ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗

原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。

然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带来了一定的挑战。

一、病理学检查颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结转移病灶。

如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。

二、图像学检查颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。

这些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来源于肝、胃等其他部位的可能性。

三、全身评估颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和其他转移疾病的可能性。

还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。

如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。

四、治疗策略对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。

通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。

个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。

总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。

治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。

胆管癌包括胆囊、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，其治疗等因分型、分期的不同而有所差异，ESMO 日前发布了指南，就概况、诊断、分期、治疗等方面进行了详细规范。

发病率在欧盟，男性和女性胆囊癌和肝外胆管癌的粗发病率分别为每年 3.2/10 万和 5.4/10 万，男性和女性标化死亡率分别为 1.4/10 万和 1.9/10 万。

肝胆管细胞癌的发病率日益增加，在男性和女性分别为0.9～1.3/10 万和0.4～0.7/10 万，占原发性肝癌的10%～15%。

诊断诊断的确立应该在放射学检查结果和根据WHO 的分类标准进行的病理诊断基础之上，前者可为磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT），后者可以来自活检、细针穿刺或胆道刷检。

在化疗、放疗或其他非手术的肿瘤治疗之前，最终的病理诊断必须被确定，但是对于有可切除胆管癌特征性表现的患者，其病理诊断对手术计划不是必须的。

分期分期评价项目包括完整的病史和体格检查、血细胞计数、肝功能检查、胸片、腹部超声和CT 或MRI，逆行内镜或经皮肝穿刺造影，也可包括超声内镜，胆道镜和腹腔镜。

有孤立性肝内肿块的患者必须进行上下消化道内镜检查。

胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌的分期是根据2010 TNM 系统进行的。

肝门部胆管癌（Klatskin 瘤）临床上是根据所涉及的胆管的Bismuth–Corlette 分型来分的。

治疗意外发现胆囊癌的治疗在进行包括腹腔镜检查等检查后显示可切除的T1b 期（侵犯肌层）或者更大的意外胆囊癌，高度推荐彻底切除。

T1a 期（侵犯固有层）的患者如果已经做过胆囊完整切除，则不能从再次切除中获益，仅需继续观察。

如果术中意外发现胆囊癌，应在手术中同步进行分期评价，根据可切除性以及医生意见决定是否进行扩展胆囊切除术（全肝切除术+ 淋巴清扫伴±胆管切除）。

可切除肿瘤的治疗完整的手术切除是唯一可能治愈的治疗手段。

胆囊切除术包括扩展胆囊切除，包括全肝切除术和淋巴清扫（肝门、肝胃韧带、十二指肠后）伴或不伴胆管切除。

案例CWES为原发灶不明转移癌患者提供全面的精准诊疗临床解决方案引言：在肿瘤的临床治疗中转移恶性肿瘤找不到原发灶的情况不在少数，而能够提供肿瘤基因组系统全面信息的CWES可以在肿瘤治疗的全过程中为患者各阶段的需求提供解决方案、指导精准治疗，也是原发灶不明转移癌溯源的可靠方法之一。

原发灶不明转移癌在所有人类恶性肿瘤中仅占3-5%[1]，但由于目前每年新发的恶性肿瘤病例数量巨大，所以在临床中，这样的病例并不罕见。

造成这种原发灶无法溯源的原因有很多种，例如原发病灶已去除、肿瘤出现多器官的转移、原发病灶的病理特征不明确等等。

如果无法确定原发灶，将会给治疗带来一定的难度。

近日，领星也接待了这样一名无法确定原发灶的“脑肿瘤”患者。

案例详情王先生于今年7月中旬入院进行检查，在进行MRI检查时发现桥小脑角（CPA）区有疑似肿瘤信号。

随后，王先生又进行了一系列CT、增强MRI及头颅MR检查，影像学报告显示“考虑为脊索瘤，软骨来源肿瘤不能除外”。

主治医生迅速为王先生制定了手术方案，一周后，王先生在全麻下行经远外侧入路左侧斜坡肿瘤切除术。

术后病理回报显示，王先生脑部的肿瘤并非原发肿瘤，而是转移性癌。

由于肿瘤组织的病理特征不明显，病理科医生也无法给出明确的判断，只表示有一定的可能为“肝癌脑转移”。

该图片由rawpixel在Pixabay上发布那么，这种无法诊断原发部位的转移性肿瘤在临床治疗中会面临怎样的难题呢？在大多数情况下，对于转移性肿瘤的治疗来说，除了肿瘤的分期外，原发肿瘤所处的位置是影响化疗方案及辅助性治疗手段的选择的最重要影响因素之一。

例如，对于激素受体（HR）阳性的转移性乳腺癌来说，内分泌治疗是最主要的治疗手段，而对于有广泛内脏转移、需要迅速控制肿瘤负荷的患者来说，化疗才是首选治疗[2]。

同样的，化疗药物种类繁多，不同的癌症种类对于不同化疗药物的敏感程度也大不相同，只有“对症下药”才能事半功倍。

也就是说，像王先生这样患有原发灶不明转移癌的患者，后续的治疗选择将会受到极大的局限，一般只能进行经验化疗（通常为紫杉烷/铂或吉西他滨/铂方案），通常这类患者的预后也较为不乐观。

医脉通2014-08-15发表评论(2人参与)分享欧洲肿瘤内科学会(ESMO,European Society for Medical Oncology) 于2013年8月22日发布的原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南，指南介绍了原发性乳腺癌的病因与流行病学、诊断与病例/分子生物学、分期与风险评估、疾病局部管理、局部治疗、放射疗法、全身辅助治疗、个性化治疗、随访与长期疗效。

现将其治疗的推荐部分整理如下。

指南全文阅读：2013 ESMO临床实践指南：原发性乳腺癌的诊断、治疗与随访治疗建议※治疗策略选择的依据是肿瘤的范围和位置（原发性肿瘤的大小和位置，病灶的数目，淋巴节转移的数目和范围）及生物学（包括生物标记物，基因表达在内的病理学）以及患者的年龄，体质，健康状况和选择意愿。

※应该探索遗传性癌症的可能性。

如果需要的话，在对患者进行适当的基因咨询和检测之后，讨论采取预防性措施。

※可以对乳腺癌患病风险高的妇女使用预防性双侧乳房切除和重建手术用以降低风险。

这类妇女包括那些之前经胸壁照射淋巴瘤治疗的妇女，和有BRCA1或BRCA2基因突变的妇女。

※假如可以获得切缘清除，原位导管癌可以进行保乳治疗，否则的话应适用乳房切除术。

※在保乳术后的全脑放射治疗可以降低导管原位癌的局部复发风险，产生与乳房切除术相当的生存期。

※保乳（局部切除及放射治疗）是大部分侵入性癌症患者的局部治疗选择。

在某些情况下，考虑到肿瘤的大小（相对与乳房的大小），肿瘤的多中心性，事先的胸壁或乳房照射及患者的选择，仍可进行乳房切除术。

※肿瘤整形手术可以获得更好的整形效果，特别是对于乳房大的患者，肿瘤/乳房大小比例不利的患者，或肿瘤在乳房中处在难于整形位置的患者。

※应当为需要乳房切除的患者提供乳房重建。

除证实有腋窝淋巴结转移外，前哨淋巴结活检(SLNB)作为现在的标准疗法，替代了全腋窝清除。

※前哨淋巴结有分离的肿瘤细胞(<0.2 mm)的患者，及前哨淋巴结有限转移的患者采用切向乳房照射治疗，可以不用进一步腋窝清扫。

2020 ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访（完整版）正文2020年6月，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南委员会正式发布了《ESMO胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）的诊治和随访指南》[1]（以下简称2020版指南）.2020版指南是在2012版指南发布8年后的更新版，从流行病学、病理和分子诊断、分期和风险评估、局部病变的治疗、进展期病变的治疗、随访等方面进行了系统说明，且每部分均附有总结性的推荐要点，整体内容较2012版指南有较大变化，本文将对2020版指南进行解读。

2020版指南由来自欧洲不同国家的神经内分泌瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）领域多个专业的7位专家完成撰写，为GEP-NENs 的管理提供了关键的推荐建议，对每部分推荐的证据级别和推荐等级均进行了标注（如适用）（表1）[2]。

2020版指南的前言中指出，尽管标题为GEP-NENs指南，但其主要关注点是散发性小肠NENs（small intestinal NENs，SI-NENs）和胰腺NENs（pancreatic NENs，Pan-NENs）的诊治，因为这是晚期GEP-NENs中最常见的类型；其他胃肠道来源的NENs的处理均应遵循同样的原则。

1 发病率和流行病学1997~2012年GEP-NENs的发病率增加超过6倍，与有远处转移的NENs相比，局限性或局部进展NENs发生率增加更多。

根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库，美国GEP-神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）的年发病率估计为3.56/10万[3]，欧洲发病率为（1.33～2.33）/10万[4]，这些数据大多来源于不同国家或区域的登记资料，且多为回顾性，之间存在差异。

原发灶不明肿瘤的诊断与治疗前言：原发灶不明肿瘤（CUP）指已经病理证实为转移性肿瘤，但无法发现原发部位的肿瘤。

该类型肿瘤，具有侵袭性强的特点，转移方式难以预测，患者死亡率高。

流行病学研究结果显示，CUP的发病率占所有肿瘤的2.3～5.0%。

发病后，早期确诊并给予治疗，是延长患者寿命的主要途径。

为改善预后，本文于本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者中，随机选取34例作为样本，阐述了疾病的诊断以及治疗方法，观察了临床疗效：1 资料与方法1.1 一般资料以本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者34例作为样本，患者资料如下：性别：男/女=20/14，年龄（43.25±10.54）岁，所有患者均已经病理诊断确诊为CUP，患者自愿参与本次研究。

1.2 方法1.2.1 诊断方法所有患者均采用相同方法诊断，包括病史采集、体格检查、实验室检查等。

此外，临床同样应将18F-FDG PET/CT全身性影像学诊断技术应用到疾病的诊断过程中，方法如下：（1）准备18F-FDG PET/CT诊断仪，18F-FDG为显像剂。

（2）放化纯95%、放射性浓度370GBq/L。

（3）诊断前，患者需禁食4～6h，伴有高血糖者，应口服降糖药物或注射胰岛素降血糖，待血糖值达到4.5～11mmol/L时，方可给予诊断。

（4）平静状态下，以5.5～6.6MBq/kg的剂量，给予18F-FDG显像剂注射，患者饮水200～00ml。

（5）嘱患者于安静、避光环境下静卧60min，排尿，给予PET/CT诊断。

（6）自颅顶至大腿中上段给予低剂量螺旋CT扫描，电压120kV、电流110mA，转速0.7s/周，速度29.46mm/s，矩阵512×512。

（7）给予PET放射扫描，矩阵256×256，床位6～7个，采集时间1.5～3.0min。

1.2.2 治疗方法确诊后，应根据患者的诊断结果给予放化疗。

ESMO结直肠癌指南更新解读结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，根据数据显示，在所有恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率占第二位。

近年来，结直肠癌的治疗方法得到了不断的发展和完善，其中就包括ESMO结直肠癌指南的更新和升级。

ESMO结直肠癌指南简介ESMO (European Society for Medical Oncology)是欧洲医学肿瘤学会，致力于推进肿瘤学领域的科学研究和临床实践，为肿瘤患者提供最优秀的治疗服务。

ESMO结直肠癌指南是ESMO专业委员会编写的结直肠癌临床实践指南，以其严谨的文献评价和全球外科学，肿瘤学和辅助治疗的专家组成，在结直肠癌诊疗和论治中扮演着重要角色。

ESMO结直肠癌指南通过定期的升级更新，为临床医生提供最全面的治疗方案和最实用的实践操作，目前已经是结直肠癌领域权威的临床指南。

ESMO结直肠癌指南更新内容不断更新和升级ESMO结直肠癌指南，是为了确保指南始终符合最新的科学知识和实践操作，而不是为了“更新”的需要。

自2019年以来，ESMO已经完成了多个版本的结直肠癌指南升级，主要涵盖以下几个方面：原发肿瘤治疗1.根治性手术和术后治疗：在ESMO结直肠癌指南2019版中明确指出，对于不同TNM分期的结直肠癌患者，应该根据不同的治疗方案给予相应的根治性手术和术后化疗或放疗，而在ESMO结直肠癌指南2020版中，着重强调了早期结直肠癌根治性手术治疗的影响和重要性。

2.靶向治疗：靶向治疗一直是结直肠癌治疗中重要的手段之一，ESMO结直肠癌指南2020版强调了靶向治疗的使用范围和副作用的管理，以及突破性的个性化诊疗技术在靶向治疗中的应用。

转移性结直肠癌的治疗对于转移性结直肠癌的治疗，ESMO结直肠癌指南2020版强调了以下两个方面：1.化疗和个性化治疗：ESMO结直肠癌指南2020版对化疗和个性化治疗的使用范围和应用上有进一步的明确和细化。

2.免疫治疗：免疫治疗是结直肠癌治疗中新兴的个性化治疗方式，ESMO结直肠癌指南2020版对免疫治疗的使用和研究现状作了详细阐述。

2023年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：胰腺癌的诊断、治疗和随访2023年9月欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发表了有关胰腺癌（PC）临床评估和管理实践的指南［1］。

该指南由来自欧洲、亚洲和美国多家单位的多学科专家制定，涵盖了诊断、分期、风险评估、治疗、疾病监测和随访等多个方面。

该指南基于现有的研究数据和专家的集体意见制定，并强调在临床实践中所有建议均应与患者进行共同讨论并决策证据水平和推荐等级采用了美国感染病学会-美国公共卫生服务分级系统，证据级别由强至弱分为I、n、m、IV、V五个等级，推荐强度由强至弱分为A、B、C、D、E五个等级。

1发病率与流行病学推荐意见：（1）强烈建议戒烟、限制酒精摄入量、保持健康体质量，以降低PC的发病风险（in,A）。

（2）有高危家族史的人群应接受遗传咨询，并考虑纳入筛查范围（m,A）o （3藤议高危人群从50岁（或比最年轻的患病亲属发病年龄早10岁）后在专业医疗中心进行PC监测（ΠI,A）。

监测手段首选每年进行超声内镜（EUS）或胰腺MRI检查（IV,B）o2诊断、病理学与分子生物学（图1）注：紫色，一般类别或分层；白色，管理。

PET-CT,正电子发射断层扫描。

图1疑似Pe的诊断流程2.1影像学推荐意见：（4）怀疑PC的患者影像学检查首选多期对比增强胸腹部和盆腔CT（包括动脉晚期和门静脉期）（∏I,A）。

（5）若因胰头梗阻出现黄疸，应在胆管引流或支架置入前行影像学检查（IV,A）。

（6）应在开始治疗前4周内进行影像学检查（ΠI,A）。

（7）当无法接受CT检查、CT诊断不明或存在胰腺囊性病变时，可选择腹部MRI（IV,A）;胸部CT是必要的（HI,A）。

（8）建议采用专用成像方案（W,B）,影像学检查的综合分析应采用标准化报告模板（W,A）。

（9）不建议使用PET-CT诊断PC原发肿瘤（m,D）,但可用于对局部PC 进行分期以及判断是否存在远处转移（影像学可疑或CA19-9水平升高）（m,B）。

2017 ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访发病率和流行病学宫颈癌在不发达国家中是第二大常见的恶性肿瘤，在女性癌症死亡原因中居第三位。

2012年，全球宫颈癌新发病例约527600，死亡人数约265700。

近90%的宫颈癌死亡病例发生在发展中国家。

宫颈癌发病率的地域性差异反映了宫颈癌筛查（用于检测和排除宫颈癌前病变）的有效性和人乳头瘤病毒（HPV）感染率的差异。

然而，即使在发达国家中，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题：欧洲国家中每年宫颈癌新发病例至少为58000人，死亡病例约为24000人。

2000年至2007年，诊断为宫颈癌的欧洲妇女其5年相对生存率为62%，其中，东欧为57%，北欧为67%。

宫颈癌的生存率在保加利亚、拉脱维亚和波兰相对较低（约为55%），在挪威的生存率是最高的（约为71%）。

患者的生存率随着年龄的增长而降低，可从15-44岁的81%下降至75岁的34%。

患者的生存率从1999-2001年的61%显著提高到2005-2007年的65%。

FIGO分期是影响预后的最重要因素之一。

发生宫颈癌最重要的原因是持续性的人乳头瘤病毒感染。

99%的宫颈癌可以检测到HPV病毒，其中最常见的致癌亚型是HPV 16和18。

到目前为止，有三种HPV疫苗获得了批准并且应用到临床：二价HPV病毒颗粒疫苗(2vHPV)，四价HPV病毒颗粒疫苗(4vHPV)和九价HPV病毒颗粒疫苗(9vHPV)。

3种疫苗均可预防HPV16和18型感染。

四价的HPV疫苗同时可以预防HPV6和11型感染，约90%的生殖器疣与之相关。

此外，九价HPV疫苗除了包含四价HPV疫苗中所存在的HPV病毒亚型以外，还包括了其它5个致癌的HPV病毒亚型(HPV 31、33、45、52和58)，这也是导致女性另外15%与HPV相关的癌症以及男性中4%与HPV相关癌症发生的原因。

二价和九价疫苗均对其它的致癌病毒有明显的交叉保护作用。

这三种疫苗对HPV感染导致的宫颈、阴道、外阴和肛门病变均有效。