室速心电图

体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。

当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。

认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。

所以就用心电向量来表示。

•只有同时发生的向量才能综合起来。

•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。

•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。

心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。

空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。

所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。

然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。

此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。

空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。

室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。

迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。

方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。

结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。

因而，准确诊断直接影响治疗效果。

结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。

关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。

主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。

病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。

心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。

1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。

1.3电解质水平如低血钾。

1.4使用影响心室复极的药物。

2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。

2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。

2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。

3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。

室速的体表心电图诊断北京医科大学人民医院　郭继鸿 室性心动过速(室速)与室上性心动过速(室上速)伴差异性传导(差传)的鉴别一直是体表心电图领域讨论的热点,这不仅牵扯到两种心动过速的鉴别,还涉及到两种早搏的区别,即室早与室上性早搏伴差传的区别。

在长达近百年的争论与探求中出现过W ellens 方法、Bruga da 方案、Akhtar 标准等众多的方法。

本文参考了这些经典文献,结合我们的体会,提出一个临床医师及心电图医师简单而切实可行的意见。

一、宽Q RS 波心动过速的相对发生率:宽Q RS 波心动过速临床并非少见,主要包括两大类:室速及室上速伴差传(或束支阻滞)。

但两者的相对发生率以室速为多数。

A khta r 1988报告一组150例宽Q RS 波心动过速,均经体表12导联心电图及心内电生理检查确定诊断。

结果122例(81%)为室速,21例(14%)为室上速合并差传或束支阻滞,7例(5%)为预激患者的逆向型房室折返性心动过速(即折返沿Kent 束旁路下传,房室结逆传)。

Bruga-da 1991年报告了554例宽Q RS 波心动过速,经体表心电图及心内电生理检查证实384例(70%)为室速,190例(30%)为室上速伴差传或束支阻滞。

这两组资料揭示,临床遇到宽Q RS 波心动过速的病例中,室速占绝大多数,应当首先考虑。

二、病史及临床资料一般认为,病人的年龄,心动过速发作的特点,发作时的频率,是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽Q RS 波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值,因为两者都可以发生于任何年龄,两者发作呈突发突止,发作频率快而整齐,心率在150～250次/分之间,反复发作,每次发作持续时间不等,发作频繁也不相同,两次发作相隔时间可长可短。

两者都可为特发性:发生在心脏结构正常,不伴有器质性心脏病的患者,但也都可合并器质性心脏病。

以下几个问题应当注意:1、当患者年龄偏低<40岁时,多为室上速,或为特发性室速,年龄高于50岁,特别是首次发作的年龄已超过60岁时,这时的宽Q RS 波心动过速为室速的可能性大。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。