钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂在临床随机对照试验（RCT）中已被证实能够减少高血压患者的心血管事件，但存在增加老年人和黑人心力衰竭风险。
一．钙通道阻滞剂作用机制：
钙通道阻滞剂作用于细胞膜，通过阻断电压依赖性钙通道抑制钙内流。
钙通道至少分为两类：L型和T型。
钙通道阻滞剂主要是L通道阻滞剂；T通道在更低负电压上激活，在窦房结和房室结的除极启动中起着重要的作用。
米贝拉地尔曾被认定是一种T 通道阻滞剂。
引起心动过缓并有许多不良反应和相互作用。
这类药物已从市场上退出。
1.电压依赖型钙通道阻滞剂：
硝苯地平是作用最强的阻滞剂之一。
可能通过阻塞钙通道发挥作用，引起冠状动脉、小动脉及外周动脉扩张。
硝苯地平对心脏负性肌力作用弱而不重要。
维拉帕米和地尔硫卓可使钙通道扭曲并引起冠状动脉扩张，对窦房结和房室结有额外作用，此外还有负性肌力效应，但外周血管扩张作用较弱。
2.受体调控型钙通道可为β肾上腺受体阻滞剂所阻断：
β肾上腺素能阻滞剂降低细胞内环磷酸腺酸(cAMP)水平，使作用于钙内流的受体调控型钙通道数目降低。
细胞内钙减少，使心率减慢和心肌收缩力减低。
钙通道阻滞剂临床分类
分组特征
ⅠL通道阻滞剂。
不作用于窦房结和房室结，对其无效应
二氢吡啶类、氨氯地平、非洛地平、伊拉地平、硝苯地平、尼卡地平、尼鲁
地平、尼莫地平、尼索地平、尼群地平、ryosidine
ⅡL通道阻滞剂。
可能部分由T通道阻滞作用。
对窦房结和房室结的额外作用。
诱发电位效应
苯烷基胺类：维拉帕米
苯并噻氮卓类：地尔硫卓
Ⅲ主要为T通道阻滞剂。
米拉贝地尔（已撤市）
二．主要的钙通道阻滞剂：
主要分为二氢吡啶类、苯烷基胺类和苯并噻氮卓类，其作用存在很大差别，一些重要的不良反应及注意事项也不同。
只有在治疗冠状动脉痉挛时三者可互换。
在其他临床情况下（如在心绞痛、高血压或老年人中）使用时，药物选择上需谨慎。
只有氨氯地平和非洛地平被证
实在伴有轻度左室功能不全患者中的应用是安全的。
钙通道阻滞剂的血流动力学和电生理学效应
硝苯地平a 地尔硫卓维拉帕米
冠状动脉扩张++ ++ +
外周血管扩张++++ ++ +++
负性肌力+ ++ +++
房室传导↓ ↔+++ ++++
心率↑↔↓↔↓↔
血压↓ ++++ ++ +++
窦房结抑制↔++ ++
心排出量↑ ++ ↔↔
a：或其他二氢吡啶类药物。
+最小效应：++++最大效应；↔无显著变化；↓降低；↑增加。
1.二氢吡啶类：强效的血管扩张剂。
对各年龄段患者的各级高血压均有效。
这类药物的负性肌力和电生理效应可忽略不计。
对窦房结和房室结几乎没有不利影响。
因无明显电生理效应故不能作为有效的抗心律失常药；负性肌力效应弱，在左心室功能低下患者中可诱发肺水肿。
禁忌症：
1.心力衰竭和左心室功能低下，射血分数(EF)<30%的患者，不应给予二氢吡啶类药物。
2.显著的主动脉瓣狭窄：在严重主动脉瓣狭窄的患者，左室射血阻抗是固定的。
硝苯地平并不降低左室后负荷。
如果患者左室舒张末压已升高，二氢吡啶类药物轻微的负性肌力作用即有可能诱发肺水肿。
当左室射血存在固定的梗阻时，应避免使用此类药物。
3.心动过缓：病态窦房结综合征和二度或三度房室传导阻滞的患者是相对禁忌人群。
在这类患者中，使用二氢吡啶类药物前进行起搏治疗更可取。
联用二氢吡啶类和β受体阻滞剂是相对安全的，然而有必要对患者进行选择。
当在β受体阻滞剂基础上加用维拉帕米或地尔硫卓时需谨慎，因为二者有加重心动过缓或导致心力衰竭恶化的倾向。
4.因其松弛食管下端括约肌的作用，均可加重肠胃胀气和烧心感。
5.突然停用二氢吡啶类药物，有时可引起心绞痛次数反跳性增多，特别是在冠状动脉痉挛时，缓慢撤药或加用硝酸酯类是明智做法。
6.硝苯地平科通过加重肺通气-灌注失调，使稳定型心绞痛患者在静息和次极量运动状态下的血氧张力变化轻度减低。
7其他副作用：水肿、头痛、心悸、面色潮红，,低血压，牙龈增生等。
8.罕见副作用包括：震颤、神经过敏、抑郁症、精神病、肾衰加重、视力模糊、血药浓度达
峰值时的短暂性视盲、关节炎和肌肉痛性痉挛。
药物相互作用：
1.硝苯地平可降低奎尼丁的血药浓度，当撤除硝苯地平时会使后者的浓度反跳。
2.有与哌唑嗪相互作用的报道，可诱发低血压
3.西咪替丁和雷尼替丁可干扰器肝脏代谢。
使其血药浓度增加。
2.苯烷基胺类钙通道阻滞剂
维拉帕米是一种中等作用强度的血管扩张剂，外周血管扩张作用显著弱于硝苯地平；有明显的负性肌力效应；其电生理效应是对窦房结功能和经房室结传导的轻度抑制。
禁忌症：
1.心动过缓和窦房结、房室结病变：在心动过缓或房室传导阻滞的患者禁用该药。
2.心力衰竭：该药禁忌在心脏扩大或左心室EF<40%的患者中使用。
3.急性心肌梗死：建议心肌梗死患者的治疗中不要将维拉帕米列为常规用药。
4.低血压：与二氢吡啶类类药物对低血压警惕相同。
5.禁用于与房颤或房扑发作相关的Wolff-parkingson-white(WPW)综合征患者，其诱发房颤。
不良反应：
便秘，特别是老年人中、泌乳、轻度肝毒性或超敏反应所致的肝毒性等。
有报道1例肌肉萎缩症患者引起呼吸停止。
药物相互作用：
1.β受体阻滞剂：两药的负性肌力效应科能诱发心力衰竭，因此仅在经过选择的患者中使用。
2.地高辛：维拉帕米可使高辛血清浓度增加50%-70%，还可减少肾性或非肾性地高辛的清除。
3.胺碘酮：对窦房结和房室结可产生抑制，正使用胺碘酮的患者通常避免使用维拉帕米。
4.安眠药：维拉帕米与胺碘酮联用可能有镇静作用。
5.口服抗凝药：有一些证据显示维拉帕米能增强口服抗凝药的作用。
6.奎尼丁：可升高奎尼丁血药浓度。
口服奎尼丁的患者静脉给予维拉帕米可引起严重低血压。
7.丙吡胺和维拉帕米有相加的负性肌力作用，可导致心力衰竭。
8.哌唑嗪和钙通道阻滞剂有相加的血管扩张效应，可引起低血压。
3.苯并噻氮卓类：
地尔硫卓可引起动脉中等程度的扩张，其扩血管效应与二氢吡啶类药物比并不强，地尔硫卓对窦房结的作用强于维拉帕米，但在终止房室结折返性心动过速方面，地尔硫卓不如维拉帕米有效。
地尔硫卓作用的温和性使其作用的各个方面相互平衡。
地尔硫卓可降低任一运动水
平下的心率、收缩压乘积，该药有轻微的负性肌力作用。
目前地尔硫卓尚未被FDA批准用于非Q波心肌梗死患者的治疗，除非并发心绞痛。
禁忌症：心力衰竭、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞、低血压、妊娠和哺乳等。
不良反应：头晕、眩晕、镇静、皮疹、水肿和便秘、转氨酶轻度可逆性升高。
可逆性急性肝损伤伴肝酶升高很少发生。
有报道称地尔硫卓可诱发肌病伴肌酸激酶显著升高、伴急性躁狂症和急性肾功能衰竭。
药物相互作用：胺碘酮合用可导致窦性停搏和低血压；可增加地高辛血药浓度；总体上来说β受体阻滞剂和地尔硫卓合用治疗稳定型和不稳定型心绞痛是一种相对安全有效的组合，极少数情况下，在β受体阻滞剂基础上加用地尔硫卓会降低脉率水平，偶尔诱发心力衰竭；与西咪替丁、环孢素及卡马西平也存在相互作用。
三．如何选择钙通道阻滞剂：
1.氨氯地平适用于对β受体阻滞剂和利尿剂有使用禁忌或血压控制不佳的老年单纯收缩期高血压患者。
除射血分数<40%的患者外，钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂的合用相对安全。
稳定性心绞痛伴轻度左心室功能不全患者，射血分数>40%时，可尝试氨氯地平治疗。
2.RCT试验提示氨氯地平和非洛地平具有最好的安全性。
3.地尔硫卓是一种轻度作用的血管扩张剂，在治疗高血压和稳定性心绞痛方面均得到认可，但不宜用于射血分数<40%的患者。
4.稳定型心绞痛患者如果对β受体阻滞剂有禁忌，可使用维拉帕米，该药较地尔硫卓和二氢吡啶类药物有更好的抗心绞痛作用。
与硝酸酯类合用治疗Ⅱ级或Ⅲ级心绞痛患者常常是有效的。
该药不应用于射血分数<40%的患者或不稳定型心绞痛患者。
