肾上腺皮质激素的合理使用
如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。与用药剂量、给药方式、疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，若能辨证地合理运用，可以克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。
肾上腺皮质激素不合理使用
正常人皮质醇分泌的特点
(1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。
(2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。
(3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。
大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：如超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；盲目滥用；把激素作为退热首选药物。
有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。 “退热”的措施有许多，像物理降温，适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。
第三十五章 腎上腺皮質激素類藥物
一．教材精要
瞭解糖皮質激素類藥、鹽皮質激素類藥和促皮質激素及皮質激素抑制藥的構效關係和藥物分類。重點應掌握糖皮質激素類藥物的藥理作用，臨床應用、不良反應、禁忌症和給藥方法。瞭解鹽皮質激素類藥和促皮質激素及皮質激素抑制藥的主要特點和臨床用途。
(一)糖皮質激素(glucocorticoids)
1．藥理作用 對代謝的影響：糖皮質激素能增加肝、肌糖原含量和升高血糖；加速胸腺、肌肉、骨骼等組織蛋白質分解，促進皮下脂肪分解，改變脂肪的重新分佈，形成向心性肥胖；有輕度的保鈉排鉀的作用，有利尿作用，長期應用可致骨質脫鈣；強大的抗炎作用：免疫抑制與抗過敏作用，抗休克作用，特別是感染中毒性休克的治療；其它作用：如退熱作用刺激骨髓造血功能，提高中樞的興奮性.
2，臨床應用 臨床應用包括：嚴重急性感染、抗炎治療和防止某些炎症的後遺症；自身免疫性疾病、器官移植排斥反應和過敏性疾病，自身免疫性疾病如嚴重風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、自身性免疫性貧血和腎病綜合征等，過敏性疾病如蕁麻疹，血管神經性水腫、支氣管哮喘和過敏性休克，抗休克治療，如感染中毒性休克，須在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時間突擊使用大劑量糖皮質激素，待微循環改善、脫離休克狀態時停用，且盡可能在抗菌藥物之後使用，停藥則在撤去抗菌藥物之前；血液病：多用於急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少症、血小板減少症和過敏性紫癜等的治療，局部應用對濕疹、肛門搔癢、接觸性皮炎、牛皮癬都有療效，替代療法，用於急、慢性腎上腺皮質功能不全者，腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術後。
3．不良反應 長期大量應用糖皮質激素引起的不良反應：誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔，誘發或加重感染，醫源性腎上腺皮質功能亢進，心血管系統併發症如高血壓和動脈粥樣硬化，骨質疏、肌肉萎縮、傷口癒合遲緩等；停藥反應；醫源性腎上腺皮質功能不全和反跳現象。
商洛职业技术学院教案
课程名称 药理学 专业班级 护理班
授课教师 顾晓燕 授课类型 讲授 学 时 2
章节题目 第三十一章 肾上腺皮质激素类药
目的
与
要求
1.掌握糖皮质激素的作用、临床应用、不良反应、禁忌证及注意事项
2.理解可的松、氢化可的松、强的松龙、地塞米松特点。
重点
与
难点 重点:糖皮质激素类的药理作用、临床作用及其不良反应
难点:糖皮质激素长期用药的停药的问题
方法
与手段 讲授
使用教材
及参考书 《药理学》 主编：弥曼 人民卫生出版社
《药理学学习指导及实验教程》主编：谭安雄 世界图书出版社
教 案 续 页
教 学 内 容 辅助手段
时间分配
第三十一章 肾上腺皮质激素类药
肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌激素的总称,属于甾体类化合物.根据其生理作用特点,可以分为:①盐皮质激素:包括醛固酮和去氧皮质酮,主要影响水盐代谢；②糖皮质激素:以氢化可的松和可的松为代表,生理剂量时主要影响糖、蛋白质和脂肪代谢，对水盐代谢影响很小。药理剂量时触生理作用进一步增强外，还产生多方面的药理作用；③性激素。通常所指的肾上腺皮质激素不包括性激素。
第一节 糖皮质激素
内源性糖皮质激素为可的松和氢化可的松，是下丘脑分泌的肾上腺皮质激素释放激素（CRH）刺激腺垂体分泌的促皮质激素（ACTH）的作用下，由肾上腺皮质合成和分泌的。
【构效关系】肾上腺皮质激素的基本结构为甾体，C3酮基、C4～5双键、C20羰基及C21羟基是保持生理活性的必需基团。
【体内过程】本类药物口服、注射均易吸收。可的松或氢化可的松口服后1～2小时血药浓度达峰值，作用持续8～12小时。可的松和泼尼松在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，严重肝功能不全者不宜选用可的松或泼尼松。
【作用】
1.抗炎作用：糖皮质激素对各种原因所致的炎症及炎症的各个阶段都有强大的非特异性抑制作用。①炎症早期：可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、炎性细胞浸润及吞噬反应，缓解红、肿、热、痛等症状；②炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
肾上腺皮质激素
一、糖皮质激素
1、作用机制：脂溶性糖皮质激素透过细胞膜，与胞浆中糖皮质激素受体GR结合，移位进入细胞核，与特异性DNA位点—糖皮质激素反应成分（GRE）或负性糖皮质激素反应成分（nGRE）结合，启动基因转录，增加或减少相关蛋白的表达水平，发挥生理或药理作用。
2、根据半衰期长短，糖皮质激素可分为：
短效型：氢化可的松、可的松；
中效型：泼尼松、泼尼松龙；
长效型：倍他米松、地塞米松。
3、药理作用：
1）对代谢的影响：
- 糖代谢：升高血糖（促进糖异生，减少组织对葡糖糖的利用，减慢糖氧化）；
- 脂质代谢：升高胆固醇，脂肪向心性分布（大剂量长期应用）；
- 蛋白质代谢：促进分解，负氮平衡；抑制合成（大剂量）；
- 水和电解质：盐皮质激素样作用，保钠排钾；钙离子排出增加。
2）抗炎作用：
急性抗炎作用：
- 增加炎症抑制蛋白或酶，抑制NOS，COX2，增加脂皮素、血管内皮素等抗炎介质的生成，减少前列腺素、白三烯、NO等炎症介质的生成；
- 抑制细胞因子的合成：TNFα, IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8；
- 抑制黏附因子的合成；
- 诱导炎症细胞凋亡。
慢性抗炎作用：抑制成纤维细胞增生和胶原蛋白沉积，抑制瘢痕形成防止粘连
3）免疫抑制和抗过敏作用：诱导T淋巴细胞核B淋巴细胞凋亡和DNA降解，抑制DNA和蛋白质合成；抑制转录因子NF-B；抑制肥大细胞（抗过敏）
4）允许作用：本身对某些组织细胞无作用，但可给其他激素的发挥作用创造有利条件，如儿茶酚胺的缩血管作用和胰高血糖素升高血糖的作用。
5）抗休克：特别是中毒性休克、过敏性休克等：抑制炎症反应，提高机体对内毒素耐受力，改善微循环，稳定溶酶体膜，兴奋心脏。
6）其他作用：解热作用；刺激骨髓造血；增加中枢神经系统兴奋性；促进消化；骨质疏松；增强应激能力。
