钙通道阻滞剂比较邹端

龙源期刊网 氨氯地平：“左旋”是否更好作者：裘影萍来源：《家庭医学·下半月》2019年第08期世界卫生组织推荐的抗高血压药物有利尿剂、肾上腺素能受体阻滞剂（洛尔类）、钙离子拮抗剂（地平类）、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）等五大类，而且这五大类药物都可以作为起始用药。

在上述五大类抗高血压药物中，钙离子拮抗剂又称钙通道阻滞剂，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者如硝苯地平片，其药名末尾均带有“地平”两字，俗称地平类抗高血压药;后者如维拉帕米、地尔硫（艹卓）等。

一般来说，“地平类”抗高血压药适用于老年高血壓、单纯收缩期高血压，伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病变者;非二氢吡啶类钙拮抗剂适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化患者。

二氢吡啶类钙离子拮抗剂没有什么禁忌症，而非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、充血性心力衰竭患者。

对长期服用“地平类”抗高血压药的患者来说，氨氯地平是非常熟悉的一个品种。

氨氯地平可单独使用或与其他抗高血压药联合使用;也适用于慢性稳定性心绞痛或血管痉挛性心绞痛发作者。

心绞痛患者可单独使用或与其他抗心绞痛药联合使用，如硝酸酯类和（或）β-受体阻滞药。

但是，服用氨氯地平的患者，并不一定会注意到氨氯地平会有“氨氯地平”和“左旋氨氯地平”两个品种，即使注意到了也不以为然。

认为这两种药既然都是氨氯地平，那就没什么区别。

其实，两者还是有一定区别的。

从药理结构上来说，氨氯地平是左旋氨氯地平和右旋氨氯地平以1：1的比例构成的外消旋混合物。

氨氯地平是一个手性药物，它原本是有左旋结构和右旋结构的。

左旋氨氯地平去掉了右旋结构。

何谓手性呢，就像我们的左右手一样。

那么，左旋氨氯地平为什么为何要去掉右旋结构呢？这主要是由于左旋体的降压作用大约为右旋体的1 000多倍，而且副作用比右旋体小得多。

氨氯地平的副作用，比如头痛、水肿等不良反应，主要是由右旋体引起的。

钙通道阻滞剂的分类和临床应集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-钙通道阻滞剂的分类和临床应用钙通道阻滞剂的种类较多，药理作用广泛，临床上应用十分普遍。

各种钙通道阻滞剂在分子结构、药代动力学、药理作用机制方面存在一定差异。

因此，在临床上根据不同的指征合理选用不同的钙通道阻滞剂就十分重要。

1钙通道阻滞剂的分类1.1钙通道的分类1.1.1钙通道主要分为两类：L型钙通道和T型钙通道。

1.1.2L型钙通道和T型钙通道的主要区别是：①T型钙通道在膜电位低时开放，L型钙通道在膜电位高时开放。

②T型钙通道开放时间短，L型钙通道开放时间长。

③T型钙通道在窦房结细胞、血管平滑肌细胞密度较高，L型钙通道在心肌细胞、房室结细胞密度较高。

④T型钙通道在0相除极时开放，L型钙通道在动作电位2相时开放。

⑤T型钙通道主要与血管收缩、维持窦性节律有关，L型钙通道主要与房室传导、心肌收缩、血管收缩有关。

1.2钙通道阻滞剂的分类1.2.1钙通道阻滞剂分为L型和T型。

目前，几乎所有的钙通道阻滞剂均为L型钙通道阻滞剂。

1.2.2L型钙通道阻滞剂又分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

1.2.3二氢吡啶类钙通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的作用机制和特点比较如下.两类L型钙通道阻滞剂特点比较分类特点优点缺点1.2.5钙通道阻滞剂的分类二氢吡啶类非二氢吡啶类2.1.1钙通道阻滞剂是理想的降压药物。

世界卫生组织和国际高血压联盟在最新颁布的高血压治疗指南中将该通道阻滞剂列为一线降压药物。

我国约有1/3的高血压患者服钙通道阻滞剂。

2.1.2选择钙通道阻滞剂治疗高血压时，一般不选用硝苯地平等第一代药物作长期治疗药物，可选用每天只服一次的第二代或第三代药物，如氨氯地平、非洛地平。

2.1.3高血压急症时，可选用硝苯地平片舌下含服，起效快，但作用时间短。

亦可应用尼卡地平静脉滴注治疗。

2.2对心力衰竭的治疗理论上钙通道阻滞剂可通过改善血流动力学，减轻心肌细胞内钙超荷、改善心肌缺血、抗动脉粥样硬化等作用机制治疗心力衰竭。

钙通道阻滞药分类1、钙通道选择性阻滞药Ⅰ、苯烷胺类(PAAs)：维拉帕米Ⅱ、二氢吡啶类（DHPs)：硝苯地平，尼群地平，尼莫地平Ⅲ、苯硫氮卓类（BTZs）:地尔硫卓2、钙通道非选择性阻滞药Ⅳ、氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪Ⅴ、普尼拉明类：普尼拉明Ⅵ、其他类：哌克昔林作用特点1.电压依赖性: 膜极化程度愈高，药物的阻滞作用愈强。

高血压时，去极化程度强，DHPs与失活态钙通道蛋白结合力强，抑制通道的复活2.频率依赖性:通道单位时间内开放的次数越多（心率越快），药物进入细胞越多，对通道的阻滞作用就越强，呈频率依赖性。

苯烷胺类和地尔硫类药物与开放态钙通道结合，对室上性心动过速更有效，DHPs无频率依赖性药理作用：（一）对心肌的作用1.负性肌力作用：（心肌兴奋－收缩脱耦联）作用强度：维拉帕米,地尔硫卓>硝苯地平硝苯地平舒张血管作用强，可反射性兴奋交感N,抵消部分负性肌力作用。

2、负性频率作用和负性传导作用窦房结、房室结Ca2+内流↓→4相自动除极速率↓→自律性↓→0相除极减慢→减慢房室传导作用强度：维拉帕米，地尔硫卓>硝苯地平3、保护缺血心肌：减轻钠泵，钙泵抑制，抑制钙超载4、抗心肌肥厚作用：抑制Ca2+介导的促生长信号通路（二）对血管的作用1、松弛血管平滑肌：舒张A>V；外周阻力↓→后负荷↓；冠脉和脑血管敏感作用强度：硝苯地平>维拉帕米，地尔硫卓2. 松弛其他平滑肌：支气管平滑肌>胃肠道、输尿管及子宫平滑肌（三）对内分泌系统的作用：抑制腺细胞的兴奋-分泌偶联，抑制多种激素的分泌e.g.催产素、加压素、促肾上腺皮质激素、胰岛素、醛固酮等（四）对肾脏的作用:1.↓肾血管阻力→↑↑肾血流量，对肾小球滤过率影响小2.水和电解质的重吸收↓→排钠利尿；3.抑制肾脏肥厚特别是肾小球系膜增生，改善肾微循环（五）改善组织血流作用1.对红细胞膜的稳定作用：抑制Ca2+内流，减轻Ca2+超载→红细胞的损伤↓，增强红细胞的变形能力，降低血液黏滞度。

钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂在临床随机对照试验（RCT）中已被证实能够减少高血压患者的心血管事件，但存在增加老年人和黑人心力衰竭风险。

一．钙通道阻滞剂作用机制：钙通道阻滞剂作用于细胞膜，通过阻断电压依赖性钙通道抑制钙内流。

钙通道至少分为两类：L型和T型。

钙通道阻滞剂主要是L通道阻滞剂；T通道在更低负电压上激活，在窦房结和房室结的除极启动中起着重要的作用。

米贝拉地尔曾被认定是一种T通道阻滞剂。

引起心动过缓并有许多不良反应和相互作用。

这类药物已从市场上退出。

1.电压依赖型钙通道阻滞剂：硝苯地平是作用最强的阻滞剂之一。

可能通过阻塞钙通道发挥作用，引起冠状动脉、小动脉及外周动脉扩张。

硝苯地平对心脏负性肌力作用弱而不重要。

维拉帕米和地尔硫卓可使钙通道扭曲并引起冠状动脉扩张，对窦房结和房室结有额外作用，此外还有负性肌力效应，但外周血管扩张作用较弱。

2.受体调控型钙通道可为β肾上腺受体阻滞剂所阻断：β肾上腺素能阻滞剂降低细胞内环磷酸腺酸(cAMP)水平，使作用于钙内流的受体调控型钙通道数目降低。

细胞内钙减少，使心率减慢和心肌收缩力减低。

钙通道阻滞剂临床分类分组特征Ⅰ L通道阻滞剂。

不作用于窦房结和房室结，对其无效应二氢吡啶类、氨氯地平、非洛地平、伊拉地平、硝苯地平、尼卡地平、尼鲁地平、尼莫地平、尼索地平、尼群地平、ryosidineⅡ L通道阻滞剂。

可能部分由T通道阻滞作用。

对窦房结和房室结的额外作用。

诱发电位效应苯烷基胺类：维拉帕米苯并噻氮卓类：地尔硫卓Ⅲ主要为T通道阻滞剂。

米拉贝地尔（已撤市）二．主要的钙通道阻滞剂：主要分为二氢吡啶类、苯烷基胺类和苯并噻氮卓类，其作用存在很大差别，一些重要的不良反应及注意事项也不同。

只有在治疗冠状动脉痉挛时三者可互换。

在其他临床情况下（如在心绞痛、高血压或老年人中）使用时，药物选择上需谨慎。

只有氨氯地平和非洛地平被证实在伴有轻度左室功能不全患者中的应用是安全的。

钙通道阻滞剂的血流动力学和电生理学效应硝苯地平 a 地尔硫卓维拉帕米冠状动脉扩张++ ++ +外周血管扩张++++ ++ +++负性肌力+ ++ +++房室传导↓↔+++ ++++心率↑↔↓↔↓↔血压↓++++ ++ +++窦房结抑制↔++ ++心排出量↑++ ↔↔a：或其他二氢吡啶类药物。

钙通道阻滞剂展开全文钙通道阻滞剂钙通道阻滞药(calcium channel blockers)又称钙拮抗药(calcium antagonists)，是一类能选择性地阻滞Ca2+经电压依赖性钙通道流入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度的药物。

临床上常用的钙通道阻滞药主要包括苯烷胺类(如维拉帕米verapamil等)、二氢吡啶类(如硝苯地平nifedipine等)和地尔硫卓类(如地尔硫卓diltiazem等)。

维拉帕米是最早发现的钙通道阻滞药。

1967年德国Fleckenstein等发现维拉帕米对心脏的作用与溶液中去掉Ca2+后作用相似，能降低心脏的收缩性，而不影响膜电位的变化和幅度，故称之为钙拮抗药。

自此大量的钙通道阻滞药便开始应用于临床。

一、细胞内Ca2+的作用与来源在体内Ca2+广泛参与组织细胞的生物反应，总结一下主要有以下几个方面：①肌肉（包括骨骼肌、心肌、各种平滑肌）的收缩。

②自律性细胞的自律性动作电位的形成。

③各种腺体的分泌。

④血小板的聚集、释放、收缩、胞排。

⑤肥大细胞的释放反应（脱颗粒）；多型核白细胞的运动、溶酶体酶的释放。

⑥神经递质的释放。

⑦大多组织在受损伤时，细胞内Ca2+增加，这种状态叫做Ca2+超载或Ca2+超负荷，Ca2+超负荷进一步加重细胞的损伤。

许多组织细胞要产生生物反应需要胞浆内的游离Ca2+浓度升高到一定水平，由于这些钙离子可使细胞激动，故又称激动钙(activator calcium)。

细胞静息时，细胞浆内游离Ca2+ 的浓度小于１μmol／L，细胞外液约为1.5mmol／L。

激动钙的来源主要有三：①经电位依赖性慢通道(potential dependent calcium channel, PDC)跨膜内流；②经受体操纵性钙通道(receptor-operated calcium channel, ROC)内流；③从细胞内贮存或结合部位释放。

此三种来源常相互影响。

钙通道阻滞剂Ca2+是心肌和血管平滑肌收缩偶联的关键物质，细胞内Ca2+浓度增加，使肌肉收缩加强，引起血压升高、心率加速。

钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂，作用于收缩肌细胞膜的钙通道，阻滞钙离子进入细胞内，从而使心肌收缩力减弱，心率减慢，氧耗量下降；同时，使血管舒张，外围血管阻力降低，减轻心脏负担。

因而，钙拮抗剂具有抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压等多方面的作用。

Ca2+通道有多种亚型，其中L型最为重要，是细胞兴奋时Ca2+内流的主要途径。

钙拮抗剂按结构可分为1，4-二氢吡啶类、苯噻氮卓类、芳烷基胺类以及二苯基哌嗪类和普尼拉明类。

依据钙拮抗剂与离子通道的结合方式可分为选择性钙拮抗剂和非选择性钙拮抗剂，前三类对L通道具有选择性，后两类属于非选择性钙拮抗剂。

1，4-二氢吡啶类1，4二氢吡啶类为钙拮抗剂中特异性高，作用最强的一类，这类药物能选择性地作用于血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加血流量，为较好的抗心绞痛及抗高血压药，且在整体条件下不抑制心脏，副作用小。

临床上使用的1，4-二氢吡啶类钙拮抗剂较多，主要有硝苯地平(nifedipine，9-29)、尼卡地平(nicardipine，9-30)、尼莫地平(nimodipine，9-31)、尼群地平(nitrendipine，9-32)、尼索地平(nisodipine，9-33)、氨氯地平(nmlodipine，9-34)、依拉地平(isradipine，9-35)等。

二氢吡啶类钙拮抗剂可用通式9-36表示，构效关系研究表明：1）1，4-二氢吡啶环是必要的，N1上不宜带有取代基，若带有取代基或将二氢吡啶变为哌啶或吡啶，则活性大为降低，甚至消失。

2）苯环上邻位或间位取代，活性较大；对位取代或无取代，活性降低。

3）C3、C5位上的羧酸酯取代优于其它基团。

若为其它吸电子基团，则拮抗活性减少，甚至可能表现为激动活性。

例如，当以-NO2取代依拉地平的3位羧酸酯时，则从钙通道阻断药变为钙通道开放剂或激动剂。

钙通道阻滞剂的作用机制钙通道阻滞剂得作用机制钙通道阻滞剂(Calcium Channel Blockers)能与膜上得钙通道蛋白结合,阻止钙离子内流进入细胞,降低胞质内钙离子浓度,抑制钙离子所调解得细胞功能,故也叫钙拮抗剂(Calcium Antagonists )。

钙通道按类型分为电压依懒性钙通道,受体调控性钙通道。

其中电压依懒性钙通道又分为不同得亚型,包括L、T、N、P、Q、R等不同得类型。

在心血管系统主要有L型与T型,临床常用钙拮抗剂主要作用于L型。

CCB 种类很多,主要选择性地作用于L-型钙离子通道(L-type calciumchannels, LTCC),结合部位在α1c亚单位,并根据其具体结合点,又分为三个亚类:二氢吡啶类、地尔硫卓类与苯烷胺类。

钙通道得分子结构:以L-型钙通道为例,它由α1、α2、β、γ、δ五个亚单位组成,其中α1亚单位为功能亚单位,它能单独发挥钙通道得作用。

α1亚单位上有四个重复得结构域(domain),每域含6个跨膜片段,分别称S1、S2、S3、S4、S5、S6,都就是疏水性得,S4含5～6个带正电荷得精氨酸,对膜电位得变化极为敏感,就是钙通道得电压敏感区。

S 5～Ｓ６之间有一较长得小袢陷入膜内形成小孔供Ｃａ２＋通透,其邻近部位常就是钙拮抗药得结合位点。

对钙通道得作用方式:(一)作用于钙通道得状态钙通道有三种状态:静息态、开放态、失活态。

钙拮抗药分别作用于不同得功能状态而发挥作用,如维拉帕米作用于开放态,地尔硫卓作用于失活态,硝苯地平则主要作用于静息态。

(二)频率依赖性通道开放得频率与药物得阻滞强度呈正相关,即开放得频率越快,药物作用越强。

但药物对频率得依赖性有不同,维拉帕米与地尔硫卓明显,而硝苯地平则无。

(三)受体间得相互影响二氢吡啶类或地尔硫卓类受体被药物占领后均会提高对方受体对药物得亲与力;而维拉帕米受体被占领后则减弱另二类受体对药物得亲与力。

反之亦然。

钙通道阻滞药(calcium channel blockers)－钙拮抗药（ｃａｌｃｉｕｍ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ） 选择性作用于电压依赖性钙通道，抑２＋进入细胞内。

制Ｃａ２＋电压依赖性钙通道有６种亚 型：心血管系统主要是 L 和 T 型: 以L型为最重要，是参与心 肌、平滑肌、窦房结、房室结 传导的主要通道。

〔分类〕 1. 根据药物的化学结构及其选择 性： 选择性钙通道阻滞药： Ⅰ类 苯烷胺类：维拉帕米 verapamil Ⅱ类 二氢吡啶类：硝苯地平 nifedipine Ⅲ类 苯硫卓类：地尔硫卓 diltiazem 非选择性钙通道阻滞药： Ⅳ类 二苯哌嗪类：氟桂利嗪 Ⅴ类 普尼拉明类 Ⅵ类 其他2. 根据电压依赖性钙通道的亚型： Ⅰ类 选择性作用于 L型钙通道的药物， 分为4亚类： Ⅰa类 二氢吡啶类：硝苯地平 、尼卡地平 、 尼群地平 、氨氯地平 、 尼莫地平 Ⅰb类 地尔硫卓类：地尔硫卓 Ⅰc类 苯烷胺类：维拉帕米 Ⅰd类 粉防己类：粉防己碱Ⅱ类 选择性作用于其他电压依赖性钙通道： (1)作用于 T型钙通道 米贝地尔 (2)作用于 N型钙通道 conotoxin (3)作用于 P型钙通道 某些蜘蛛毒 Ⅲ类 非选择性钙通道调节剂： 普尼拉明、氟利桂嗪等。

3. 按应用的时间先后： 第一代：维拉帕米、硝苯地平 、地尔硫卓 第二代 : 非洛地平、尼莫地平、尼卡地平 第三代：氨氯地平、普尼地平 〔体内过程〕生物利用度较低，经肝脏代 谢，肾脏排出。

缓释剂 t½长。

〔药理作用〕 1. 心脏 1)负性肌力作用 2)负性频率和负性传导作用：窦房结和 房室结作用明显－治疗室上性心律失常的 理论基础。

3)缓解心肌缺血再灌所引起的可逆性心 功能损害；二氢吡啶类可缓解心肌肥厚的 产生，长期用药可逆转肥厚的心肌。

2.平滑肌 1) 血管：扩A>V→降低后负荷明显； 对痉挛血管作用显著； 扩冠状血管。

钙通道阻断剂在周围性眩晕症中的临床疗效摘要】目的比较不同钙通道阻断剂治疗周围性眩晕症的临床效果。

方法将124例周围性眩晕症患者分为A组、B组、C组和D组。

比较四组临床疗效和不良反应发生情况。

结果A组、B组和C组治疗后血沉、血沉方程K值、高切变值、低切变值和低切还原值均显著低于治疗前（p<0.05）,D组治疗前后各指标无显著差异（p>0.05）。

A组、B组和C组治愈率和有效率均显著高于D组（p<0.05）。

A组不良反应发生率均显著低于B组、C组和D组（p<0.05）。

结论硝苯地平、盐酸地尔硫卓和盐酸维拉帕米治疗周围性眩晕症效果优于普尼拉明。

【关键词】硝苯地平盐酸地尔硫卓周围性眩晕症周围性眩晕症是机体空间定位和平衡功能失调，产生了一种对周围事物明确定位的感觉，会表现出自身眩晕感、行动不稳、恶心、出汗等临床症状[1, 2]。

我院在2010年3月-2012年3月期间进行了四种钙通道阻断剂的临床试验，采集了124例周围性眩晕症患者。

每位志愿者接受硝苯地平、盐酸地尔硫卓、盐酸维拉帕米和普尼拉明四种药物中一种进行治疗，比较四种药物的临床效果和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料采取自愿原则，采集2010年3月-2010年2月期间来我院接受治疗的周围性眩晕症患者124例，年龄范围35-65岁，平均年龄为（51.6±14.1）岁，男性61例，女性63例。

按照治疗方法不同分为四组：A组29例患者均接受硝苯地平治疗，平均年龄为（52.1±10.1）岁，男性13例，女性16例；B组32例患者均接受盐酸地尔硫卓治疗，平均年龄为（51.3±12.1）岁，男性16例，女性16例；C组30例患者均接受盐酸维拉帕米治疗，平均年龄为（50.9±14.3）岁，男性14例，女性16例；D组33例患者均接受普尼拉明治疗，平均年龄为（49.6±16.2）岁，男性16例，女性17例。