，疗效越好，血氨下降明显，患者意识 清醒速度快，患者和家属满意度高，所以改良灌肠法值得临床 推广。 参考文献 【ｌ】陈灏珠，林果为．实用内科学［Ｍ】．第１３版．北京：人民卫生出版社， ２０１０：２１２０—２１２４． 【２】张文武．急诊内科学Ｉｒａ］．北京：人民卫生出版社，２０００：３９２． 【３】姚景鹏内科护理学嗍．第２版 Ｅ京：人民卫出版社，２００１：１９０—１９４． ［４］曹天顺．影响肛门直肠给药存留时间长短的因素叨．中国肛肠病杂 志，２０００，２０（９）：２７． （收稿日期：２０ｌ２—１０—１８） 手法复位固定治疗儿童肱骨髁上 骨折２３例体会 李宝怀 （岢岚县人民医院，山西苛岚０３６３００） 肱骨髁上骨折为儿童肘部最常见损伤，占肘部骨折首位， 约６５％～７０％，１２岁以下儿童多见，６岁～８岁儿童发病较多。按 临床受伤机制可分为：伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型［１］。其 中伸展尺偏型占到６５％，伸展桡偏型占２５％，屈曲型占１０％。伸 展型骨折近折端向前，远折端向后，骨折线由前下斜向后上，若 骨折移位明显，近折端可对肘前正中神经、桡神经及肱动脉形 成挤压甚至挫伤。屈曲型远折端向前，近折端向后，很少合并血 管神经损伤，处理不及时或处理不当可导致前臂骨筋膜室综合 征，形成缺血性肌挛缩，影响前臂功能。晚期并发症：①骨折畸 形愈合，出现肘内翻畸形，影响关节功能及外形。②骨化性肌 炎，创伤、反复暴力复位、功能锻炼不当均可导致，造成严重关 节功能障碍。因本病并发症多、致畸率高，特别是肘内翻畸形， 所以在治疗儿童肱骨髁上骨折时需慎重。我科２００９年２月一 ２０１２年３月，采用手法复位经皮穿交叉克氏针固定治疗儿童 肱骨髁上骨折２３例，取得满意疗效，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组２３例患者，男ｌ７例，女６例，均为 １２岁以下儿童，平均年龄６岁 岁。所有病例均为创伤所致。 骨折类型：ｌ８例伸展尺偏型，４例伸展桡偏型，无明显侧方及旋 作者简介：李宝怀，男，本科，主治医师。 Ｅ－ｒｎａＨ：１６２４３２３８０４Ｏｑｑ．ｃｏｍ 转移位，１例屈曲型，均不伴血管神经损伤。２Ｏ例急诊手术，３例 因组织水肿严重，行尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，肿胀消退后行 手术治疗。 １．２方法 １．２．１手法复位取臂丛麻醉或全身麻醉，根据肘关节正 侧位片判定远折端移位，制订手法复位方案。以伸展尺偏型为 例，麻醉满意后，患儿取平卧位，患肘屈曲２０。，两助手纵向牵 引，前臂逐渐至中立位（远折端外旋移位者，前臂可稍旋前位； 远折端内旋移位者，前臂可轻度旋后位），术者双手四指扳提近 折端，双手拇指向桡侧推按远折端，纠正侧方移位，沿内上髁自 上而下推挤，无“台阶感”。术者用双手四指扳提近折端前侧，双 手拇指于远折端后侧向前推按远折端，同时在助手牵引下逐渐 屈曲肘关节至１００。～１２０。闭，Ｃ臂机透视复位满意。 １．２．２经皮穿针固定一助手扶持患肢于屈肘，前臂旋前， 肩关节外展外旋位，此体位骨折最稳定１２］。手术在ｃ臂机透视下 进行，先由肱骨内上髁略偏前进针，进针前先摸清尺神经，予以 保护。与肱骨纵轴冠状位呈３５。，矢状位向后呈５ｏ １０ｏ，钻 入直径２ ｍｍ克氏针，在进人近折端前，强力外翻远折端，达到 过度复位，撕裂内侧软组织，避免或减轻晚期肘内翻。继续钻人 近折端，针尖穿出皮质Ｏ．５ ｅｍ，沿肱骨外上髁嵴依同样角度钻人 另１枚克氏针，２针交叉于近折端，活动肘关节，固定可靠。 ２结果 术中摄肘关节正侧位片，显示对位对线好，进针深度、角度 适宜，克氏针针尾留于皮外，折弯后剪断，无菌纱布包扎。屈肘 ７５。，前臂旋前位石膏托固定。术后１周摄片复查，３周后去除 石膏托，开始自主功能锻炼，同时辅以理疗。５周摄片示骨折临 床愈合，拔除克氏针。分别于术后６周～８周随访２２例，骨折愈 合良好，肘关节屈曲受限＜５ｏ，无畸形愈合、骨化性肌炎、肘关 节功能障碍等并发症发生。外地患儿１例，失访。 ３讨论 ３．１儿童肱骨髁上骨折肘内翻原因肱骨髁上骨折为儿 童最常见损伤，目前治疗仍以手法复位石膏托外固定为主，个 别病例因复位后不稳定，对位对线差，或合并血管神经损伤，方 采取切开复位克氏针固定。早期复位后对位对线差是致畸形原 因之一。大部分病例复位后摄片复查，对位对线好，有少数病例 可达到解剖复位，但仍会引起肘内翻畸形，究其原因为石膏固 定不可靠，无法克服移位趋势，不能防止远折端内倾，主要为： ①内侧骨皮质压缩和未断软组织铰链线牵拉；②骨折愈合过程 中成骨能力不平衡，外侧骨膜较内侧骨膜损伤重，成骨能力差， 内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内侧愈合速度快，形成牵 拉，使远折端内倾进一步加大；③石膏外固定后肿胀消退，固定 松弛，远折端内倾；④尺偏型骨折为外侧面张口呈外侧部倾斜， 复位后前臂应置旋前位，医师经验不足，固定时未重视；⑤对过 度复位、提携角过矫意义认识不足，达不到理想复位效果。因此 在儿童肱骨髁上骨折的诊治中，判断骨折类型，分析受伤机制， 制订科学合理的治疗方案很关键，只有这样才能避免肘内翻畸 形的发生。 基层医学论坛２０１３年２月第１
