儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折手术治疗体会

Ｉ临床研究　２０１０年３月第１７卷第７期　

Ｇａｒｔｌａｎｄ　ｌｌｌ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择　

吴刚　，杨自龙　，胡刚　，吉士俊　

（１．辽宁省朝阳市中心医院骨外科，辽宁朝阳　１２２０００；２．中国医科大学附属盛京医院ｄ，ＪＬ骨科，辽宁沈阳　１１００００）　

【摘要】目的：总结ＧａｒｔｌａｎｄｌｌＩ型肱骨髁上骨折，分别应用肘关节后侧、外侧、内侧切口手术治疗的体会。方法：对４６例　

ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型肱骨髁上骨折患儿，分别采用肘关节后侧、外侧、内侧切口，直视下复位骨折并用２枚克氏针固定，石膏　

固定４周。结果：４６例患儿全部随访１年，根据Ｆｌｙｎｎ标准，其中内侧和外侧小切口术后恢复良好率达９４．１％，后侧　

正中切口良好率为５０．０％。结论：肘内侧切口是手术治疗ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型儿童肱骨髁上骨折的首选切口。切口美观有利　

于准确复位，能够避免神经损伤，后期肘关节功能恢复好。　

ｆ关键词】肱骨髁上；骨折；手术入路；石膏固定　

ｆ中图分类号】Ｒ６８３．４１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０３（ａ）一０３６—０２　

Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｏｆ　ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ　ｈｕｍｅｒｏｕｓ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｙｐｅ　Ｇａｒｔｌａｎｄ　ＨＩ　

ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　、　

ＷＵ　Ｇａｎｇ￣，ＹＡＮＧ　Ｚｉｌｏｎｇ￣，ＨＵ　Ｃ￣ｄ，Ｊ／Ｓｈ￣ｕｎ２　

（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｃｈａｏｙａｎｇ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈａｏｙａｎｇ　１２２０００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　Ｏｒｔｈｏｐｅ—　

ｄｉｅｓ，Ｓｈｅｎｇｊｉｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ　１　１００００，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ，ｌａｔｅｒａｌ　ａｎｄ　ｍｅｄｉａｌ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　

113　术前检查及病理检查:本组所有病例常规术前行胃镜、

钡餐、腹部B超检查。其中6例术前行电子胃镜检查并活检

病理检查考虑为胃间质瘤。其余病例均按腹部肿物剖腹探

查,术后病理诊断。所有病例术后均行常规病理及免疫组化

检查。

114　治疗方法:全组31例均行局部肿瘤切除和(或)脏器

部分切除。胃19例,其中6例行根治性全胃切除术,9例

行近端或远端胃大部切除术,4例行局部楔形切除术。小肠

9例(含空肠6例,回肠3例)均行肠段局部切除术。肠系

膜3例行肿物剜除术。术后均未行放疗化疗。4例行术后一

年格列卫治疗。

2　结果

211　31例GIST的分型和分布:本组恶性25例,交界性2例,良性4例。发生在胃肠道者28例,其中胃19例,小肠

9例;发生于肠系膜者3例。

212　免疫组化结果:酪氨酸激酶受体(CD117)阳性30例

(9617%),造血干细胞抗原(CD34)阳性25例(8016%),平滑肌肌动蛋白(a2SMA)阳性9例(2911%),可溶性酸

性蛋白(S2100)阳性3例(916%),波形蛋白(Desmin)

阳性1例(312%)。

213　随访:31例中,随访28例,失访3例。随访时间为6个月～8年。17例复发或转移,其中11例行姑息性切除术,

2例因肿瘤广泛转移放弃治疗,4例经格列卫治疗后已生存

4年余,仍在随访中。19例于术后8月～6年死亡,4例良

性者术后无复发生存2～8年;2例交界性者术后分别生存

11个月、6年。

3　讨论

GIST的确诊要经过术后病理和免疫组检查证实,但是

免疫组化的指标阳性率与否与肿瘤的恶性度无关[2]。目前认

为,原发灶大小和核分裂象是判断肿瘤恶性程度的重要指

标,全部的GIST都应视为具有潜在恶性。其中肿瘤最长径

≥5cm和(或)核分裂象≥5/50HPF作为高度恶性的标准。

其中肿瘤直径是一个独立的预后因素,伍小军等[2]认为对于直径≥2cm应加强随访。

目前认为,手术切除仍然是GIST的主要治疗方法,完

整切除肿瘤是诊治的关键。由于间质瘤多不伴有淋巴结转

２００９年４月第６卷第１２期　・医护论坛・　

，ＳＪ　Ｌ肱骨髁上骨折３００例治疗体会　

王兴作　

（辽宁省鞍山市第三医院骨科，辽宁鞍山　１１４０００）　

【摘要】目的：依据小儿肱骨髁上骨折的损伤情况探讨不同治疗方法的适应证及优点。方法：本组３００例患者分别采　

用手法复位、悬吊牵引、桡侧克氏针平行或交叉固定、双侧克氏针交叉固定４种方法治疗。结果：随访６个月～５年，　

优良率为９５％。结论：严格掌握治疗小儿肱骨髁上骨折的分型、适应证，采用不同的方法治疗能达到良好的疗效。　

【关键词１髁上骨折；不同治疗方法；固定　【中图分类号】Ｒ６８３　【文献标识码】ｃ　【文章编号】１６７３—７２１０（２００９）０４（Ｃ）一１６５—０２　

由于小儿的生理特点，其活动摔倒时，往往伸手支撑着　

地．暴力传导及身体重力和动力作用易引起上支骨折。其中，　

肱骨髁上骨折占儿童四肢骨折的３％～７％，为常见骨折。我院　

１９９８年３月～２００７年９月收治此类骨折患儿３００例，依据适　

应证采用不同方法治疗取得良好效果，现总结报道如下：　

１资料与方法　

１．１一般资料　１９９８年３月～２００７年９月我院共收治小儿肱骨髁上骨　

折患儿３００例，其中，男１８０例，女１２０例；年龄　１３岁。均为　单侧闭合性骨折，１７９例新鲜骨折；ｘ线示伸直型骨折１２２例，　

尺偏型骨折９０例，桡偏型骨折５２例，屈曲型骨折３６例。其　

中，血循环障碍７例，桡神经挫伤３例，有骨筋膜间室综合征　

早期表现者３７例。　１．２治疗方法　１－２．１单纯手法复位石膏外固定８９例。复位后肘关节屈曲，　

前臂外旋位石膏外固定，此法用于肢体肿胀较轻、血循环良　

好、骨折移位不明显的Ｇａｒｔｌａｎｄ　Ｉ型骨折。　

１．２．２悬吊牵引７６例。适用于无明显血管、神经合并损伤者，　Ｇａｒｔｌａｎｄ　ｌＩ型．取尺骨鹰嘴牵引。患者取平卧位，通过２组滑　

轮悬吊平衡牵引，上肢呈前伸位，肱骨垂直于床面为纵向牵　

引力．与身体重量互相对抗，肘关节屈曲９０。，前臂用网套牵　

Ｔｅｃｌｍｉｏｕｅｓ．Ｍａｒｃｈ　２ｏＪＯ，Ｖ　人体免疫功能下降时，人类乳头瘤病毒容易感染人体，仅　在人体表皮细胞核内复制。许多证据表明疣的发生和发展主　要与机体的细胞免疫有关，有免疫功能缺陷者或使用免疫抑　制剂及皮质类固醇激素可促使疣的发生，且治疗效果相对较　差。采用人工免疫疗法是一种有效的治疗措施。其机制是人为　的将人类乳头瘤病毒抗原置入皮下脂肪层，扁平疣抗原进入　血液或组织中，刺激机体产生抗体或特异性免疫应答，释放细　胞因子激活自然杀伤细胞及吞噬细胞，能够有效溶解和破坏　病毒感染的靶细胞。也可使患者的外周血Ｔ淋巴细胞总数明　显增加，激发机体的细胞免疫功能，使Ｔ淋巴细胞转化为效　应细胞，可直接杀伤靶细胞，或分泌淋巴因子间接杀伤靶细　・２６５・　胞，导致疣体脱落，减少临床上复发的目的。　本病与免疫功能有关，通过对２７６例长期治疗不愈的扁　平疣患者实行埋疣方法，加强机体对疣病毒的防御机制，缩短　治疗时间，使患者得到康复，埋疣方法操作简单，无不良反应，　痛苦小，费用低，也免于长期用药对身体产生的不良反应和毒　性作用，在众多的治疗方法中酌情考虑采用。　参考文献　１　张学军．皮肤病性学．教师辅导教材．北京：人民卫生出版社，　２００３．　２　赵辨．临床皮肤病学．３版．南京：江苏科学技术出版社，２００１．　（收稿日期：２００９—０９—１７）　儿童肱骨髁上骨折２６例治疗体会　山西省潞城市人民医院（０４７５００）　吴瑞瑜　儿童肱骨髁上骨折在儿童外伤中属于高发，约占肘部骨　折的５０％　６０％ｏ￣。治疗不当可导致Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩、肘内翻及　关节僵硬。王要军【２】认为复位不良和固定不当是导致儿童肱　骨髁上骨折并发症发生的重要原因。只有通过对伤情的准确　判断、正确的治疗方式和适当的康复锻炼才能取得良好的治　疗效果。　１资料与方法　１．１一般资料　本组２６例，男性ｌ９例，女性７例；年龄５～１３岁，致伤原　因：均为摔伤患者。受伤时间均在５　ｄ以内；其中尺偏型１８　例，桡偏型８例；伸直型２０例，屈曲型６例；２例合并正中神　经损伤，经过手术探查为神经挫伤。　１．２治疗方法　１．２．１保守治疗：本组１１例，治疗对象均为肿胀轻，无神经血　管损伤的急诊患儿。手法复位后长臂石膏托外固定。伸直型　屈肘９Ｏ。位，屈曲型屈肘４０。～６０＊位固定。尺偏型用前臂旋前　位，桡偏型用旋后位。３周后复查ｘ片，最长固定时间不超过　４周。对于手法复位石膏外固定后易发生移位的不稳定骨折　采用尺骨鹰嘴牵引治疗，随时复查ｘ片调整牵引，３周后骨折　稳定即去除牵引改用石膏托外固定，每天在指导下定时去除　石膏行肘关节功能活动。　１．２．２手术治疗：对于肿胀重，受伤时间长者采用手术治疗。　合并血管神经损伤是绝对手术适应证。手术切口采用外侧切　口５例，８例采用内外侧联合小切口，２例神经损伤者采用前　外侧切口。内固定方式为克氏针交叉内固定。术后石膏外固　定３－４周，均采用前臂旋前位固定。　１．２．３康复锻炼：早期肌肉静止性收缩活动。外固定去除后　在指导下肘关节屈伸活动和肘外翻锻炼。　２结　果　２６例随访：根据ｎｙｎｎ【懈分标准：丢失提携角和丢失伸　屈功能在００－５。为优，６ｏ一１Ｏ。为良，１　ｌｏ～１５ｏ为可，＞１５ｏ为差。其　中优１７例，良５例，可２例，差２例。优良率８５％。肘内翻２　例，无Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩病例。　３讨　论　对于１周内新鲜的、闭合性、稳定的及神经循环无受限，　软组织无明显水肿者以保守治疗为妥１４１。但手法复位１　２次　为好，而对于手法复位失败的开放性损伤，不稳定的骨折及血　管神经有损伤者手术治疗适宜。手术方式通常有：①闭合复位　交叉克氏针内固定；②外侧切口交叉克氏针内固定；③内外侧　联合小切口交叉克氏针内固定。刘自贵　为外侧切口交叉克　氏针内固定虽然创伤小，但仅能直视下显露骨折外侧，易发生　肘内翻畸形，而且闭合内侧穿针有较高的尺神经损伤发生率。　所以相比较内外侧联合小切口安全且术野显露清楚。康复锻　炼不仅要进行肘关节的屈伸活动，还要注重肘外翻练习。正确　的早期功能活动能改善血液循环功能，提高神经系统和肌肉　的反应能力，增强骨质代谢和骨组织的修复能力，有效松解粘　连，使患肢功能有效恢复，尤其使肘外翻练习能有效纠正尺侧　骨质塌陷的发生。所以根据对病情的准确判断，采取正确的治　疗方式、适当的康复活动可以有效地降低儿童肱骨髁上骨折　的并发症发生概率，取得满意的疗效。　参考文献　１　钟泽莅，谭伦．小切口外侧人路交叉克氏针治疗儿童移位肱骨　髁上骨折．四川医学，２００７，１０（２８）：１１５８—１１５９。　２　王要军．急危重症现代诊疗进展．长春：吉林科学出版社，　２００６．　、　３　Ｆｌｙｎｎ　ＪＣ．Ｂｌｉｎｄ　ｐｉｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｕｍｅｒｕｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００４，８６（４）：　７０２－７０７．　４　丁盛，王松克，林立，等．儿童肱骨髁上骨折１６０例临床分析．　实用骨科杂志，２００７，１３（１２）：７３７—７３９．　５　刘自贵．儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹　ｌ４例分析．中国矫形外科杂志，２００２，２２（４）：２５１．　（收稿日期：２００９—１０—１６）