关于儿童营养与健康状况调查问卷模板(精)

小学生营养知识了解程度和健康习惯形成
调查问卷
调查问卷说明
本问卷旨在了解小学生营养知识的了解程度以及健康惯的形成
情况。

请您按照实际情况填写下面的问题，谢谢您的合作。

调查问题
1. 您是一名学生吗？请回答是或否。

2. 您经常参与学校组织的营养知识教育活动吗？请回答是或否。

3. 您对以下食物的营养价值了解程度如何？请用1至5分进行
评价，1表示不了解，5表示非常了解。

- 蔬菜
- 水果
- 高蛋白食物（如鸡蛋、鱼肉、豆类）
- 全谷物食物（如全麦面包、燕麦片等）
- 糖分含量高的食物（如糖果、饮料）
4. 您的日常饮食惯如何？请用1至5分进行评价，1表示不健康，5表示非常健康。

5. 您每天是否坚持锻炼身体？请回答是或否。

6. 您每天是否有规律的睡眠时间？请回答是或否。

7. 您是否能保持良好的个人卫生惯？请回答是或否。

8. 您是否每天喝足够的水？请回答是或否。

9. 请您列举您认为重要的健康惯，可以是饮食方面，也可以是生活惯等等。

数据收集与保密
本问卷收集的数据将用于研究分析目的，所有数据将被保密处理，仅限用于研究中。

您的个人信息将不会被泄露。

结束语
感谢您参与本次调查问卷，您的回答对我们的研究非常重要。

尊敬的家长：您好！为了了解我国儿童的营养摄入状况，提高儿童健康成长水平，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国儿童营养健康事业产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别：（1）男（2）女2. 您的孩子年龄：（1）1-3岁（2）4-6岁（3）7-9岁（4）10-12岁3. 您的孩子所在地区：（1）城市（2）农村4. 您的孩子所在家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000元以上二、儿童饮食情况5. 您的孩子每日早餐种类：（1）牛奶、鸡蛋、面包（2）稀饭、馒头、小菜（3）面条、粥、小菜（4）其他6. 您的孩子每日午餐种类：（1）米饭、鱼、肉、蔬菜（2）面条、鱼、肉、蔬菜（3）稀饭、鱼、肉、蔬菜（4）其他7. 您的孩子每日晚餐种类：（1）米饭、鱼、肉、蔬菜（2）面条、鱼、肉、蔬菜（3）稀饭、鱼、肉、蔬菜（4）其他8. 您的孩子是否经常食用以下食物：（1）水果（2）蔬菜（3）豆制品（4）坚果（5）粗粮（6）其他9. 您的孩子是否经常食用以下零食：（1）薯片、饼干（2）巧克力、糖果（3）饮料（4）其他10. 您的孩子是否经常食用以下饮品：（1）牛奶（2）豆浆（3）果汁（4）碳酸饮料（5）其他三、儿童营养补充情况11. 您的孩子是否补充以下营养品：（1）钙片（2）DHA（3）维生素（4）其他12. 您的孩子每日补充营养品的量：（1）1-2粒（2）3-4粒（3）5粒以上（4）未补充四、儿童健康状况13. 您的孩子是否有以下症状：（1）挑食、厌食（2）生长发育迟缓（3）免疫力低下（4）贫血（5）其他14. 您的孩子是否患有以下疾病：（1）佝偻病（2）营养不良（3）肥胖（4）其他五、家长观点和建议15. 您认为以下哪些因素会影响孩子的营养摄入：（1）家庭经济条件（2）饮食习惯（3）食物种类（4）营养知识（5）其他16. 您对提高孩子营养摄入有什么建议？请您在以下选项中选择最符合您观点的答案，或填写您的宝贵意见。

一、前言尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童的健康状况，提高儿童的健康水平，我们特此开展儿童健康调查。

本问卷旨在收集儿童的基本健康状况、生活习惯、饮食状况、运动状况等方面的信息，为我国儿童健康事业提供科学依据。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成这份问卷。

您的配合对我们非常重要，我们将对所收集的信息严格保密。

二、指导语1. 请根据您及孩子的实际情况，如实填写问卷。

2. 问卷中的所有问题均为选择题，请您在符合您及孩子情况的选项上打勾。

3. 如有疑问，请向调查员咨询。

三、个人基本资料1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）3. 年龄：（）4. 家庭住址：（）5. 家庭成员：（）四、儿童健康状况1. 孩子是否患有以下疾病？（多选题）A. 哮喘B. 过敏C. 心脏病D. 肾脏病E. 糖尿病F. 癫痫G. 其他：（）2. 孩子是否有以下症状？（多选题）A. 呼吸困难B. 胸闷C. 头晕D. 恶心E. 呕吐F. 腹泻G. 其他：（）五、生活习惯1. 孩子每天睡眠时间：（）A. 小于6小时B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 孩子每天看电视、玩手机时间：（）A. 小于1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上3. 孩子是否有以下不良习惯？（多选题）A. 偏食B. 晚睡C. 不爱运动D. 吸烟E. 饮酒F. 其他：（）六、饮食状况1. 孩子每天饮食结构是否均衡？（）A. 非常均衡B. 基本均衡C. 不均衡D. 很不均衡2. 孩子是否经常食用以下食物？（多选题）A. 新鲜水果B. 新鲜蔬菜C. 蛋类D. 肉类E. 海产品F. 五谷杂粮G. 其他：（）3. 孩子是否经常食用以下食物？（多选题）A. 含糖饮料B. 油炸食品C. 高盐食品D. 味精食品E. 其他：（）七、运动状况1. 孩子每周参加体育锻炼的次数：（）A. 0次B. 1-2次C. 3-4次D. 5次以上2. 孩子最喜欢的运动项目：（）A. 田径B. 球类运动C. 游泳D. 体操E. 其他：（）八、结束语感谢您参与本次儿童健康调查，您的宝贵意见将为我们提供重要参考。

完整版)幼儿营养膳食调查问卷幼儿营养膳食调查问卷随着人们生活水平的提高，营养膳食变得越来越重要。

健康的身体是幼儿全面发展的物质基础，而合理的营养是幼儿身体健康发展的必要保证。

了解目前幼儿的营养及膳食结构对幼儿园膳食管理质量的提高有很大帮助，因此我们进行了有关调查。

请您对幼儿平时的营养问题及对幼儿园膳食的情况做出客观的回答，有的问题可以多项选择。

谢谢！1.您认为孩子的营养包括哪些方面？A。

蛋白质B。

脂肪C。

碳水化合物D。

其他2.您平时在膳食上有哪些注意？A。

荤素搭配B。

粗细搭配C。

粮蔬搭配D。

粮果搭配3.您发现幼儿有哪些不良饮食惯？A。

挑食B。

偏食C。

过多吃零食D。

其他4.您认为幼儿营养不良会引起哪些疾病？A。

贫血B。

视力下降C。

呼吸道疾病D。

其他5.您认为幼儿营养不良会对幼儿身心方面产生哪些影响？A。

注意力不集中B。

记忆力下降C。

研究效率低下D。

其他6.您认为幼儿园每日的菜谱是否合理？A。

非常合理B。

合理C。

基本合理D。

不合理7.您认为菜谱需要根据季节变化吗？A。

非常需要B。

需要C。

随便D。

不需要8.您认为幼儿园膳食管理重要吗？A。

非常重要B。

比较重要C。

重要D。

不重要9.什么是合理膳食？A。

供给机体足够的营养素B。

供给机体所需要的营养素C。

供给机体足够的能量和营养素D。

供给机体足够的能量和营养素，并保持它们之间适当的比例，同时考虑合理的膳食制度和烹调方法10.人体所需的营养素种类包括哪些？A。

蛋白质、脂肪、碳水化合物B。

矿物质、维生素C。

水和膳食纤维D。

以上都是11.营养不良的表现是什么？A。

营养素的缺乏造成的机体健康异常B。

营养素的缺乏造成的机体疾病状态C。

营养素的过剩造成的机体健康异常或疾病状态D。

营养素的缺乏或过剩造成的机体健康异常或疾病状态12.钙含量较高的食物是哪些？A。

牛奶、虾皮B。

蔬菜水果C。

肉禽类D。

谷类13.铁含量较高的食物是哪些？A。

动物肝、鱼、肉类B。

鸡蛋。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童的身体健康状况，为儿童健康保健提供科学依据，我们特开展此次儿童健康检查调查。

您的宝贵意见对我们非常重要，请您认真填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子姓名：（）2. 您孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 您孩子的出生日期：（）4. 您孩子的居住地：（）5. 您孩子的年级：（）A. 学前B. 小学C. 初中D. 高中6. 您孩子的家庭住址：（）二、家庭环境7. 您孩子所在家庭的人口数量：（）8. 您孩子所在家庭的经济状况：（）A. 良好B. 一般C. 较差9. 您孩子的居住环境：（）A. 独立住房B. 公租房C. 租房10. 您孩子所在家庭是否有吸烟者：（）A. 是B. 否三、生活习惯11. 您孩子每天睡眠时间：（）A. 8小时以上B. 6-8小时C. 6小时以下12. 您孩子每天户外活动时间：（）A. 1小时以上B. 30-60分钟C. 30分钟以下13. 您孩子每天饮食种类：（）A. 丰富多样B. 较为丰富C. 较单一14. 您孩子每天喝水量：（）A. 1升以上B. 0.5-1升C. 0.5升以下15. 您孩子是否有挑食、偏食的习惯：（）A. 是B. 否四、健康状况16. 您孩子是否有以下疾病史：（）A. 呼吸系统疾病B. 消化系统疾病C. 心血管疾病D. 神经系统疾病E. 其他（请注明）：_________17. 您孩子是否有以下过敏史：（）A. 食物过敏B. 药物过敏C. 其他过敏（请注明）：_________18. 您孩子是否有以下不良习惯：（）A. 吸烟B. 喝酒C. 吸毒D. 长时间玩电子产品E. 其他（请注明）：_________五、家庭保健意识19. 您家庭是否定期进行健康检查：（）A. 是B. 否20. 您家庭对儿童健康保健知识的了解程度：（）A. 非常了解B. 较为了解C. 一般D. 不了解21. 您认为以下哪些因素对儿童健康成长影响较大：（）A. 家庭环境B. 生活习惯C. 健康检查D. 其他（请注明）：_________请您在填写问卷时，尽量保证信息的真实性和准确性。

儿童学校营养与健康状况调查问卷亲爱的儿童家长:为了了解儿童的膳食结构和营养状况; 发现食物不足和过度消费、膳食营养素有关的营养问题; 为进一步监测或进行原因探索提供依据;评价儿童膳食结构和营养状况的现状,并预测今后的发展趋势,希望同学家长们能够配合我们的调查工作,谢谢合作!Q1 你一天平均在饭堂吃几顿饭 ? (早餐 . 午餐 . 晚餐 (单选题A. 3B. 2C. 1D. 0Q2 每天哪一餐吃的量最多 ? (单选题A. 早餐B. 午餐C. 晚餐Q3 每天进食喜欢按照什么形式排列:(排序题A. 米饭 /粉面B. 蔬菜C. 肉类D. 豆类E. 其他Q4 在饭堂吃一般分量的饭时通常是否有剩饭剩菜 ? (单选题A. 没有B. 少量C. 一半或以上D. 一般分量吃不饱Q5 每天食谱中有几种肉类? (单选题A. 0B. 1C. 2D. 3Q6 每天食谱中有几种蔬菜? (单选题A. 0B. 1C. 2D. 3Q7 每日进餐是否有汤? (单选题A. 无B. 有时候C. 每天一餐D. 每天午餐晚餐都有更多问卷模板请上问卷网Q8 会在小卖部买零食 /泡面 /面包当正餐吗? (单选题A. 不会B. 很少C. 一个星期有几次D. 我从来不喜欢在饭堂吃饭Q9 孩子一个星期回校时会自带多少零食回校? (单选题A. 不带B. 一两小包C. 一袋D. 更多Q10 学校的营养餐菜色你满意吗:(单选题A. 非常满意B. 滿意C. 不滿意D. 非常不滿意Q11 校园营养餐营养均衡吗:(单选题A. 营养过剩B. 刚好C. 稍嫌不足D. 十分不营养Q12 学校营养餐分配的食物量够吃吗:(单选题A. 太多B. 刚好C. 不太夠D. 太少Q13 您对营养餐的食品卫生是否满意? (单选题A. 非常满意B. 满意C. 不满意D. 非常不满意Q14 学校营养餐的收费合理吗:(单选题A. 便宜B. 合理C. 贵了点D. 太贵Q15 营养餐的收费方式多久收一次比较好:(单选题A. 一个月收一次B. 两个月收一次C. 一个学期收一次D. 其他更多问卷模板请上问卷网Q16 总体而言,你对学校办理的营养餐是否满意? (单选题A. 非常满意B. 满意C. 不满意D. 非常不满意Q17 你对学校的营养餐有何建议事项:(单选题A. 无意见B. 意见请注明:Q18 您的受教育程度是 ? (单选题A. 初中及以下B. 高中或中专C. 本科或大专D. 研究生及以上更多问卷模板请上问卷网。

幼儿营养膳食调查问卷亲爱的家长们：一、基本信息1.孩子姓名：_______2.孩子性别：_______3.孩子年龄：_______4.家庭住址：_______5.联系电话：_______二、饮食习惯1.您的孩子是否按时吃早餐？A.是B.偶尔C.否2.您的孩子午餐一般吃什么？A.家庭自制饭菜B.幼儿园午餐C.外卖或快餐D.其他3.您的孩子晚餐一般吃什么？A.家庭自制饭菜B.幼儿园晚餐C.外卖或快餐4.您的孩子平时是否喜欢吃零食？A.是B.偶尔C.否5.您的孩子最喜欢的零食是什么？A.糖果B.薯片C.饼干D.其他6.您的孩子每天喝多少杯水？A.1-2杯B.3-4杯C.5-6杯D.更多三、营养搭配1.您的孩子每天是否摄入足够的蛋白质？A.是B.偶尔C.否2.您的孩子每天是否摄入足够的蔬菜？A.是C.否3.您的孩子每天是否摄入足够的水果？A.是B.偶尔C.否4.您的孩子每天是否摄入足够的粗粮？A.是B.偶尔C.否5.您的孩子每天是否摄入足够的奶制品？A.是B.偶尔C.否四、饮食环境与习惯1.您家的餐桌氛围如何？A.轻松愉快B.较为严肃C.杂乱无序2.您的孩子在餐桌上的礼仪如何？A.良好B.一般3.您是否经常陪伴孩子进餐？A.是B.偶尔C.否4.您是否关注孩子的饮食健康？A.是B.偶尔C.否五、其他建议1.请您谈谈对孩子饮食健康的看法和建议。

__________________________________________________________________________________________2.您认为幼儿园在饮食健康方面还有哪些需要改进的地方？__________________________________________________________________________________________感谢您的参与！您的意见对我们非常重要，我们将根据调查结果为孩子们提供更合理的营养膳食。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国小儿的健康状况，提升儿童健康服务水平，我们特设计此份调查问卷。

本问卷旨在收集小儿的基本健康状况、生活习惯、营养摄入、体育锻炼等方面信息，以期为相关政策的制定和儿童健康工作的开展提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的联系方式：（请填写）3. 您的孩子姓名：（请填写）4. 您的孩子性别：A. 男B. 女5. 您的孩子出生日期：（请填写）6. 您的孩子现居住地：（请填写）二、健康状况7. 您的孩子是否有以下疾病或症状？（可多选）A. 呼吸系统疾病B. 消化系统疾病C. 心血管系统疾病D. 神经系统疾病E. 泌尿系统疾病F. 皮肤疾病G. 其他：（请填写）8. 您的孩子是否有以下不良习惯？（可多选）A. 喝饮料B. 吸烟C. 吸食二手烟D. 喝酒E. 吃零食过多F. 睡眠不足G. 缺乏体育锻炼H. 其他：（请填写）三、生活习惯9. 您的孩子每天平均睡眠时间是多少小时？（请填写）10. 您的孩子每天平均吃多少顿饭？（请填写）11. 您的孩子每天平均吃零食的时间是多少？（请填写）12. 您的孩子是否经常参加体育锻炼？（是/否）13. 您的孩子每天平均看电视、玩手机的时间是多少？（请填写）四、营养摄入14. 您的孩子每天摄入的主要食物有哪些？（可多选）A. 米饭B. 面食C. 蔬菜D. 水果E. 肉类F. 蛋类G. 奶制品H. 其他：（请填写）15. 您的孩子是否有挑食、偏食的情况？（是/否）16. 您的孩子是否有营养不良或肥胖的情况？（是/否）五、其他17. 您认为目前我国儿童健康状况如何？（请选择）A. 很好B. 一般C. 不太好D. 很差18. 您对儿童健康工作有哪些意见和建议？（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将对收集到的信息进行严格保密，并仅用于研究分析。

尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国儿童的健康营养状况，提高儿童健康水平，我们特开展此次儿童健康营养调查。

本问卷旨在收集儿童饮食、营养摄入、健康状况等相关信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的出生日期：（）4. 您孩子的居住地：（）二、饮食习惯5. 您孩子的一日三餐是否规律？（）A. 一直规律B. 较有规律（3-5天/周）C. 偶尔规律（1-2天/周）D. 没规律6. 您孩子平时哪一餐最容易出现不按时吃或不吃的情况？（）A. 早餐B. 中餐C. 晚餐7. 您孩子平时哪一餐吃得最多？（）A. 早餐B. 中餐C. 晚餐8. 您孩子平时吃谷薯类的频率是？（）A. 从不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 每周5-6次E. 每天都吃9. 您孩子平时吃蔬菜、水果的频率是？（）A. 从不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 每周5-6次E. 每天都吃10. 您孩子平时吃鱼、禽、肉、蛋类食物的频率是？（）A. 从不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 每周5-6次E. 每天都吃11. 您孩子平时吃奶类、大豆、坚果类食物的频率是？（）A. 从不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 每周5-6次E. 每天都吃12. 您孩子平时吃油炸类食物（如炸鸡、炸串等）的频率是？（）A. 从不吃B. 每周1-2次C. 每周3-4次D. 每周5-6次E. 每天都吃13. 您孩子平时的饮食以清淡少盐为主？（）A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是14. 您在购买包装食品时，是否会注意包装上的生产日期、保质期等信息？（）A. 总是B. 经常C. 有时D. 偶尔E. 从不三、健康状况15. 您孩子是否有以下症状之一？（可多选）A. 消化不良B. 生长发育迟缓C. 过敏体质D. 贫血E. 其他（请说明：__________）16. 您孩子是否有以下疾病史？（可多选）A. 感冒B. 肺炎C. 肠胃炎D. 贫血E. 其他（请说明：__________）17. 您孩子是否经常参加体育锻炼？（）A. 每天B. 每周3-5次C. 每周1-2次D. 很少参加18.。

关于儿童营养常见问题及调整的调查问卷尊敬的家长：您好！非常感谢您百忙中抽出时间填写此问卷。

为了孩子们的健康，为了早日了解儿童营养常见问题并对存在的问题进行有效的调整，我特意制定此调查问卷来了解您孩子的日常饮食情况，希望您如实填写这份调查问卷，帮助我们更好地研究有关儿童儿童营养方面的问题，从而总结有效的调整措施，帮助更多营养方面存在问题的儿童和家庭。

最后，对您在百忙之中能抽出宝贵时间来填此问卷表示感谢，感谢您的配合！1、您孩子的年龄？性别？体重？身高？【填空题】________________________2、您孩子吃饭是否积极？【单选题】○ 是○ 否3、您的孩子在日常生活中是否有吃零食习惯？【单选题】○ 是○ 否4、您孩子喜欢吃水果和蔬菜吗？【单选题】○ 喜欢○ 不喜欢5、您的孩子是否对某些食物有过敏现象？【单选题】○ 是○ 否6、您的孩子是否存在贫血或维生素缺乏等问题？【单选题】○ 是○ 否7、您孩子就餐时情绪如何？【单选题】○ 非常好，喜欢吃所有的菜和肉，几乎不挑食○ 不太好，经常挑自己喜欢的菜吃，不喜欢的不吃8、您孩子的食欲如何？【单选题】○ 非常好（总要吃东西，停不下嘴。

）○ 良好（不挑食，什么都吃。

）○ 一般（有饱腹感，能适量进食。

）○ 差（厌食。

）9、您的孩子喜欢吃零食多于家常饭吗？【单选题】○ 是○ 否10、您的孩子喜欢吃油多的食物还是喜欢吃清淡的食物？【单选题】○ 油多的食物○ 清淡的食物11、您认为您的孩子在饮食方面营养均衡吗？【单选题】○ 均衡○ 不均衡12、您认为其他幼儿或教师是否对您孩子的饮食有影响？【单选题】○ 是○ 否13、您发现您的孩子有哪些不良饮食习惯？【多选题】□ 挑食□ 偏食□ 过多吃零食□ 其他14、您的孩子平时喜欢吃什么？（多选）【多选题】□ 爱吃大量甜食，如冰激凌，蛋糕等□ 喜欢吃肯德基之类的洋快餐□ 爱吃油炸膨化食品□ 爱喝碳酸饮料□ 其他15、您平时是否会注意孩子饮食存在的问题？【单选题】○ 会○ 不会16、当您发现孩子的饮食存在问题时，您会及时进行引导吗？【单选题】○ 会○ 不会17、您会引导孩子选择健康食品吗？【单选题】○ 会○ 不会18、您认为幼儿园幼儿每日食谱是否合理？【单选题】○ 非常合理○ 合理○ 基本合理○ 不合理19、您孩子所在幼儿园对存在营养问题的儿童有采取相关措施吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚20、您认为儿童存在营养问题的原因是什么？【多选题】□ 家庭因素的影响□ 儿童自身的饮食习惯□ 教师和同伴的潜移默化的影响□ 儿童对某些事物过敏等原因□ 其他因素21、您认为应从哪些方面改善儿童营养常见问题？（多选）【多选题】□ 饮食□ 心理指导与暗示□ 家长、学校、社会共同努力□ 其他22、您认为学校、老师、家长、社区以及社会等主体应该采取哪些措施来调整儿童营养常见问题？【填空题】________________________23、您对我们此次研究儿童营养常见问题及调整的活动有什么看法和建议？【填空题】________________________。