入户调查表信息2

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

5岁以下儿童死亡入户调查表第一篇：5岁以下儿童死亡入户调查表石首市5岁以下儿童死亡入户调查表一般资料母亲姓名父亲姓名患儿姓名性别男女住址市县（市、区）乡（镇）街道（村）家庭经济状况（家庭人均月经济收入元）联系电话简要病史：既往疾病：无，有个人史：第胎；第产；孕周；母孕期特殊病史：无、有分娩方式：平产，剖宫产，其他难产：出生窒息（无、轻、重），出生胎数：单胎，双胎，三胎或以上生后喂养：母乳，混合，人工完全断乳时间：月家族中类似病史无，有死亡前抢救经过（包括抢救药物、剂量等）致死主要原因：⑴⑵⑶调查人：调查时间：年月日第二篇：5岁以下儿童死亡监测工作总结5岁以下儿童死亡监测工作总结2016年我乡5岁以下儿童死亡监测工作顺利完成。

现将2016年全乡5岁以下儿童死亡监测主要结果分析如下：一、监测对象和方法1.监测范围全乡5岁以下儿童死亡监测是以人群为基础的监测，监测范围为全乡28个自然村。

2.监测对象5岁以下儿童死亡监测对象为监测地区常见户及居住一年以上的流动人口家庭户中全部0-4岁儿童作为监测对象。

3.资料收集资料来自各自然村卫生室上报的儿童死亡监测报表及死亡卡片。

4.质量控制2016年我乡根据妇幼卫生年报和三项监测质量控制的工作要求，对我乡的年报和“三项监测”工作进行了质量控制，无活产数漏报、5岁以下儿童死亡漏报0例。

二、结果1.一般情况全乡监测地区活产数为282，男、女分别为144例和138例。

五岁以下儿童死亡4例,婴儿死亡0例，新生儿死亡2例，1-4岁儿童死亡2例。

2.5岁以下儿童主要疾病死因2016年全乡5岁以下儿童死亡的主要死因、先天性心脏病、其它先天异常、意外死亡。

5岁以下儿童主要分类死亡中，先天性心脏病为第一位主要死因，说明出生缺陷问题日益突出，应当引起高度重视。

出生缺陷可造成胎儿和婴儿的死亡，并可导致大量的儿童患病和长期残疾，给个人和家庭造成了严重的健康和经济损失，成为一个重要的公共卫生、人口及社会问题。

社区入户采集信息范文1、在遇到不合作登记的居民中，他们的理由有千万种。

但我们的态度只有一种，那就是要微笑、真诚、耐心、不急躁；2、在入户调查登记中，我们准备了一些用工信息和优惠政策相关文件上门登记，在遇到特困群体、无业人员拒绝时，可以边登记边帮助他们找到合适的工种，这样他们感觉到我们登记是在摸清、了解他们的情况，并可以根据情况帮助他们；3、在人员不够的情况下，我们有时就请社区安保队员、每栋门栋长、社区党员进行宣传，协助支持我们把调查登记工作及时开展下去；4、如遇晚上上门登记，至少两人为一组，这样既可以互相照应一点，也能使调查登记工作速度快一点；5、在每月领取最低生活保障的人员中，我们要求他们要审核就必须填清全家的表格，并利用每月党员开会时间要他们宣传，起带头作用，让居民自觉到社区来登记，以减少我们入户调查登记时间，提高工作效率；6、在入户调查登记过程中，如遇到困难和问题，第二天社区成员及时交流，研究、解决，有问题早发现，早解决。

2.社区干部入户走访谈话记录怎么写社区干部入户走访谈话记录：主要写矫正人员的具体住址，联系方式，家中情况，几口人，都在哪工作，重点谈话内容，心理咨询，家中困难。

正文这几天，对村里部分贫困人群进行了走访。

通过走访，看到农村贫困人口生活之窘迫，日子之艰难，用触目惊心不为过。

反思其贫困原因，有的是受灾致贫，有的是因病致贫。

还有意外致贫等诸多因素。

虽然贫困人口不能完全代表农村的现状，但他们是农村的一个部分，是最需要党和政府关怀的群体，同时也是应该我们花更多力气去思考如何改变他们的群体。

对于无劳动力、有心无力改变现状的贫困者，除了最低生活保障，他们希望更多的社会福利机构、社会保障机制能够把触角触及这些角落；对于有一定劳动力的贫困者，他们更多是希望有政策的支持，或者在政策的执行过程中更有效率、政府言而有信。

扩展资料：注意事项1、反思其贫困原因，有的是受灾致贫，有的是因病致贫，还有意外致贫等诸多因素。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

竭诚为您提供优质文档/双击可除入户调查表怎么填写篇一：入户调查表填表说明入户调查表填表说明一、地址（必填项）按照标准地址进行采集填写。

二、房屋信息（一）产权类型（必填项，单选）1、单位：房屋产权属于单位。

2、个人：房屋产权属于个人。

3、产权不明：不能确定产权或无产权（二）房屋使用类型（必填项，单选）1、自用房屋：房屋产权人或其亲属使用。

2、一般租（借）用房屋：填写出租房屋。

“★“3、其他租（借）用房屋：填写借用房屋。

4、闲置房屋：房屋内无人居住或未使用。

5、其他房屋：无法确定房屋使用类型的房屋。

（三）房屋用途（必填项，多选）房屋有多种用途的，可以勾选多个选项．如该房屋既有人实际居住，又利用该房屋从事经营活动的，在房屋用途选项中勾选居住和经蕾两个用途。

1、居住房屋：用于居住用途的房屋。

2、生产房屋：用于生产、加工等用途的房屋。

3、经营房屋：用于经营服务的房屋。

4、办公房屋：用于办公用途的房屋。

5、仓储房屋：用于仓储、中转、库房等用途的房屋。

6、其他房屋：无法确定房屋用途的房屋。

（四）房内人口分类：根据调查情况据实填写；（五）出租房屋间数及面积：根据调查情况据实填写，如果选择一般租借房“★“（指出租房），分别对照表后带”★“的内容进行选择填写。

（六）租赁期限：根据带“★“的内容进行填写。

（七）租金：根据带“★“的内容进行填写。

（八）出租房生产信息：根据调查情况选择圈填。

（九）出租房屋经营信息：根据调查情况选择圈填。

（十）是否违规搭建、是否用工单位、办理工商执照、办理卫生许可证、办理生产许可证、办理药品经营许可证、办理税务登记证、办理文化许可证、出租房屋是否签订治安责任书、有无违法生产经营信息：根据带“★”的内容进行填写。

（十一）单位产权1、单位名称（必填项）：产权证上的单位名称。

2、单位电话（必填项）：产权单位的联系电话。

3、负责人姓名（非必填项）：填写一名主要负责人的姓名。

4、负责人联系电话（非必填项）：填写一名主要负责人的电话。

入户调查表模板1. 背景和目的入户调查是一种常用的数据收集方式，旨在了解个体或家庭的生活状况、需求和态度。

本文档提供了一个入户调查表的模板，以便研究者或调查者能够根据自身的需要进行适当的修改和调整。

2. 调查表内容2.1 个人信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.家庭成员人数：5.联系电话：6.邮箱：7.地址：2.2 居住环境1.居住地点：2.房屋类型：3.户型：4.面积：5.是否租借：6.是否自有房产：7.居住年限：8.是否有车位：9.附近交通状况：2.3 家庭收入情况1.家庭主要收入来源：2.家庭月收入总额：3.家庭月支出总额：4.家庭固定支出项目：–房屋租金/贷款–水费、电费、燃气费–食物费用–学费–医疗费用–交通费用–其他：2.4 生活方式1.早起时间：2.睡眠时间：3.饮食习惯：4.运动习惯：5.休闲娱乐活动喜好：6.参与社交活动的频率：7.是否有宠物：8.是否抽烟/喝酒：2.5 购物习惯1.购物渠道偏好：2.购物频率：3.消费心理：4.常购买的产品类别：–食品–日用品–服装–家电–化妆品–其他：2.6 教育情况（如适用）1.教育程度：2.所在学校/机构：3.学习成绩：4.学习动力和学习方式：2.7 健康状况1.是否有慢性疾病：2.过去一年看病次数：3.是否有健康保险：4.饮食习惯：5.是否有运动习惯：6.睡眠质量和习惯：7.是否有精神压力：3. 数据收集说明根据本调查表的内容，调查者应与被调查人进行面对面的访谈，并记录被调查人的回答。

调查者需要保证对被调查人的个人信息和隐私的保密，并尽量避免问卷内容引起不适。

4. 数据分析与报告基于收集到的数据，调查者可以进行相应的数据分析，如计算平均收入、制作图表等。

并根据分析结果撰写数据报告，以便进一步研究和决策。

5. 免责声明本调查表仅供参考，调查者需根据具体情况进行相应的适配和修改。

本调查表使用时需遵守当地法律法规，确保合法合规。

6. 参考文献无以上是入户调查表的模板，根据实际需求和调查对象的特点，可以适当修改和调整调查表的内容和顺序。

表1 XX村155#附1：XXXX155#房屋结构外观照门牌正面附2：XXXX155#房屋结构平面图房屋编号、面积、性质、用途描述：1号房：三层砖混结构，面积347㎡，一层南边为通道，东面有雨罩。

三层为钢架彩钢瓦加层，用途为库房，一二层为住宅。

2号房：一层砖混结构，面积32㎡，厨房。

3号房：与4号房为一栋，二层土木结构，一层为牛圈和通道，二楼为空置杂物间。

4号房：二层土木结构，面积140㎡（含3号）一层客厅，二层空置杂物间。

5号房：二层简易棚房，面积40㎡，空置杂物间。

6、7号：土木结构，独立建筑物，面积21㎡烤烟用。

8号房：免烧砖围挡，石棉瓦顶，面积9㎡，简易厕所。

附3：XXXX155#房屋裂缝照片①号裂纹②号裂纹③号裂纹④号裂纹⑤号裂纹⑥号受损部位附4：各层受损分布平面（立面）图及描述：2 3 1 413 54 2 ①②④③无异常无异常①#裂纹在二楼门左边外墙竖向，标线宽19.1mm，实际宽约1mm，窗下游一条横向细裂纹。

②③④⑤⑤②、③号裂缝在一楼上二楼转角墙体横向客厅左墙多处粉面掉落，无连贯。

2#标线宽26.9mm，3#标线宽20mm。

明显裂纹。

墙体和雨罩木柱另墙转角处向上有一短裂纹，四面墙顶与均较大倾斜（向牲口房方向）楼板转角处有一条与2#、3#同向贯通，裂纹宽实约1mm。

④#裂纹在平台南面楼梯横梁上，标线宽16mm⑥⑥1 23 46#裂纹在二层，左右墙（主柱）间因墙体倾斜有较大裂纹，标线宽142mm。

二层各房木隔板门、柱均倾斜破损。

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

过度入户调查报告模板尊敬的客户，经过对您所委托的房屋入户调查工作的详细调查与分析，我公司特为您提供以下调查报告。

本报告旨在为您了解该房屋的基本情况，并提供建议和意见，以帮助您做出合理决策。

1. 房屋基本信息：房屋位置： [填写房屋详细地址]房屋面积： [填写房屋的面积]户型结构： [填写房屋的户型结构]历史产权： [填写房屋的历史产权情况]使用年限： [填写房屋的使用年限]2. 房屋状况调查：(1) 房屋结构： [填写房屋的结构类型，如独栋、公寓、联排别墅等](2) 建筑质量： [填写房屋的建筑质量评估，如年久失修、装修状况等](3) 管道状况： [填写房屋的管道系统状况，包括水、电、气、暖等供应设施情况](4) 防火安全： [填写房屋的防火设施和安全措施，包括消防设备、应急通道等](5) 周边环境： [填写房屋所处的周边环境，包括交通便利程度、生活设施、商业区域等]3. 价值评估与风险提示：(1) 房屋价格评估： [根据市场行情和房屋状况，给出对该房屋价格的合理评估和预测](2) 交易风险提示： [列举可能存在的交易风险和注意事项，如产权纠纷、物业管理等]4. 建议与意见：(1) 购买建议： [针对房屋状况和价值评估，提供购买建议，包括价格合理性、未来增值潜力等](2) 改善建议： [针对房屋状况调查中发现的问题，提供改善建议，如维修、装修、设备更新等]请注意，本报告仅供参考，具体决策应结合您个人需求、财务状况和风险承受能力来决定。

如有任何疑问或需要进一步讨论，请随时与我们联系。

谢谢您对我们公司的支持与信任！祝商祺！[您的姓名][公司名称][联系电话][电子邮件]。