昏迷病人临床护理个案查
房
Revised by Hanlin on 10 January 2021
昏迷病人临床护理个案查房
日期：2011-10-18
地点：脑外科护士站、12病房
主持人：护士长：梅枚（主管护师）
查房类型:：护理个案查房
查房内容：深昏迷病人临床护理个案查房
参加人员：xx
责任护士：xx查房者：xx
护士长：各位老师各位同事早上好，今天我们针对32床病人xx脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的：①检查责任护士对病人的十知道是否掌握②提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实③协助责任护士解决护理难点下面请责任护士xx汇报该患者的病情：
责任护士xx：患者，女，离婚，入院前40+天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。
于重某医院诊断为"高血压脑出血"，遂急诊行"颅内血肿清除术+去骨瓣减压术"。
术后患者一直昏迷不醒。
因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。
今日我院120车接入病房。
以"颅内血肿清除术、去骨瓣减压术后"于2011年10月08日18时55分收治入ICU。
2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。
查体：患者呈中昏迷状，推入病房。
左侧额颞顶见长约25cm手术切口，顶部见长约2cm术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约12*16cm，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约2*2cm大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4cm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。
颈阻可疑阳性，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹（-），四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动部分受限。
感觉系统：不配合；运动系统：不配合；
共济运动：不配合；植物神经系统：不配合；颅神经：不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。
既往史：否认既往高血压病史。
否认"肝炎"、"结核"等传染病明确诊断史。
否认明确药物及食物过敏史。
否认手术外伤史及输血史。
辅助检查：头颅CT提示：左侧额颞顶颅骨部分缺失，左侧颞叶上、中回、顶叶大片低密度病灶，并极度向骨瓣区外膨出，左侧基底节区散在高密度影。
胸部CT：右上肺背段见感染病灶。
实验室检查：血常规：WBC：6.17*10^9/L；中性粒细胞数：4.64*10^9/L；RBC：2.68*10^12/L；HGB：86g/L；PLT：333*10^9/L；2011年10月19日肝功白蛋白：33G/L；尿培养出大肠埃希菌。
转入诊断1:颅内血肿清除术后,诊断2:去骨瓣减压术后,诊断3:左侧颞、顶脑膨出,诊断4:肺部感染,诊断5:气管切开术后，诊断6:头皮术后切口感染,诊断7：枕部头皮褥疮；诊断8：尿路感染；诊断9：消化道出血原因待诊。
测体温37.6℃,脉搏98次/分,呼吸18次/分,血压
150/90mmHg。
转入后予一级护理，心电监护血氧饱和度监测，低流量吸氧，卧气垫床，鼻饲饮食，营养神经，控制感染，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养，头部创口加强护理。
根据患者目前的症状和体征，现提出以下护理问题：
问题一.清理呼吸道无效：与肺部感染有关。
预期目标：改善呼吸形态。
措施：1.保持病房内安静、清洁、空气新鲜，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水。
2.备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。
同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，以备急需。
3.谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。
为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。
另外，在更换导管清洗时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
4.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。
5.充分湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
6.预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。
经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。
导管用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。
评价：气管切开通畅，呼吸平稳。
问题二.急性意识障碍：与脑出血、脑水脑所致大脑功能受损有关。
预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
措施：1.休息与安全：卧床休息，抬高床头15度到30度，以减轻脑水肿；保持环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。
2.生活护理：昏迷的病人遵医嘱胃管鼻饲，给予高营养液。
做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1到2次，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，卧气垫床以预防压疮。
保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
3.保持呼吸道通畅：保持气道通畅，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。
4.病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。
评价：病人意识障碍未加重。
问题三.潜在并发症：再出血
预期目标：防治再出血
措施：1.病情观察：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔及肢体活动观察。
2.积极控制血压，防治再出血：血压过高者应按医嘱给予降压药，同时应严格控制药物深度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足。
3..保持呼吸道通畅。
3.饮食护理。
4.保持大小便通畅。
评价：病人未再出血。
问题四.潜在并发症：脑疝
1.评估有无脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、
血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。
2.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；
迅速输氧。
建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物，如静滴甘露醇应在15到30分钟内滴完。
评价：未发生脑疝。
问题五.潜在并发症：上消化道出血
1.病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少
等症状和体征：胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告并留取标本检测大便潜血试验。
2.饮食护理：给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温
度适宜，防止损伤胃黏膜。
3.用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后反应。
问题六.生活自理缺陷与脑出血所致的医源性限制（绝对卧床）有关
措施：1.加强巡视。
2.由护士，护工帮助患者进行生活护理：洗脸洗脚，温水檫浴2次/日，做好口腔护理、尿道口护理，饭后用温开水漱口。
床上使用便器接便。
保持皮肤清洁，预防压疮的发生，保持皮肤清洁干燥
3.保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
问题七.营养失调：低于机体需要量
措施：1、向患者宣传保证营养的重要性。
2、创造良好进餐环境，保持病房安静。
3、遵医嘱给予高热量，高蛋白，富含维生素的流质饮食。
必要时给予静脉营养支持。
问题八.有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关。
措施：1、保持床单位平整、干燥、无渣屑。
2、保持全身皮肤清洁干燥温水檫浴2次/日。
3、定时按摩受压部位皮肤骨突处Q2h翻身。
4、加强营养。
各位老师，该病人的情况汇报完毕，请各位到病房查看病人。
查房者xx：好,现在我们去病房。
来到病房，与患者家属沟通，并进行查体（略）。
查体完毕回到护士站。
“好，责任护士对病人的病情了解比较清楚，护理问题制定是否恰当，护理措施制定到位，但是遗忘了一个较重要的问题。
问题九：潜在并发症:肺部感染、尿路感染。
我想请xx补充一下护理措施。
xx：好。
1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，有效吸痰，同时要保持供给足够氧气；给予雾化吸入，做好气切护理。
2.保持尿道口清洁。
根据尿培养检验结果遵医嘱抗感染治疗。
”
护士长：补充得很好，大家都准备的不错，责任组长查体的动作轻柔，但是我觉得你们忽略了一点。
我提出问题十：有废用综合征的危险与脑出血所到意识障碍、运动障碍及长期卧床有关。
要加强对病人的功能锻炼，活动四肢。
患者呈昏迷状无法沟通，但要注重与家属的交流沟通。
