心房纤颤的起搏治疗.ppt

Quinidine: 600-1500mg/d（TDP，胃肠道 症状，增加AVN传导）
Sotalol: 240-320mg/d（TDP，胃肠道症状， CHF，心动过缓，加重阵发性AF的院外治疗目的：终止AF发作， 预防复发。
持续性AF的院外治疗目的：转复AF，增 加电复律的成功率，预防AF的过早复发。
心包疾病
其它附加检查
1. 运动试验
心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的AF 使用IC类药物时排除心肌缺血
2. Holter监测和事件记录
确定心律失常的类型 评价心率控制效果
3. 经食道超声心动图
评价LA血栓（在LAA） 指导心律转复
4. 心电生理检查
评价宽QRS心动过速 鉴别易合并的心律失常（房扑，PSVT） 房颤消融或AV结的阻断/改良
Dofetilide: 500-1000mg/d（TDP） Procainamide: 1000-4000mg/d（TDP，类
狼疮综合征，胃肠道症状）
Flecainide: 200-300mg/d（VT，CHF，增 加AVN传导）
Propafenone: 450-900mg/d（VT，CHF， 增加AVN传导）
药物转复
药物转复AF的最有效时间是发病的7天之 内；大多数AF在发作24-48小时之内转复， 在AF持续超过7天以上，这种效果减少。
直流电复律
电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放 到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流 的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有 关。
电极的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前 位（87%）且能量低。
1 .药物预防AF复发
目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预 防，在持续性AF转复后（药物或电复律） 维持窦性节律，以减少AF的症状和预防 AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发 的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF， 年龄>55岁，AF发作持续>3月。

局灶性房颤的临床特征
目前主要见于阵发性房颤 男性居多 多数患者无器质性心脏病 多同时伴有频发房早，且常见房早诱发 房颤 肺静脉起源的房早常呈P’onT现象
房颤的电生理机制
局 灶 性 机 制
迷宫消融法
借鉴外科手术迷宫方法用导管在 心内膜消融使心房隔离，恢复， 维持窦律
手术耗时长，风险高，成功率低， 复发率高
局灶性房颤射频消融法
近三年发展技术，并逐渐成熟
成功率较高，并发症减少
是较有发展前途的并有望治愈房 颤的技术
PV—RFCA
PV—球囊
PV—RFCA
1947年 Scherf首次提出局灶性房颤 的概念
1994rh Haissaguerre等首次报道3例 经导管单点消融治愈房颤
1998年 该作者报道45例局灶性房颤 消融治疗的结果
为局灶性房颤的研究提供了
❖从理论到临床的基础
局灶性房颤的研究
目前的研究认为局灶性房颤起源点 95%位于肺静脉，其中绝大多数分布于 左上、左下、右上肺静脉和上腔静脉口。 少数分布于冠状静脉窦口和左房游离壁。
左、右上肺静脉 同步标测
（肺静脉造影）
左、右上肺静脉同步标测
（标测电极置放到位RAO30°与LAO45°影像）
射频消融－方法及终点
采用温控消融，预设温度60℃
消融后观察60分钟，重复消融前诱发方 案，无房颤发作及起源于靶点的房早
消融后靶点处局部电位消失或振幅显著 降低
双上肺静脉同步标测证实房颤病灶位于 LSPV
Af栓塞发生的危险因素
年龄>65 曾有脑卒中史 心脏瓣膜病，高血压，糖尿病，心力 衰竭 左心房增大>50mm 食道超声发现左房血栓或烟云样回声
AF—抗栓必要性

(4)改善血动力学效应 房室顺序起搏，降低心房内的压力，心 房内的容积减小，这就减少了房颤的发 生及于波折返所需要的空间。
4、心房起搏或房室顺序起搏临床试
(1)虽然临床试验均显示可显著降低房颤的发 生率，但这些试验都是与单独心室起搏比较得 出的。因此，不能证明其良好的效应归功于心 房起搏本身，还是单心室起搏导致心电与血流 动力学恶化，由此而增加房颤的发生率。
(2)多数临床试验的结果显示远期生存率及卒
(3)心房起搏是配合药物治疗的辅助手段而不
(4)对于心房明显扩大或存在房间阻滞的患者， 单心房起搏不能纠正心房电活动。
三、在房内其它起搏方式(单点或双点)
1. (1)当心房扩大或纤维化时，心房电活动减慢且 易变，这种改变为产生折返性房性心律失常， 尤其是房颤提供了基础。
一、心室起搏在治疗房颤中的地位
1.单纯心室起搏(单腔起搏) 起搏的指症主要是永久房颤合并房室传导 阻滞、伴显著缓慢的心室率；陈发房颤伴 律缓慢的心室率(病态窦房结综合症)其主 要目的是维持正常的心室率，经获得血动 力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。
这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗 作用，而且由于房室不同步可能使阵发 房颤发作增加，并促进其演变为持续性 房颤。
如Wood等21个研究中报导的1181房室结消融安装 起搏器的患者进行的荟萃分析，并与药物治疗组
O2C2m等报与药物治疗组229例 病征比较，有相似的结论。
(3)此治疗方法的局限性 a.仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用； b.无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症； c. d.有报道术后约发生猝死，可能与基础心脏病有关， 此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝 死的原因之一。
3、心房起搏预防房颤的可能机制 (1)抑制房性早搏，从而消除了诱发房 颤的触发因素。 (2)防止早搏后的长间歇，从而消除了 心房复极的离散度，降低了心房肌的易 损性。

超声心动图检查
通过超声心动图检查，可以观察心脏结构和功能的变化，了解心房 大小和心室收缩功能等情况。
血液检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查，以评估患者的整体 健康状况和药物治疗的安全性。
用药指导及调整建议
1 2
抗心律失常药物
根据患者的病情和心电图表现，选择合适的抗心 律失常药物，如胺碘酮、普罗帕酮等，以维持心 脏的正常节律。
预防并发症
通。
药物治疗策略
抗心律失常药物
使用胺碘酮、普罗帕酮等 药物，以恢复和维持窦性 心律。
控制心室率药物
使用β受体阻滞剂、钙通道 拮抗剂等药物，以控制心 室率并改善心功能。
抗凝药物
对于具有血栓栓塞风险的 患者，应使用华法林、达 比加群等抗凝药物进行预 防。
危险因素
高龄、男性、有基础心脏疾病（如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等） 、肥胖、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、运动量少、吸烟、饮 酒等都是房颤的危险因素。
流行病学特点
发病率
房颤的发病率随年龄增 加而增长，男性高于女
性。
死亡率
房颤患者死亡率较无房 颤者高，且随着年龄的 增加，死亡率逐渐升高
心率监测
02
指导患者学会自我监测心率的方法，如触摸脉搏或使用电子设
备等，以便及时了解心脏节律的变化。
生活方式调整
03
建议患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒
烟限酒等，以降低心房纤颤的发作风险。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
01
诊断准确性
目前心房纤颤的诊断主要依赖心电图，但有时可能出现误诊或漏诊的情
心率控制
通过药物或电复律等方法，将心室率 控制在合适范围内，以减轻心脏负担 ，改善心功能。

03
治疗原则及药物选择策略
治疗目标与原则
控制心室率
通过药物或其他手段将心 室率控制在合理范围内， 以减轻症状并降低并发症 风险。
恢ห้องสมุดไป่ตู้窦性心律
尽可能将心房纤颤转复为 正常的窦性心律，以维持 心脏的正常功能。
预防血栓栓塞
采取抗凝治疗等措施，预 防心房内血栓形成及血栓 栓塞事件的发生。
药物选择及作用机制
心理支持策略制定
1 2 3
焦虑抑郁情绪疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等负面情绪，制 定心理疏导方案，如提供心理咨询、组织患者交 流会等。
应对压力策略培训
教育患者学会应对生活中的压力，如通过深呼吸 、冥想等方法缓解紧张情绪，提高自我调节能力 。
增强信心与希望
鼓励患者积极面对疾病，分享成功治疗案例，激 发患者的信心和希望，提高治疗依从性。
辅助检查手段
01
02
03
超声心动图
通过超声心动图检查，可 观察心脏结构和功能变化 ，评估心房纤颤对心脏的 影响。
动态心电图
动态心电图可连续记录患 者24小时内心电活动的变 化，有助于发现阵发性心 房纤颤等心律失常。
实验室检查
包括血常规、尿常规、生 化检查等，可了解患者的 全身状况，排除其他器质 性疾病引起的心律失常。
家属参与和沟通技巧
家属教育
01
向家属普及心房纤颤相关知识，使其了解患者的病情和治疗方
案，提高家属的照顾能力。
家属心理支持
02
关注家属的心理状态，提供必要的心理支持，如倾听家属的诉
说、给予安慰和鼓励等。
有效沟通技巧
03
培训家属掌握与患者沟通的技巧，如倾听、表达关心、避免指

界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆 窝、冠状窦、肺静脉、Marshall韧带、Koch三角、 Bachman束
界嵴与房颤
1997年，特发性房颤CT起源 （Jais） 特发性房颤9人，3人右房CT起源
1999年，CT参与房颤电重构 （Saksena） 房颤时，CT不应期↓，纵向传导↑ 房颤时，CT在横向上呈优势折返路径特征
界嵴与房颤
2001年，CT为房扑转为房颤的关键（Hsieh） CT的横向耦联（transverse coupling）是
房扑转为房颤的关键沿CT消融可阻止房扑向房 颤转换
腔静脉与房颤
1999年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶 2000年，腔静脉内电活动参与房颤（Tsai等）
窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端→远端 上腔静脉内早搏，远端→近端 上腔静脉消融，房颤终止 电活动消除/局限于上腔静脉内颤动样电活动
心房纤颤的外科治疗
• 心房纤颤发病率：M：2.2%；F：1.7%。
•
50~59Y：5%。
•
80~89Y：8.8%。
•
美国：100~150万。
•
中国：达1000万以上
• 心房纤颤常见原因： • 1. 风湿性心脏病； • 2. 高血压病； • 3. 冠心病； • 4. 非心源性疾病（甲亢）； • 5. 心脏术后。
肺静脉与房颤
1996年，肺静脉参与房颤 （Haissaguerre等）
45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现频发 房早，可触发房颤 房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近 射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失
肺静脉与房颤
1999年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）
1999年，Haissaguerre等报 道80例阵发性房颤共174个异 位兴奋灶的分布部位，其中 168个（96%）位于肺静脉，6 个（4%）位于心房，四个肺静 脉中以右上（55个）、左上 （52个）及左下肺静脉（50个） 的异位灶居多

根据患者病情及医生建议，使用抗凝药物如华法 林、达比加群等，预防血栓形成和栓塞事件。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括低盐低脂饮食、适量 运动、戒烟限酒等，有助于降低并发症风险。
处理方法和注意事项
紧急处理
对于出现严重并发症如心力衰竭、休克等的患者，应立即就医并采取紧急治疗措施。
药物治疗
根据患者病情，医生可能会开具抗心律失常药物、抗凝药物等进行治疗。患者应按时服药，并注意观察病情变化和副 作用情况。
诊断依据与鉴别诊断
心电图检查
心房纤颤的心电图表现为P波消失 ，代之以频率约350-600次/分、 形态与振幅均极不规则的f波。根 据f波的频率和形态，可初步判断
心房纤颤的类型和严重程度。
临床症状与体征
结合患者心悸、乏力、头晕等典型 临床表现，以及心脏听诊时的心律 不齐、心音强弱不等，可进一步支 持心房纤颤的诊断。
感谢观看
THANKS
生活方式调整
教育患者如何通过调整饮食、增加运动、改善睡眠等方式来降低心 房纤颤发作的风险。
药物治疗
向患者详细介绍治疗心房纤颤的药物，包括药物的名称、作用、用 法、副作用等，以确保患者正确使用药物。
心理支持重要性
缓解焦虑和压力
心房纤颤患者常常因为病情的不确定性和症状的影响而感 到焦虑和压力。提供心理支持可以帮助他们缓解这些负面 情绪，更好地应对病情。
分类
根据发作频率和持续时间，房颤可分为阵发性房颤、持续性房颤和长期持续性 房颤。
发病原因及危险因素
发病原因
房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心 肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、 水电解质紊乱、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。

• 常能自行终止 • 发作时处理同急性房颤 • 发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以
口服维持窦律的药物，以减少发作次数和 每次发作持续时间 • 发作频繁者，也应进行抗凝治疗
房颤的复律
• 药物复律 • 电击复律：体外直流电复律
心内直流电复律 植入型心房除颤器 • 心房颤动的导管消融：成为一线治疗， 目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾 病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、 维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。
房颤的病因
无器质性心脏病 1、中毒性反应：
药物、酒精、一氧化碳等 2、交感活性增加：
焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物、酒精、咖啡 3、副交感活性增加 4、电解质紊乱 5、特发性
有器质性心脏病（70%） 1、与心房压力升高有关的疾
病
2、炎症和心房侵润性疾病 3、与衰老有关的心房纤维化 4、心包炎和心脏术后综合征 5、心脏外伤 6、冠心病
复律后
复律成功后，心房电收缩恢复，但机 械收缩并不能立刻恢复，因此要继续 正规抗凝4周。
持续性房颤的心室率控制治疗
• 心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制 心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会
• 常用药物 洋地黄类 受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂
室率控制目标
• 静息心率60～80bpm • 轻度活动后心率90~110bpm
复律的必要性和适应证
• 必要性： 1、改善症状、纠正血流动力学紊乱； 2、避免永久性房颤。
• 适应证：（a）病程＜1年； （b）祛除病因后仍有房颤； （c）瓣膜手术后6周仍有房颤； （d）不能控制的心室率过快（＞
120bpm）； （e）伴有显性旁道的房颤； （f）伴有栓塞表现。
转复的禁忌证

六、房颤患者的临床评估
3、经UCG证实是否有瓣膜病，左房和右 房的大小，左室的大小和功能，肺A压力， 是否存在左室肥厚，是否存在左房血栓， 心包疾病。
4、甲状腺的功能、肾功能、肝功能检测。
六、房颤患者的临床评估
5、其他： ①6分钟步行检测（为了了解运动时心 室率的控制） ②运动实验（了解永久Af心室率的控制, 再现运动诱发的Af,用Ⅰc类抗心律失常药物 前,除外心肌缺血） ③动态ECG（ECG诊断困难时应用，评 估Af的心室率，有SSS综合征）
七、房颤的药物治疗
（一）控制节律，窦性心律的维持。 常用不同抗心律失常的药物，如普罗帕酮、胺 腆酮、 β-B剂、非二氢吡啶类CCB。 1、胺腆酮 ①口服:0.2TId*1W, 0.2BId*1W, 0.2Qd*2W, 0.2Qd维持; 总量10g ②静脉用药:3-5mg/kg10分钟注入,10-15分钟后可 重复一次,随后1-1.5mg/kg静脉滴注,6小时后减 量,0.5mg/min维持,24小时总量不超过1.2g，一 般联用三天。 2、索他洛尔（Q-T<460ms，电解质正常）
④上述情况β-B剂、洋地黄制剂、腺苷、利多 卡因和CCB等药均不宜使用，此类药物可 减慢房室结内传导，进一步促进经旁道的 快速下传。
七、房颤的药物治疗
（三）预防血栓事情（抗凝治疗） 1、血栓高危预测因素： ①风湿性二尖瓣病变 ②既往有栓塞事件或脑卒中史 ③高血压病史、心肌梗塞史、糖尿病史、 左室功能不全、左房血栓、高龄（>75） 2、阵发性Af患者，发作频繁，每次持续 48h以上，如有上述高危预测因素一项以上， 也宜抗凝治疗。
心房纤颤的治疗12.3.15
心房纤颤
心房纤颤是常见的心律失常。心律 失常的急诊患者中约40%是房颤， 急诊处理是将患者进行危险分层，采 取不同的处理。 房颤具有增加脑卒中、心衰和全因 死亡的危险性。且对女性更为显著。 房颤又是最常见的慢性的持续性心 律失常，Af占住院心律失常患者的 1/3。