曲前列尼尔治疗肺动脉高压给药途径和不良反应的护理进展

曲前列尼尔在1例妊娠合并肺动脉高压患者围手术期中的应用发表时间：2017-07-19T15:43:20.430Z 来源：《中国蒙医药》2017年第7期作者：杨茜1 黄晓2[导读] 肺动脉高压是一类肺血管阻力进行性升高，进而出现肺动脉压力升高及右心负荷增大并最终导致右心衰竭为特征的疾病。

1.中南大学湘雅三医院妇科湖南长沙 410013；2.中南大学湘雅医院心内科湖南长沙 410008肺动脉高压是一类肺血管阻力进行性升高，进而出现肺动脉压力升高及右心负荷增大并最终导致右心衰竭为特征的疾病。

通过回顾近年来孕产妇死亡资料，我们发现：以各类心血管疾病为主要合并因素的孕产妇死亡病例有所增加，而肺动脉高压是最为凶险的合并症之一，严重威胁着孕产妇生命[1]。

1.病例简介：患者，女，24岁，主诉停经32周，呼吸困难1月余，1月前开始反复出现活动后呼吸困难，休息数分钟即可好转，夜间需高枕卧位，无胸痛、咯血、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无关节肿痛、脱发、皮疹等不适，于2016年7月1日至我院就诊，既往史、个人史及生育史无特殊，体查可见心界向左扩大，P2亢进、分裂，无其他阳性体征。

心电图示右心室肥厚；心脏彩超提示右心（47mm*52mm）及右心室（4CV 43mm）明显增大，右室前壁（6mm）增厚，主动脉内径正常，肺动脉（28mm）明显扩张，左室呈“D”形，室间隔及左室后壁厚度正常，肺动脉压明显升高（估测肺动脉收缩压约102mmHg）；入院后行右心导管检查，提示肺动脉压（mPAP 47mmHg）、肺小动脉阻力（9.8 wood）、全肺阻力（11.2 wood）均明显升高，急性肺血管扩张实验阴性，肺动脉造影未见明显肺栓塞；氧分压 104 mmHg，Sp O2 98%；氨基末端B型利钠肽前体（NT－proBNP） 25000ng/L；D-二聚体、HIV筛查、结缔组织疾病筛查、心肌酶均阴性，6分钟步行距离365m。

诊断考虑：1.特发性肺动脉高压心脏扩大心功能III级；2.宫内妊娠单活胎 32周；入院后立即予以低分子肝素抗凝、呋塞米利尿等支持治疗，并予以法舒地尔 30mg tid及西地那非 20mg tid等肺动脉高压靶向治疗，并经漂浮导管持续泵入曲前列尼尔（剂量滴定详见表1），逐渐调整曲前列尼尔剂量后可见肺动脉压显著降低（图1），而同时心输出量仍能稳定保持在5L/min左右，患者气促症状较前明显好转，6分钟步行距离也升高至402m。

肺动脉高压的治疗流程bp疾病持续状态急性血管反应试验为阳性反应，无钙通道阻滞剂禁忌症首选–钙通道阻滞剂试验第一选择硝苯地平: 30至60 mg，口服（缓释），每日一次，根据反应加量，最高剂量 240 mg/天或氨氯地平: 2.5~10 mg，口服，每日一次或地尔硫卓: 60 mg，口服（速效），每日三次，根据反应加量，最高剂量900 mg/天对于拟用钙通道阻滞剂的所有患者，通常均应进行急性血管反应试验。

具有 WHO 功能分级 IV 级的症状和心脏指数低的患者，禁用血管反应性检查。

对由于潜在疾病引起的肺高压，通常不推荐使用血管反应性检查。

阳性反应是指平均肺动脉压（mPAP）下降≥10 mmHg 至≤40 mmHg，无心输出量降低。

大约 12% 的患者出现该阳性反应，这些患者应开始钙通道阻滞剂治疗。

大约一半患者产生持续反应（是指经过几个月的治疗后功能分级为 I 级或 II级且血流动力学接近正常）。

因此，必须进行密切监视，若疗效不能维持，应停用该类药物。

根据基线心率选择药物；若＜100 次/分钟，给予硝苯地平或氨氯地平；若＞100 次/分钟，给予地尔硫卓。

不可使用维拉帕米，否则会产生负性肌力作用。

联合–改变生活方式针对经选择患者组全部患者的治疗推荐根据耐受情况进行低水平分级有氧运动。

应避免重体力活动和等长运动。

应限制钠摄入量（至<2400 mg/天），特别是右心室衰竭患者。

通常应避免妊娠。

联合–抗凝药针对经选择患者组全部患者的治疗推荐第一选择华法林: 初始剂量 2-10 mg，口服，每日一次，并根据目标国际标准化比值 (INR) 调整剂量IPAH 患者会出现肺脉管系统原位微血栓形成及血栓前异常，若有右心室衰竭，则发生静脉血栓栓塞的危险增高。

抗凝药可改善生存的结论已在三项回顾性、单中心研究，一项小型前瞻性、非对照、非随机研究及一项观察性登记研究中报告。

因此，在无禁忌症的情况下，建议所有 IPAH 患者使用华法林。

妊娠合并肺动脉高压患者的围生期护理周跃【摘要】目的总结5例妊娠合并肺动脉高压患者围生期的护理经验,为临床护理提供参考.方法对5例妊娠合并肺动脉高压患者行皮下泵入曲前列尼尔治疗,同时行心理护理、氧疗护理、药物护理、药物不良反应观察,做好围生期护理.结果 5例孕至32周行剖宫产术,娩出单活婴;产妇肺动脉平均压从(73.33±12.15)mmHg下降至(43.35±16.24)mmHg,心功能较前改善.结论对妊娠合并肺动脉高压患者皮下泵入曲前列尼尔用药期间,医护人员对可能存在风险的因素密切监护,给予全面的围生期护理,可以有效预防妊娠不良结局,保证母婴安全.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2018(033)022【总页数】3页(P11-13)【关键词】妊娠;肺动脉高压;曲前列尼尔;皮下泵入;药物不良反应;围生期;护理【作者】周跃【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院免疫内科北京,100037【正文语种】中文【中图分类】R473.71心脏是人体的动力器官，持续性为全身输送血液，当心脏负荷增加时会导致心肌病变、心脏衰竭，进而引起全身脏器损害，甚至死亡。

妊娠妇女由于循环血量增加，使得血管壁的压力变大，特别是肺动脉，从而加重了心脏的负荷，既往有心脏疾病的患者心脏衰竭被加快[1]。

这对于孕妇本身和胎儿极为不利，肺动脉高压患者易发生低氧血症，可影响胎儿生长发育，甚至出现宫内窘迫和新生儿窒息，约50%患者出现早产或胎儿生长受限[2-5]。

曲前列尼尔(商品名：瑞莫杜林)可以模拟人体内天然存在的前列环素，帮助扩张肺血管，使其保持正常工作，进而降低心脏负荷[5]，同时减轻肺动脉高压的症状。

曲前列尼尔可用于静脉泵入及皮下泵入，较其他降肺动脉高压药物用量更为精确[6]。

皮下输注曲前列尼尔在妊娠合并肺动脉高压患者中的护理干预能有效提高临床效果，减轻自觉症状，提高生活质量。

2016年1月至2017年7月，北京协和医院免疫内科对收治的5例妊娠合并肺动脉高压患者行皮下泵入曲前列尼尔治疗，围生期护理报告如下。

曲前列尼尔治疗肺动脉高压患者的临床观察与护理安辰鸿ʌ摘 要ɔ 目的 总结了32例危重肺动脉高压患者应用曲前列尼尔治疗的效果,探讨相应的护理措施㊂方法 对用药前㊁用药后的观察及护理要点㊁住院期间患者的健康教育进行总结㊂结果 应用曲前列尼尔治疗后,效果显著,P ＜0.001㊂结论 曲前列尼尔为国内PAH 患者提供了新的治疗手段㊂ ʌ关键词ɔ 肺动脉高压； 曲前列尼尔； 护理DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-4351.2016.22.046作者单位：100037北京,中国医学科学院阜外医院肺血管病中心19病区肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）是以肺血管阻力进行性增高为主要特征,最终导致右心衰竭和过早死亡的一组疾病 1 ㊂对于急性血管扩张试验阴性的患者,应用靶向药物治疗 2-3 ㊂经过10余年的发展,PAH 的治疗较过去有了明显的改善,但目前PAH 的生存率仍不理想,尤其是重症PAH 患者㊂其中,前列环素类靶向药物在重症PAH 的治疗中起重要作用,欧美肺动脉高压指南推荐WHO 心功能Ⅲ㊁Ⅳ级患者的一线治疗为持续静注前列环素类似物,曲前列尼尔（商品名称瑞莫杜林）是前列环素的三环联苯胺类似物,是目前我国唯一批准的应用于静脉和皮下的药物㊂2014年上半年,瑞莫杜林开始在国内上市,该药对于挽救危重的PAH 患者具有重要的临床意义,但国内临床应用和护理的经验非常有限㊂我病区2014年7月至2015年12月共收治32例应用曲前列尼尔的危重PAH 患者,现将护理经验总结报告如下㊂1 临床资料本组患者共32例,其中女22例,男10例；年龄14~54岁,平均（33.0ʃ10.0）岁；先心病相关肺动脉高压7例,特发性肺动脉高压15例,结缔组织相关肺动脉高压8例,慢性血栓栓塞性肺动脉高压2例；所有患者心功能均为Ⅳ级；在基础治疗上,6例联合应用西地那非+波生坦,8例联合应用西地那非+安立生坦,10例应用西地那非,8例无联合用药㊂2 治疗方法及效果所有患者均先由外周静脉泵入开始,静脉最常用的初始剂量为1.25ng ／kg ／min ,由于全身不良反应不能耐受初始剂量或轻至中度肝功能不全患者,应将注射速率降至0.625ng ／kg ／min ,每日根据患者的疗效进行调整,在治疗的初始几日每12h 可酌情增加1.25ng ／kg ／min ,加至5ng ／kg ／min 时每日增加2.5ng ／kg ／min ㊂5~6d 加至一定剂量后,静脉剂量不再增加,同时皮下持续泵入,从1.25ng ／kg ／min 开始,此后每日皮下持续剂量逐渐增加,静脉泵入剂量逐渐减少,减少的剂量转移至皮下,直至完全过渡至皮下㊂出院时患者皮下维持应用曲前列尼尔的最小剂量11.25ng ／kg ／min,最大剂量25ng ／kg ／min,住院时间15~31d,平均住院20d㊂以治疗前后NT-PROBNP㊁左室舒张末直径和6min 步行距离作为临床效果评价指标,见表1；皮下输注的不良反应见表2㊂表1 患者应用曲前列尼尔治疗前后效果比较（x ʃs ）时间NT-PROBNP（pg ／ml）左室舒张末直径（mm）6min 步行距离（m）治疗前4162.1ʃ1038.026.1ʃ4.4228.1ʃ85.6治疗后2717.9ʃ1282.132.1ʃ3.2289.8ʃ101.1P 值0.001＜0.001＜0.001表2 患者皮下输注曲前列尼尔的不良反应（n ＝32）不良反应发生例数百分比（％）输注部位的疼痛412.50输注部位的反应2 6.25感染1 3.12局部出血2 6.25皮疹1 3.12瘙痒1 3.12低血压515.60腹泻26.253 护理3.1 心理支持由于患者病情危重㊁病程长㊁费用昂贵㊁预后万方数据差,生活质量受到较大的影响,经受多次治疗后效果不理想,患者及家属都有不同程度的悲观情绪,严重者抑郁或恐惧㊂首先向患者介绍治疗和护理团队,取得患者信任,使其乐于和医护人员沟通㊂针对患者心理特点,耐心与患者及家属交流,将国外有关资料介绍给患者,让其了解治疗的过程,树立信心㊂32例患者经积极有效的沟通,均能不同程度地减轻心理负担,积极配合治疗㊂3.2 用药前准备3.2.1 药物准备曲前列尼尔注射液是前列环素的三环联苯胺类似物,主要用于治疗肺动脉高压,以减轻运动引起的相关症状,目前国内引进的药品规格：20ml／mg㊂未开封储存条件：15ħ~25ħ,储存时间：36个月；开封后储存条件：15ħ~25ħ,储存时间：30d㊂此药静脉应用时需要稀释,用无菌注射用水或0.9％氯化钠注射液稀释,稀释后的药液仅可保存48h；皮下输注无需稀释,更换储药器时间为72h㊂静脉给药最常见的不良反应包括手臂肿胀㊁感觉异常㊁疼痛㊁静脉炎等；持续皮下输注最常见的不良反应是疼痛,此外还有局部的红肿㊁出血㊁感染硬化及皮疹；全身不良反应包括头痛㊁头晕㊁腹泻㊁面部潮红㊁恶心㊁低血压㊁水肿㊁瘙痒等㊂3.2.2 输注用具准备皮下输注时要准备专用输注泵及相关导管,目前国内常用的有丹纳泵及美敦力泵,输注导管的选择根据患者的局部皮肤情况㊁皮下脂肪厚度㊁经济承受能力来决定㊂3.2.3 患者准备在输注曲前列尼尔期前,指导患者完成常规检查（血常规㊁凝血㊁生化全套㊁NT-PROBNP㊁心电图㊁心脏超声㊁胸片等）,建议患者做6min步行试验,掌握患者活动耐力情况及Borg呼吸困难评分,以便做治疗前后疗效的比较㊂3.3 用药后观察3.3.1 外周静脉泵入的护理静脉用曲前列尼尔的配制方法与常用的多巴胺㊁硝普钠不同,它根据专门的静脉剂量换算表进行配置,如一个50kg体重的患者,医嘱的剂量为1.25ng／kg／min静脉泵入,换算后的结果是：建议取药计量为0.2ml,即取0.2ml 的曲前列尼尔+50ml0.9％氯化钠注射,0.94ml／h静脉泵入㊂抽取0.2ml的曲前列尼尔时,建议使用胰岛素专业1ml注射器,避免浪费药液㊂在输注过程中,建立单独的静脉通路,避免和其他静脉药物混在一起输注,便于护士观察㊂如发现沿血管走向皮肤发红㊁疼痛,给予喜辽妥或50％硫酸镁外敷,严重时更换穿刺部位或经中心静脉给药；防止药物外渗；在患者输注此药过程中,密切观察患者血压,如出现血压下降等情况,通知医生及时处理㊂所有患者均采用外周静脉给药,2例患者出现外周静脉穿刺部位的红肿,给予对症处理后好转㊂3.3.2 皮下输注时局部的观察和护理准备皮下专用泵㊁储药器及相应的输注导管,根据曲前列尼尔皮下输注量表进行药液抽取,根据医嘱设置基础率,连接并排气完毕后备用㊂为了预防疼痛,在做皮下注射前20min,给予利多卡因乳膏局部涂抹㊂消毒皮肤统一用75％的酒精㊂穿刺部位的选择㊁首选腹部肚脐外5cm,避开妊娠纹㊁疤痕组织㊁硬结㊁青紫及衣服腰带处㊂垂直进针,较瘦的患者可以捏起皮肤进行穿刺,然后妥善固定,保持干燥,注明穿刺时间㊂护士每日观察穿刺部位有无红肿㊁导管是否通畅㊂密切观察患者局部疼痛情况,因为疼痛不仅可以使患者心动过速,增加心脏负荷,还让患者坐卧不安,影响治疗效果㊂因此,护士每日应用患者疼痛测量表,记录患者疼痛情况,不建议因局部疼痛频繁更换穿刺部位㊂本组32例患者,最短使用1.5个月,最长30个月；4例出现了严重的疼痛（疼痛评分10分）,均给予了相应的止痛药,如芬必得和泰勒宁,止痛药物服药方法按照规定的间隔时间给药,如每隔12h1次,而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解㊂2例患者穿刺部位及周围皮肤红肿,3~7d达到高峰,未做特殊处理,随着时间的延长,红肿逐渐好转；1例患者出现局部感染,经清创后愈合；2例患者局部出血,立即更换注射部位㊂3.3.3 全身症状的观察与处理建立护理记录,护士要密切观察并记录患者心率㊁血压等生命体征,若发现患者水肿明显㊁脉压小㊁脉搏细速,则预示患者病情加重；嘱患者卧床休息,需要体位改变时动作缓慢,防止用力排便,避免晕厥；准确记录出入量,危重症肺动脉高压患者都合并不同程度右心功能不全,如果摄入液体过多会造成心脏泵血负担过重,摄入过少会造成回心血量减少,血流动力学不稳定,护士必须为医生提供准确的出入量来调整治疗策略；对于动脉血氧分压持续＜8kPa（60mmHg）的PAH患者,应该给予持续性氧疗,氧流量0.5~2L／min,注意患者鼻黏膜的情况,保证氧气的湿化,向患者讲解持续氧疗的重要性,出院时建议家庭氧疗；定期复查超声㊁NT-PROBNP㊁胆红素等指标,及时了解患者疾病改善的情况；观察患者用药后的不良反应,及时向主管医生汇报,全身不良反应是自限性的,如头痛㊁恶心㊁血压下降㊁腹泻等,在降低剂量或对症处理后症状会有好转或消失㊂3.4 住院期间患者及家属的健康教育应用曲前列尼尔的患者出院后需要长期皮下泵万方数据入,管路的维护主要依靠患者及其家属,因此住院期间的健康教育非常重要㊂用药前必须对患者肺动脉高压自我管理知识进行评估,制定全面的药物及皮下泵的管理方案,根据每位患者及家属的接受能力制定相应的进度,建立患者教育和培训计划,由经验丰富的护士担任,在保证安全的前提下,获得最大治疗效果㊂健康教育的主要内容包括：强调手部卫生的重要性,教会患者基本的无菌操作技术；制作皮下输注视频让患者反复观看；实物练习：准备好丹纳泵或美敦力泵及其相应导管,教会患者如何安装储药器㊁如何排气㊁如何根据体重调整基础率㊁怎样设置报警范围,并学会处理常见报警；在护士的监督下实际操作,告知患者不随意调整输注速度；学会观察皮下异常状态,如有无出血㊁红肿㊁分泌物等,如突然出现的疼痛是感染的迹象,请立即告知医护人员或院外健康宣教员,如无炎症,请勿频繁更换输注部位㊂3.5 出院指导和随访出院后嘱患者注意休息,保持穿刺部位清洁,洗澡时避免无菌贴膜内进水,防止感染；没有医生指示,不随意调整或中断输注剂量；避免做CT㊁核磁共振等检查,以免干扰泵的正常工作；每日规范记录血压㊁心率㊁出入量㊁输注速度㊁储药器更换时间等,以便观察远期效果；登记联系方法,做好随访,在患者用药完毕前1周联系再次住院㊂4 小结PAH是一种进行性发展的疾病,被称为假恶性肿瘤,对肺血管及心脏均有影响,重症PAH会出现严重右心衰竭,后者是影响患者生存期及预后的重要因素㊂由于PAH发病率低,医护人员对肺动脉高压的认识非常有限 4 ,与国外相比,我国临床医生和护士对PAH诊治的认识更为不足,导致漏诊和误诊率高,致使多数患者到我院治疗时病情已发展到重症PAH,常规治疗效果差,因此寻找处理重症PAH的治疗手段至关重要㊂通过对15例应用曲前列尼尔治疗的危重症PAH患者提出针对性的护理对策,保障了患者用药的安全,提高了护理人员发现问题㊁解决问题的能力㊂曲前列尼尔作为一种前列环素类的静脉制剂,为国内危重PAH患者的治疗提供了新的治疗手段,有助于改善PAH患者的症状和生活质量,并有可能改善危重PAH患者的预后㊂参考文献1 Simonneau G,GalièN,Rubin LJ,et al.Clinical classifica-tion of pulmonary hypertension J .J Am Coll Cardiol,2014, 43（12Suppl S）：5S-12S.2 McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB,et al.ACCF／AHA 2009expert consensus document on pulmonary hypertension J .J Am Coll Cardiol,2009,53（17）：1573-1619.3 GalièN,Hoeper MM,Humbert M,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension J .Eur Heart J,2009,30：2493-2537.4 Gomberg-Maitland M,Michelakis ED.A global pulmonary ar-terial hypertension registry：is it needed？Is it feasible？Pulmo-nary vascular disease：the global perspective J .Chest, 2010,137（6Suppl）：95S-101S.（本文编辑：戚兆力）湿热敷加喜辽妥按摩在治疗新生儿PICC术后机械静脉炎的应用戴月映ʌ摘要ɔ目的探讨湿热敷加喜辽妥按摩治疗新生儿PICC术后机械静脉炎的疗效㊂方法将65例新生儿PICC术后机械静脉炎患儿随机分为两组,实验组33例采用湿热敷加多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）按摩治疗；对照组32例采用喜疗妥按摩治疗㊂评价两组静脉炎治愈时间㊁PICC留置时间㊁并发症发生率㊂结果两组机械静脉炎治愈时间比较差异有统计学意义（P＝0.001）,两组PICC留置时间㊁并发症发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）㊂结论湿热敷加喜辽妥按摩治疗新生儿PICC术后机械静脉炎疗效显著,可缩短治愈时间,安全可靠㊁舒适㊁经济,可减轻患儿痛苦及经济负担㊂ʌ关键词ɔ湿热敷； 喜辽妥； 按摩； 静脉炎DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-4351.2016.22.047作者单位：537100南宁,广西壮族自治区医科大第八附属医院贵港市人民医院新生儿科PICC（peripherally inserted central catheter）是经外周静脉插入的中心静脉导管,是静脉输液的安全可万方数据。

曲前列尼尔治疗肺动脉高压有效性、安全性和经济性的快速卫生技术评估作者：肖晓周婧杨敏赖伟华钟诗龙曾英彤来源：《中国药房》2020年第14期中图分类号 R543.2;R969 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2020）14-1762-08DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.14.18摘要目的：快速评价曲前列尼尔治疗肺动脉高压（PAH）的有效性、安全性和经济性，为临床药物选择和决策提供循证参考。

方法：系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、Epistemonikos、英国约克大学卫生技术评估（HTA）数据库、中国知网和万方数据等中英文数据库，纳入曲前列尼尔对比安慰剂或其他药物治疗PAH的HTA报告、系统评价/Meta分析和药物经济研究，检索时限均为建库起至2020年5月1日。

分别采用HTA checklist、AMSTA、卫生经济学评价报告标准共识量表评价纳入HTA、系统评价/Meta分析、药物经济学研究的文献质量，并进行描述性汇总分析。

结果：共纳入文献18篇，其中HTA报告1篇、系统评价/Meta分析12篇、药物经济学研究5篇。

有效性分析结果显示，相比于安慰剂，曲前列尼尔可显著延长PAH患者的6分钟步行距离（6-MWD）、降低其Borg呼吸困难评分（P0.05）;此外，与安慰剂联合内皮素受体拮抗剂和/或磷酸二酯酶抑制剂比较，曲前列尼尔口服给药联合内皮素受体拮抗剂和/或磷酸二酯酶抑制剂能显著延长患者的6-MWD;与利奥西呱比较，曲前列尼尔可显著降低患者Borg呼吸困难评分。

安全性分析结果表明，虽然接受曲前列尼尔治疗的患者因不能耐受不良反应（ADR）而停药的发生率有所增加（P0.05），且经吸入或静脉注射途径给药时患者的耐受性更好。

经济性分析结果表明，虽然不同国家不同支付方的意愿支付阈值不同，但曲前列尼尔的增量成本-效果比高于意愿支付阈值。

•274•广东医学2020年2月第41卷第3期Guangdong Medical Journal Feb.2020,Vol.41,No.3曲前列尼尔对儿童先天性心脏病围术期肺动脉高压的近期疗效及安全性观察王亚洲，张笃飞海南省妇女儿童医学中心(海南省儿童医院)儿童心血管内科(海南海口570000)【摘要】目的研究曲前列尼尔运用于儿童先天性心脏病中的价值及其对围术期肺动脉高压的近期疗效及安全性、方法选择78例先天性心脏病患儿作为研究对象，遵照数字表法随机分为两组，每组各39例，研究组采取曲前列尼尔，对照组采取常规治疗，对比两组治疗结果。

结果治疗前两组的N末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)N肺动脉收缩压、外周舒张压、外周收缩压、6min步行距离、心率、外周血氧饱和度、Borg评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组6min步彳亍距离、Borg评分差异有统计学意义(P<0.05),但其余指标水平相比差异无统计学意义(/>>0.05)。

治疗前两组的下肢水肿、气短、胸痛、头晕、乏力及晕厥评分相比差异无统计学意义(P>0.05),治疗后研究组各项评分均低于对照组(P<0.05)”研究组总有效率为87.18%,明显高于对照组的74.36%(P<0.05)o研究组不良反应发生率为5.13%,与对照组的10.26%相比差异无统计学意义(P>0.05)c结论曲前列尼尔运用于儿童先天性心脏病中效果显著，促进心功能恢复，改善肺动脉高压现象，减轻相关症状，避免不良反应产生，安全性高。

【关键词】肺动脉高压；近期疗效；曲前列尼尔；先天性心脏病；安全性【中图分类号】R541.1；R725.4【文献标志码】ADOI:10.13820/ki.gdyx.20191943Short一term efficacy and safety observation of Treprostinil on perioperative pulmonary arterial hypertension inchildren with congenital heart disease.WANG Ya-zhou,ZHANG Du-fei.Department of Cardiovascular,HainanWomen and Children's Medical Center(Children's Hospital of Hainan),Haikou570000,Hainan,China[Abstract]Objective To study the short—term efficacy and safety of Treprostinil on perioperative pulmonary ar­terial hypertension in children with congenital heart disease.Methods Seventy—eight congenital heart disease childrenwere selected and randomly assigned to two groups.Treprostinil was given with the study group took,while routine therapywas given in the control group.The therapeutic effect was probed.Results Before treatment,there was no significantdifference in N-terminal pro—B—type natriuretic peptide(NT-proBNP),pulmonary arterial systolic pressure,periph­eral diastolic pressure,peripheral systolic pressure,6min walk distance,heart rate,peripheral saturation or Borg scoresbetween the2groups(P〉0.05).After treatment,there were significant differences in6min walk distance and Borgscores between the2groups(P<0.05).Before treatment,there was no significant difference in the scores of lower limbedema,short of breath,chest pain,dizziness,fatigue or syncope between the2groups(P>0.05).After treatment,these scores above were significantly lower in the study group than those of control group(P<0.05).The total effectiverate in the study group(87.18%)was significantly higher than that of control group(74.36%,P<0.05);while therewas no significant difference in the adverse event rate between the2groups(P>0.05).Conclusion Treprostinil is clin­ically effective,which can promote the cardiac function recovery,improve the pulmonaiy arterial hypertension,relieve theclinical symptoms,avoid the adverse reactions and increase the drug safety.[Key words]pulmonary arterial hypertension；short-term efficacy;Treprostinil；congenital heart disease；safety先天性心脏病属于先天性畸形中常见类型，主要是因为胚胎发育过程中心脏、大血管出现发育异常现象，从而造成解剖结构异常，或者是指新生儿出生后应自动关闭的通道尚未关闭的现象而肺动脉高压可发生在先天性心脏病进展的各个环节，成为先天性心脏病中严重的并发症之一，一旦合并肺动脉高压后，症状明显加重，直接破坏肺循环，严重者可能造成死亡，受到医疗界重点关注。

曲前列尼尔注射液Treprostinil 【商品名称】瑞莫杜林Remodulin成份：本品主要成份为曲前列尼尔。

化学名称：[[(1R, 2R, 3aS, 9aS)-2, 3, 3a, 4, 9, 9a-六氢-2-羟基-1-[(3S)-3-羟基辛烷基]-1 H -苯并[f]茚-5-基]氧基]乙酸，化学结构式：分子式：C23H34O5分子量：390.52辅料：枸橼酸钠二水合物﹑盐酸﹑间甲酚﹑氢氧化钠﹑氯化钠﹑注射用水。

适应症：本品用于治疗肺动脉高压（PAH, WHO分类1）﹐以减轻运动引起的相关症状。

在建立本品疗效的研究中﹐研究受试者包括NYHA功能分级II∼IV级的原发性和遗传性肺动脉高压（58%）﹑与先天性体肺循环分流相关的肺动脉高压（23%）以及与结缔组织疾病相关的肺动脉高压（19%）。

规格：（1）20ml : 20mg （2）20ml : 50mg （3）20ml : 100mg （4）20ml : 200mg用法用量：本品用20ml玻璃瓶包装﹐共有四个规格﹐分别含有20﹑50﹑100或200mg曲前列尼尔（1mg/ml ﹑2.5mg/ml﹑5mg/ml或10mg/ml）。

本品输注前需用注射用水或0.9%NaCl注射液稀释。

本品的给药方式为皮下或静脉注射给药。

首次接受前列环素输注治疗患者的初始剂量：本品只能连续皮下（SC）或静脉（IV）输注。

皮下输注是首选给药路径﹐但是﹐如果因为输注部位严重疼痛或反应而不能耐受皮下给药﹐也可经中心静脉导管给药。

初始输注速率为1.25ng/kg/min。

如果由于全身效应不能耐受初始剂量﹐应将注射速率降低至0.625ng/kg/min。

剂量调整：长期剂量调整的目标是确定曲前列尼尔的剂量﹐使其可改善肺动脉高压症状﹐同时减少本品的其他药理学效应（头痛﹑恶心﹑呕吐﹑坐立不安﹑焦虑以及输注部位疼痛或反应）。

根据临床疗效进行剂量调整。

在治疗的前四周﹐输注速率的增加值为每周1.25ng/kg/min﹐之后为每周2.5ng/kg/min。

曲前列尼尔治疗心脏移植患者肺动脉高压15例 疗效分析**广东省科技计划项目(编号:2008B060600064)△通信作者。

E — mail :tangbaiyun611@ 163. com王翠苹易松S 张宝'，林晓莹'，李嘉翔J 唐白云仏'中山大学附属第一医院心胸外科ICU (广东广州510080)； 2南方医科大学南方医院健康管理中心(广东广州 510515)【摘要】目的总结分析曲前列尼尔对心脏移植患者肺动脉高压的治疗效果。

方法回顾性分析15 例术前合并肺动脉高压心脏移植患者术后使用曲前列尼尔降肺动脉压力的临床资料，比较使用曲前列尼尔 前后血流动力学[有创动脉收缩压(SBP)、心率(HR),中心静脉压(CVP)、乳酸(Lac)和尿量、肺动脉收缩压 (PASP)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)和血肌6f(Cr)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TIBL)和血小板计数 (PLT)]的变化，同时记录使用过程中出现的不良反应。

结果使用前后SBP.HR 无明显变化，CVP 在用后 16 h 开始与用前比差异有统计学意义(用后16 h,P=0.00；用后24 h, P=0.00；用后48 h, P=0.00 ；用后72 h, P=0.00) ；Lac 从用后16 h 开始与用前比较差异有统计学意义(用后16 h,P=0.04；用后24 h, P=0.04； 用后48 h, P=0.02；用后72 h, P=0.01)；尿量在用后16 h 至48 h 与用前比较差异有统计学意义(用后16 h,P=0.02；用后24 h, P =0.005；用后48 h, P =0.006), PASP 在用后1 d 开始与用前比较差异有统计学意 义(用后1 d,P=0.00；用后2 d, P=0.00 ；用后3 d, P=0. 00) ； TAPSE 在用后2 d 和3 d 与用前比较差异有 统计学意义(用后2 d, P=0. 00；用后3 d, P = 0.00)。

曲前列尼尔治疗肺动脉高压患者的临床观察与护理安辰鸿ʌ摘 要ɔ 目的 总结了32例危重肺动脉高压患者应用曲前列尼尔治疗的效果,探讨相应的护理措施㊂方法 对用药前㊁用药后的观察及护理要点㊁住院期间患者的健康教育进行总结㊂结果 应用曲前列尼尔治疗后,效果显著,P ＜0.001㊂结论 曲前列尼尔为国内PAH 患者提供了新的治疗手段㊂ ʌ关键词ɔ 肺动脉高压； 曲前列尼尔； 护理DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-4351.2016.22.046作者单位：100037北京,中国医学科学院阜外医院肺血管病中心19病区肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）是以肺血管阻力进行性增高为主要特征,最终导致右心衰竭和过早死亡的一组疾病 1 ㊂对于急性血管扩张试验阴性的患者,应用靶向药物治疗 2-3 ㊂经过10余年的发展,PAH 的治疗较过去有了明显的改善,但目前PAH 的生存率仍不理想,尤其是重症PAH 患者㊂其中,前列环素类靶向药物在重症PAH 的治疗中起重要作用,欧美肺动脉高压指南推荐WHO 心功能Ⅲ㊁Ⅳ级患者的一线治疗为持续静注前列环素类似物,曲前列尼尔（商品名称瑞莫杜林）是前列环素的三环联苯胺类似物,是目前我国唯一批准的应用于静脉和皮下的药物㊂2014年上半年,瑞莫杜林开始在国内上市,该药对于挽救危重的PAH 患者具有重要的临床意义,但国内临床应用和护理的经验非常有限㊂我病区2014年7月至2015年12月共收治32例应用曲前列尼尔的危重PAH 患者,现将护理经验总结报告如下㊂1 临床资料本组患者共32例,其中女22例,男10例；年龄14~54岁,平均（33.0ʃ10.0）岁；先心病相关肺动脉高压7例,特发性肺动脉高压15例,结缔组织相关肺动脉高压8例,慢性血栓栓塞性肺动脉高压2例；所有患者心功能均为Ⅳ级；在基础治疗上,6例联合应用西地那非+波生坦,8例联合应用西地那非+安立生坦,10例应用西地那非,8例无联合用药㊂2 治疗方法及效果所有患者均先由外周静脉泵入开始,静脉最常用的初始剂量为1.25ng ／kg ／min ,由于全身不良反应不能耐受初始剂量或轻至中度肝功能不全患者,应将注射速率降至0.625ng ／kg ／min ,每日根据患者的疗效进行调整,在治疗的初始几日每12h 可酌情增加1.25ng ／kg ／min ,加至5ng ／kg ／min 时每日增加2.5ng ／kg ／min ㊂5~6d 加至一定剂量后,静脉剂量不再增加,同时皮下持续泵入,从1.25ng ／kg ／min 开始,此后每日皮下持续剂量逐渐增加,静脉泵入剂量逐渐减少,减少的剂量转移至皮下,直至完全过渡至皮下㊂出院时患者皮下维持应用曲前列尼尔的最小剂量11.25ng ／kg ／min,最大剂量25ng ／kg ／min,住院时间15~31d,平均住院20d㊂以治疗前后NT-PROBNP㊁左室舒张末直径和6min 步行距离作为临床效果评价指标,见表1；皮下输注的不良反应见表2㊂表1 患者应用曲前列尼尔治疗前后效果比较（x ʃs ）时间NT-PROBNP（pg ／ml）左室舒张末直径（mm）6min 步行距离（m）治疗前4162.1ʃ1038.026.1ʃ4.4228.1ʃ85.6治疗后2717.9ʃ1282.132.1ʃ3.2289.8ʃ101.1P 值0.001＜0.001＜0.001表2 患者皮下输注曲前列尼尔的不良反应（n ＝32）不良反应发生例数百分比（％）输注部位的疼痛412.50输注部位的反应2 6.25感染1 3.12局部出血2 6.25皮疹1 3.12瘙痒1 3.12低血压515.60腹泻26.253 护理3.1 心理支持由于患者病情危重㊁病程长㊁费用昂贵㊁预后万方数据差,生活质量受到较大的影响,经受多次治疗后效果不理想,患者及家属都有不同程度的悲观情绪,严重者抑郁或恐惧㊂首先向患者介绍治疗和护理团队,取得患者信任,使其乐于和医护人员沟通㊂针对患者心理特点,耐心与患者及家属交流,将国外有关资料介绍给患者,让其了解治疗的过程,树立信心㊂32例患者经积极有效的沟通,均能不同程度地减轻心理负担,积极配合治疗㊂3.2 用药前准备3.2.1 药物准备曲前列尼尔注射液是前列环素的三环联苯胺类似物,主要用于治疗肺动脉高压,以减轻运动引起的相关症状,目前国内引进的药品规格：20ml／mg㊂未开封储存条件：15ħ~25ħ,储存时间：36个月；开封后储存条件：15ħ~25ħ,储存时间：30d㊂此药静脉应用时需要稀释,用无菌注射用水或0.9％氯化钠注射液稀释,稀释后的药液仅可保存48h；皮下输注无需稀释,更换储药器时间为72h㊂静脉给药最常见的不良反应包括手臂肿胀㊁感觉异常㊁疼痛㊁静脉炎等；持续皮下输注最常见的不良反应是疼痛,此外还有局部的红肿㊁出血㊁感染硬化及皮疹；全身不良反应包括头痛㊁头晕㊁腹泻㊁面部潮红㊁恶心㊁低血压㊁水肿㊁瘙痒等㊂3.2.2 输注用具准备皮下输注时要准备专用输注泵及相关导管,目前国内常用的有丹纳泵及美敦力泵,输注导管的选择根据患者的局部皮肤情况㊁皮下脂肪厚度㊁经济承受能力来决定㊂3.2.3 患者准备在输注曲前列尼尔期前,指导患者完成常规检查（血常规㊁凝血㊁生化全套㊁NT-PROBNP㊁心电图㊁心脏超声㊁胸片等）,建议患者做6min步行试验,掌握患者活动耐力情况及Borg呼吸困难评分,以便做治疗前后疗效的比较㊂3.3 用药后观察3.3.1 外周静脉泵入的护理静脉用曲前列尼尔的配制方法与常用的多巴胺㊁硝普钠不同,它根据专门的静脉剂量换算表进行配置,如一个50kg体重的患者,医嘱的剂量为1.25ng／kg／min静脉泵入,换算后的结果是：建议取药计量为0.2ml,即取0.2ml 的曲前列尼尔+50ml0.9％氯化钠注射,0.94ml／h静脉泵入㊂抽取0.2ml的曲前列尼尔时,建议使用胰岛素专业1ml注射器,避免浪费药液㊂在输注过程中,建立单独的静脉通路,避免和其他静脉药物混在一起输注,便于护士观察㊂如发现沿血管走向皮肤发红㊁疼痛,给予喜辽妥或50％硫酸镁外敷,严重时更换穿刺部位或经中心静脉给药；防止药物外渗；在患者输注此药过程中,密切观察患者血压,如出现血压下降等情况,通知医生及时处理㊂所有患者均采用外周静脉给药,2例患者出现外周静脉穿刺部位的红肿,给予对症处理后好转㊂3.3.2 皮下输注时局部的观察和护理准备皮下专用泵㊁储药器及相应的输注导管,根据曲前列尼尔皮下输注量表进行药液抽取,根据医嘱设置基础率,连接并排气完毕后备用㊂为了预防疼痛,在做皮下注射前20min,给予利多卡因乳膏局部涂抹㊂消毒皮肤统一用75％的酒精㊂穿刺部位的选择㊁首选腹部肚脐外5cm,避开妊娠纹㊁疤痕组织㊁硬结㊁青紫及衣服腰带处㊂垂直进针,较瘦的患者可以捏起皮肤进行穿刺,然后妥善固定,保持干燥,注明穿刺时间㊂护士每日观察穿刺部位有无红肿㊁导管是否通畅㊂密切观察患者局部疼痛情况,因为疼痛不仅可以使患者心动过速,增加心脏负荷,还让患者坐卧不安,影响治疗效果㊂因此,护士每日应用患者疼痛测量表,记录患者疼痛情况,不建议因局部疼痛频繁更换穿刺部位㊂本组32例患者,最短使用1.5个月,最长30个月；4例出现了严重的疼痛（疼痛评分10分）,均给予了相应的止痛药,如芬必得和泰勒宁,止痛药物服药方法按照规定的间隔时间给药,如每隔12h1次,而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解㊂2例患者穿刺部位及周围皮肤红肿,3~7d达到高峰,未做特殊处理,随着时间的延长,红肿逐渐好转；1例患者出现局部感染,经清创后愈合；2例患者局部出血,立即更换注射部位㊂3.3.3 全身症状的观察与处理建立护理记录,护士要密切观察并记录患者心率㊁血压等生命体征,若发现患者水肿明显㊁脉压小㊁脉搏细速,则预示患者病情加重；嘱患者卧床休息,需要体位改变时动作缓慢,防止用力排便,避免晕厥；准确记录出入量,危重症肺动脉高压患者都合并不同程度右心功能不全,如果摄入液体过多会造成心脏泵血负担过重,摄入过少会造成回心血量减少,血流动力学不稳定,护士必须为医生提供准确的出入量来调整治疗策略；对于动脉血氧分压持续＜8kPa（60mmHg）的PAH患者,应该给予持续性氧疗,氧流量0.5~2L／min,注意患者鼻黏膜的情况,保证氧气的湿化,向患者讲解持续氧疗的重要性,出院时建议家庭氧疗；定期复查超声㊁NT-PROBNP㊁胆红素等指标,及时了解患者疾病改善的情况；观察患者用药后的不良反应,及时向主管医生汇报,全身不良反应是自限性的,如头痛㊁恶心㊁血压下降㊁腹泻等,在降低剂量或对症处理后症状会有好转或消失㊂3.4 住院期间患者及家属的健康教育应用曲前列尼尔的患者出院后需要长期皮下泵万方数据入,管路的维护主要依靠患者及其家属,因此住院期间的健康教育非常重要㊂用药前必须对患者肺动脉高压自我管理知识进行评估,制定全面的药物及皮下泵的管理方案,根据每位患者及家属的接受能力制定相应的进度,建立患者教育和培训计划,由经验丰富的护士担任,在保证安全的前提下,获得最大治疗效果㊂健康教育的主要内容包括：强调手部卫生的重要性,教会患者基本的无菌操作技术；制作皮下输注视频让患者反复观看；实物练习：准备好丹纳泵或美敦力泵及其相应导管,教会患者如何安装储药器㊁如何排气㊁如何根据体重调整基础率㊁怎样设置报警范围,并学会处理常见报警；在护士的监督下实际操作,告知患者不随意调整输注速度；学会观察皮下异常状态,如有无出血㊁红肿㊁分泌物等,如突然出现的疼痛是感染的迹象,请立即告知医护人员或院外健康宣教员,如无炎症,请勿频繁更换输注部位㊂3.5 出院指导和随访出院后嘱患者注意休息,保持穿刺部位清洁,洗澡时避免无菌贴膜内进水,防止感染；没有医生指示,不随意调整或中断输注剂量；避免做CT㊁核磁共振等检查,以免干扰泵的正常工作；每日规范记录血压㊁心率㊁出入量㊁输注速度㊁储药器更换时间等,以便观察远期效果；登记联系方法,做好随访,在患者用药完毕前1周联系再次住院㊂4 小结PAH是一种进行性发展的疾病,被称为假恶性肿瘤,对肺血管及心脏均有影响,重症PAH会出现严重右心衰竭,后者是影响患者生存期及预后的重要因素㊂由于PAH发病率低,医护人员对肺动脉高压的认识非常有限 4 ,与国外相比,我国临床医生和护士对PAH诊治的认识更为不足,导致漏诊和误诊率高,致使多数患者到我院治疗时病情已发展到重症PAH,常规治疗效果差,因此寻找处理重症PAH的治疗手段至关重要㊂通过对15例应用曲前列尼尔治疗的危重症PAH患者提出针对性的护理对策,保障了患者用药的安全,提高了护理人员发现问题㊁解决问题的能力㊂曲前列尼尔作为一种前列环素类的静脉制剂,为国内危重PAH患者的治疗提供了新的治疗手段,有助于改善PAH患者的症状和生活质量,并有可能改善危重PAH患者的预后㊂参考文献1 Simonneau G,GalièN,Rubin LJ,et al.Clinical classifica-tion of pulmonary hypertension J .J Am Coll Cardiol,2014, 43（12Suppl S）：5S-12S.2 McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB,et al.ACCF／AHA 2009expert consensus document on pulmonary hypertension J .J Am Coll Cardiol,2009,53（17）：1573-1619.3 GalièN,Hoeper MM,Humbert M,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension J .Eur Heart J,2009,30：2493-2537.4 Gomberg-Maitland M,Michelakis ED.A global pulmonary ar-terial hypertension registry：is it needed？Is it feasible？Pulmo-nary vascular disease：the global perspective J .Chest, 2010,137（6Suppl）：95S-101S.（本文编辑：戚兆力）湿热敷加喜辽妥按摩在治疗新生儿PICC术后机械静脉炎的应用戴月映ʌ摘要ɔ目的探讨湿热敷加喜辽妥按摩治疗新生儿PICC术后机械静脉炎的疗效㊂方法将65例新生儿PICC术后机械静脉炎患儿随机分为两组,实验组33例采用湿热敷加多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）按摩治疗；对照组32例采用喜疗妥按摩治疗㊂评价两组静脉炎治愈时间㊁PICC留置时间㊁并发症发生率㊂结果两组机械静脉炎治愈时间比较差异有统计学意义（P＝0.001）,两组PICC留置时间㊁并发症发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）㊂结论湿热敷加喜辽妥按摩治疗新生儿PICC术后机械静脉炎疗效显著,可缩短治愈时间,安全可靠㊁舒适㊁经济,可减轻患儿痛苦及经济负担㊂ʌ关键词ɔ湿热敷； 喜辽妥； 按摩； 静脉炎DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-4351.2016.22.047作者单位：537100南宁,广西壮族自治区医科大第八附属医院贵港市人民医院新生儿科PICC（peripherally inserted central catheter）是经外周静脉插入的中心静脉导管,是静脉输液的安全可万方数据。

曲前列尼尔治疗心脏移植患者肺动脉高压15例疗效分析王翠苹; 易松; 张宝; 林晓莹; 李嘉翔; 唐白云【期刊名称】《《广东医学》》【年(卷),期】2019(040)015【总页数】5页(P2149-2153)【关键词】曲前列尼尔; 肺动脉高压; 心脏移植【作者】王翠苹; 易松; 张宝; 林晓莹; 李嘉翔; 唐白云【作者单位】中山大学附属第一医院心胸外科ICU 广东广州510080; 南方医科大学南方医院健康管理中心广东广州510515【正文语种】中文【中图分类】R619+.9; R452心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方法，但肺动脉高压作为终末期心力衰竭的严重并发症，是心脏移植的高危因素，增加了围术期病死率,是当前心脏移植的一大难题[1-4]。

合并肺动脉高压的心脏移植患者术后有效降低肺动脉压力，改善右心功能是保证手术成功的关键一环[5]。

目前靶向药物治疗肺动脉高压仍是重要措施之一[2，6]。

自2014年我院引进治疗肺动脉高压的新型靶向药物曲前列尼尔注射液(treprostinil injection)，在术前合并肺动脉高压的心脏移植患者术后使用，取得不错效果。

现总结报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 2014年1月至2018年3月我科共有19例术前合并中重度肺动脉高压的终末期心脏病患者行心脏移植术后使用曲前列尼尔，排除使用药物期间同时使用了ECMO或其他降肺动脉压药物，及连续使用时间不足72 h者，其中15例患者纳入本研究。

15例中2例肥厚型心肌病，7例扩张型心肌病，1例左室心肌致密化不全心肌病，1例化疗性心肌病，4例缺血性心脏病(终末期)，均为男性，年龄(49.6±17.2)岁，体重(55.3±12.1)kg。

所有患者均在体外循环下行原位同种异体心脏移植术，体外循环时间(109.8±84.5)min，主动脉阻断时间(74.6±61.3)min。

1.2 使用方法根据患者体重将曲前列尼尔注射液用50 g/L葡萄糖注射液配置成50 mL，1 mL/h=2～8 ng/(kg·min)，起始剂量0.5～1 ng/(kg·min),持续静脉泵入，根据患者的临床疗效及耐受情况进行剂量调整或停药。

肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，可导致右心衰竭甚至死亡，是严重危害人民健康的医疗保健问题。

其中动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）过去被认为是“不治之症”，平均生存期只有2.8年。

近年来，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入以及大量新型药物的研发，使得PAH的治疗进入了多元化时代，以干预PH病理生理过程为目标的内科治疗，不仅使PAH患者临床症状得到控制，同时有效地延长了患者生存期，改变了既往单纯使用扩血管药降低肺动脉压的局面。

目前PH内科治疗主要涉及以下几方面：一、一般治疗是PAH的基础治疗，主要指氧疗、抗凝、利尿和强心等对症支持治疗。

实验研究表明，PAH患者往往存在血液高凝状态，存在肺血栓栓塞症或原位血栓形成的风险，而充分抗凝治疗能够显著提高PAH生存率。

另外氧疗、强心、利尿等对症治疗则可纠正患者低氧血症、右心高负荷状态，从而有效缓解临床症状。

二、靶向药物治疗1.针对前列环素途径的药物前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂，是最早用于PAH靶向治疗的药物，包括依前列醇、曲前列环素、贝前列素及伊洛前列素等。

大量临床试验证实前列环素类药物能够改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离（6MWD）及血流动力学指标。

对于重度PAH，该类药物能够显著提高患者生存率。

2.针对内皮素途径的药物这类药物通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程，起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。

目前应用于临床的药物有波生坦、安立生坦及马西替坦。

多项研究均证实波生坦可以改善PAH患者的生活质量、WHO功能分级、血流动力学状况，并能延迟临床恶化时间。

目前，波生坦和安立生坦均在我国上市。

新近结束的SERAPHIN临床研究表明马西替坦能显著降低PAH患者病情加重及死亡事件的风险。

皮下注射曲前列尼尔治疗重度肺动脉高压的观察与护理黎金玲;孙春燕;王岚;赵勤华;周玮;曹芹;严蕾;刘锦铭【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2017(017)001【总页数】3页(P54-56)【关键词】肺动脉高压;曲前列尼尔;皮下注射;护理【作者】黎金玲;孙春燕;王岚;赵勤华;周玮;曹芹;严蕾;刘锦铭【作者单位】同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433;同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433【正文语种】中文【中图分类】R473.5肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一类以肺血管阻力进行性升高和血管重构为特征的心肺血管疾病，最终可致右心衰竭和死亡［1］。

右心导管测量平均肺动脉压＞45mmHg为重度PAH［2］。

重度PAH合并心功能衰竭患者平均生存时间为6个月～2.5年［2］。

传统扩张肺血管的靶向药物虽可改善PAH患者的症状，却不能延缓PAH的发展进程［3-4］。

曲前列尼尔注射液（Remodulin）是新型前列环素类似物，持续皮下注射可改善PAH患者运动功能、血液动力学指标和症状［5-6］。

我科对13例重度PAH患者予以胰岛素泵持续皮下注射曲前列尼尔1个疗程（3个月）。

其中，11例顺利完成治疗，患者的运动功能、心衰指标、血生化指标和临床症状均有明显改善，生活质量明显提高。

现将护理体会报道如下。

1.1 对象我科2014年7月—2016年4月收治重度PAH患者13例，男3例，女10例；年龄9～65岁，平均（34.4±20.4）岁；经右心导管测量平均肺动脉压56～108 mmHg，其是，特发性肺动脉高压5例，先心病相关肺动脉高压3例，结缔组织疾病相关肺动脉高压4例（系统性红斑狼疮3例、混合型结缔组织病1例）；遗传性肺动脉高压1例；临床表现：9例颜面部、口唇、指甲紫绀，无法平卧；10例胸部X片、CT、B超检查提示多浆膜腔（心包、胸腔、腹腔）积液及双下肢中、重度水肿。

曲前列尼尔单药口服治疗肺动脉高压安全有效同济大学附属上海市肺科医院荆志成教授等开展的一项随机对照研究表明，对于肺动脉高压（PAH）患者，前列环素类似物曲前列尼尔（treprostinil）单药口服治疗可明显改善运动耐力，其耐受性较好。

（Circulation.2013年1月10日在线版）曲前列尼尔为前列环素类似物，在室温下稳定，半减期较前列环素稍长。

既往研究显示，曲前列尼尔静脉或皮下注射均可降低肺血管压力（J Cardiovasc Pharmacol. 2003,41:293），曲前列尼尔皮下注射可显著增加6 min步行距离（6MWD）和改善呼吸困难指数（Am J Respir Crit Care Med. 2002,165:800）。

然而，这两种给药方式比较复杂，限制了曲前列尼尔在病情相对较轻的PAH患者中的应用。

在意向性治疗（ITT）分析中，研究者纳入349例未接受内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酯酶抑制剂的PAH患者，随机给予曲前列尼尔或安慰剂口服治疗。

该研究的初步分析人群包括228例受试者，研究主要终点为治疗12周时6MWD较基线水平的变化，次要终点包括Borg呼吸困难指数、病情恶化或出现PAH症状。

初步分析结果显示，受试者的平均6MWD为23.0 m （P=0.0125）。

在ITT人群中，6MWD变化范围为17.0 m （P=0.0001）~26.0 m（P=0.0025）。

研究者报告，除6MWD和Borg呼吸困难指数有所改善外，次要终点各指标无明显变化。

研究期间，曲前列尼尔的耐受性较好，最常见的不良反应包括头疼（69%）、恶心（39%）、腹泻（37%）和下巴疼痛（25%）。

研究者认为，对于不需要进行强化治疗的PAH患者，口服曲前列尼尔是给药方便的一线前列环素治疗选择。

在同时发表的述评中，美国布里格姆妇女医院Aaron B. Waxman指出，目前PAH尚不能经药物治疗治愈，口服前列环素促使PAH药物治疗又前进了一步。

持续皮下静脉泵入瑞莫杜林治疗重度肺动脉高压的护理体会肺动脉高压为慢性严重致命性疾病，主要特点为肺血管压力和阻力增高，表现为进行性呼吸困难和运动受限，最终致右心功能衰竭而死亡。

由于肺动脉压升高可出现右心衰竭，可见颈静脉怒张，肝肿大，腿部和踝部水肿。

肺动脉压≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为重度肺动脉高压，最终导致患者因右心衰竭死亡。

[1]该病治愈率难，病死率高，在治疗上目的在于解除肺血管阻塞，降低肺动脉压，改善患者缺氧症状。

本科室于2014年7月收治一例先心术后伴重度肺动脉高压的患儿，给予对症支持治疗及新型药物瑞莫杜林治疗后获得明显临床效果。

现报告如下。

1.病例介绍患儿，男，10岁8个月。

先心术后6年余，喘气乏力1年余，加重1周入院。

患儿出生即发现患儿“紫绀”于当地医院就诊，2008年于武汉市协和医院就诊，诊断：“先天性心脏病大动脉转位”，行大动脉调转术，手术顺利，术后一般情况可。

于2013年开始患儿出现活动后喘气乏力不适，伴双下肢及眼睑水肿，活动能力差，活动几十米即喘气明显。

于2013年6月来我院门诊就诊，考虑为术后肺动脉高压，给予强心（地高辛）、降肺压（波生坦）、利尿（速尿、安体舒通）等治疗后，水肿较前好转后出院。

2014年7月7日患儿间断出现双下肢水肿，口服利尿剂效果不佳，体力活动较前有所下降。

为进一步治疗来我院治疗。

入院查体：T36.3℃ R20bpm P88bpm 单肢血压[mmHg]：左上：100/60；左下：110/70；单肢SPO2：左上：92%；左下：94%神志清楚，双侧下眼睑水肿，口唇及四肢末梢轻度紫绀，无杵状指（趾），双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，胸前区可见长约10cm陈旧手术疤痕，心界扩大，HR88bpm，律齐，P2亢进，A2<P2，胸骨左缘第3肋间可闻及2-3/6级收缩期杂音，传导局限，腹软，肝右肋下3cm，质韧，脾肋下未触及，周围血管征阴性，双侧足背动脉搏动正常。