心房颤动治疗策略
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心房颤动治疗策略的评价
心房颤动治疗策略的评价心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，具有较高的致死率和致残率。
目前，房颤的治疗策略主要包括抗栓治疗、室率和节律药物控制及导管消融。
抗栓治疗口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。
调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低64％，优于单用或二联抗血小板治疗。
三期临床试验结果表明新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）预防血栓栓塞至少不劣于华法林。
关于房颤抗栓策略，欧洲心脏病学会（European So ciety of Cardiology，ESC）2010房颤指南、美国心脏病学会基金（American College of Cardiology Found ation，ACCF）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心律学会（Heart Rhythm Societ y，HRS）2011房颤指南以及美国胸科医师协会颁布的第9版抗栓治疗与血栓预防指南（American College of Chest Physicians-9，ACCP-9）依据患者卒中危险因素建议卒中风险高、中危者应以抗凝为主，风险低者则可选择阿司匹林或不需抗栓治疗。
新近公布的ESC 2012房颤指南更新再次强调以CHA2DS2-V ASc积分进行危险分层，认为CHA2DS2-V ASc积分≥1者应选择抗凝，＜65岁的孤立性房颤患者（包括女性患者）不需抗栓治疗。
该指南同时对新型抗凝药及相关出血并发症处理做了细致评述和推荐，并首次将干预左心耳预防卒中写入指南。
室率与节律药物控制近10余年来针对不同房颤人群的一系列随机对照临床研究，包括AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation Of Rhythm Management）试验、RACE（Rate Control Efficacy in PermanentAtrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control）试验、AF-CHF （Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure）试验等，均未发现节律控制在改善生存率方面优于室率控制。
心房颤动的治疗策略
抗凝策略
一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0∼3.0三 个星期后复律 另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素， 如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和 华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林 4周 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始 抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振（MRI）除外脑出血 的可能。如无出血征象，可在3∼4周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较 大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者， 头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给 予华法林抗凝治疗。
控制心室率策略
钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用 的一线药物，急症情况下静脉注射疗效 迅速。该类药对运动引起的快心室率控 制效果比地高辛好，且和地高辛合用控 制心室率的效果优于单独使用。对有心 力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂
控制心室率策略
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但 对控制运动时的心室率无效。 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是 通过增高迷走神经张力实现，可在伴有 心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤 患者不单独作为一线药物动过速性心肌病 栓塞
房颤的临床表现
症状 体征 心电图表现 心脏超声
心房颤动的治疗
转复为窦性心律 控制心室率 抗凝治疗 人工起搏治疗 导管消融治疗
转复为窦性心律
房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理 想的治疗结果 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的 最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多 推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不 稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患 者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患 者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等， 在病因未纠正前，一般不予复律
心房颤动的分级诊疗策略
de pointes），窦性停搏，AVB • 优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使
用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐） • 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐） • 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟
卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg ）（Ⅱa类推荐）
有关直流电（DCC）复律的建议
与AF有关联的心血管疾病
• 衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15% • 高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素 • 症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级 • 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 • 心脏瓣膜病 • 心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病 • 先心病 • 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等
• 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编 码心房肽的基因变异
AF的临床分型
• 新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 • 阵发性AF：指大多数可在48小时内自行终止的AF，部分阵发
性发作可能持续至7天 • 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行
复律才能终止者 • 长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定 采取心律控
• 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给 予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛 尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）
• 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC （Ⅱb类推荐，C级证据）
• DCC禁用于洋地黄中毒患者（Ⅲ类建议）
复律策略
AF的长期治疗原则
• 预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施，药物如华法林、NOAC ，经皮左心耳封堵/夹闭/切除
率/心律和症状自我评估；保持健康生活方式，及时按照随访安排定期 随访等；
用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐） • 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐） • 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟
卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg ）（Ⅱa类推荐）
有关直流电（DCC）复律的建议
与AF有关联的心血管疾病
• 衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15% • 高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素 • 症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级 • 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 • 心脏瓣膜病 • 心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病 • 先心病 • 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等
• 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编 码心房肽的基因变异
AF的临床分型
• 新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 • 阵发性AF：指大多数可在48小时内自行终止的AF，部分阵发
性发作可能持续至7天 • 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行
复律才能终止者 • 长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定 采取心律控
• 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给 予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛 尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）
• 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC （Ⅱb类推荐，C级证据）
• DCC禁用于洋地黄中毒患者（Ⅲ类建议）
复律策略
AF的长期治疗原则
• 预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施，药物如华法林、NOAC ，经皮左心耳封堵/夹闭/切除
率/心律和症状自我评估；保持健康生活方式，及时按照随访安排定期 随访等；
心房颤动的现代药物治疗策略
征 ； 心 包炎 （ ⑨ 尤其 是缩 窄性 心包 炎 ） ⑩ 病态 窦房 结 ２ １ 初 发 性 Ａ 系指初 次发 现的 Ａ 患者 ， 以有 ； ． ｆ ｆ 可
综合 征 ； 特发性 （ 立性 ） ｆ ⑩ 孤 Ａ 和家 族 性 Ａ ； ｆ ⑩心房 肿瘤 和血 栓形 成等 。 １２ 非 心源性 ． 约 占 ３ ％。 ０ 症状或 无 症状 ，常 可 自行 终止 ，多 数 表现 为 阵发 性
专 论 ・
心 房 颤 动 的现 代 药 物治 疗 策 略
鲁 端
心房颤 动 （ｔａｆ ｒｌ ｉ Ａ ） 最常见 的心律 病 ； 肺栓 塞 ； ａ ｉ ｂｉａｏ ｒ ｌ ｌｔ ｎ， ｆ 是 ｉ ② ③支 气管 哮喘和 重症肺 炎 等 。 失常 之一 。其增 加 了患 者 的发病 率 （ 卒 中 、 脑 血栓 栓 塞事件、 心力衰 竭） 住 院率 、 、 致残 率 和死亡 率 。Ａ 的 ｆ １２ ３ 神 经 系统疾 病 Ａ 可见 于① 缺血 性或 出血 ． ． ｆ 性脑 卒 中 ； 自主神 经 张力异 常等 。 ②
为 ２ ．％ 。其 中 Ａ 的 病 因 已较 上Байду номын сангаас个 世 纪有 较 大 变 ３９ ｆ
栓栓 塞 事件 ， 至能 达到根 治 Ａ 的 目的。而药 物治 化 ，瓣 膜性 心脏 病在 Ａ 病 因 中的逐年 减少 ，更 提示 甚 ｆ ｆ
疗亦 是病 因治疗 的基 础 。因此 ， 该 熟 知 Ａ 的常见 Ａ 病 因 的鉴 别 诊 断 和 病 因 相关 性 药 物 治 疗 十 分 重 应 ｆ ｆ
失常药 物毒 副作 用 ； ②洋 地黄 、 咖啡 因及 乙醇 等 中毒
最 重要 的一线 治疗 “ 在 Ａ 的规 范药 物治疗 中必 等 。 “， ｆ
2_急诊房颤的处理策略-202104(1)
既往复律失败等情况
心室率控制适用绝大多数房颤患者
室率控制概要
所有AF患者 背景治疗
无或症状轻微患 者首选治疗
节律控制失败
• 宽松的室率控制 • 心率＜110BPM（12导链ECG）
药物复律者仅为51%-63%。
药物复律与电复律
药物转复
选择
血流动力学稳定首选
转复率
30%-83%
预防复发
有
镇静 观察时间 栓塞发生率
不需要
用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用 性质而定）
1%-2%
电转复
血流动力学不稳定首选 高 （90%） 无 需要 转复后，无其它异常3小时可离院 1%-2%
电复律注意事项
•维拉帕米
•地高辛
不同AADs的窦律维持疗效
最有效 较有效
无效
Heart 2010; 96: 333
•胺碘酮
•多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
•地高辛
药物转复房颤
药物 率 • 维纳卡兰 (IV) • 胺碘酮 （口服） • 胺碘酮（IV） • 氟卡尼（口服） • 氟卡尼（IV） • 普鲁卡因酰胺（IV） • 普罗帕酮（口服） • 普罗帕酮（IV） • 索他洛尔（IV） • 安慰剂
急性房颤的处理策略
滨州市人民医院 心内二科 吴向军
房颤治疗总体策略
一．心室率控制－基本措施
○ 血流动力学稳定的房颤均应该控制心室率，减轻症状
二．节律控制－选择性措施
○ 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，以及一过性诱因所致房颤（诱因 已去除如缺血或甲功异常）
三．抗栓治疗－必要措施
○ 对所有合并栓塞危险因素的患者均应该进行抗栓治疗
心室率控制适用绝大多数房颤患者
室率控制概要
所有AF患者 背景治疗
无或症状轻微患 者首选治疗
节律控制失败
• 宽松的室率控制 • 心率＜110BPM（12导链ECG）
药物复律者仅为51%-63%。
药物复律与电复律
药物转复
选择
血流动力学稳定首选
转复率
30%-83%
预防复发
有
镇静 观察时间 栓塞发生率
不需要
用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用 性质而定）
1%-2%
电转复
血流动力学不稳定首选 高 （90%） 无 需要 转复后，无其它异常3小时可离院 1%-2%
电复律注意事项
•维拉帕米
•地高辛
不同AADs的窦律维持疗效
最有效 较有效
无效
Heart 2010; 96: 333
•胺碘酮
•多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
•地高辛
药物转复房颤
药物 率 • 维纳卡兰 (IV) • 胺碘酮 （口服） • 胺碘酮（IV） • 氟卡尼（口服） • 氟卡尼（IV） • 普鲁卡因酰胺（IV） • 普罗帕酮（口服） • 普罗帕酮（IV） • 索他洛尔（IV） • 安慰剂
急性房颤的处理策略
滨州市人民医院 心内二科 吴向军
房颤治疗总体策略
一．心室率控制－基本措施
○ 血流动力学稳定的房颤均应该控制心室率，减轻症状
二．节律控制－选择性措施
○ 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，以及一过性诱因所致房颤（诱因 已去除如缺血或甲功异常）
三．抗栓治疗－必要措施
○ 对所有合并栓塞危险因素的患者均应该进行抗栓治疗
心房颤动(中西医结合治疗)
心房颤动一、概述心房颤动（Atrial Fibrillation ,简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，国人平均患病率为8%左右，且随年龄增长，发病率随之上升。
发病机制尚未十分明了，主要涉及自律性增加和折返两个过程。
西医对房颤的治疗主要有三个策略1、预防性血栓栓塞，2、控制心室率，3、纠正心律失常，同时治疗原发疾病。
祖国医学将此病归于“心悸”范畴。
二、西医诊断一）病史：多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压病、甲亢性心脏病、心肌病、先天性心脏病，也可一时无原发病可查。
病人多有突发或持续性的心悸、胸闷、气急、头晕乏力，症状随心率快慢不致。
听诊特点，心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规则，听诊心脏同时计数脉搏，脉率小于心率，称为拙脉。
二）心电图特征：1、P 波消失，代之以形态、间距及振幅绝对不规则的颤动波（f波），频率350—600次/分。
2、QRS波群为室上性，振幅可不等，R—R间期绝对不齐，QRS波常伴有室内差异性传导。
未经治疗的病人，心室率大多为100—160次/分，预激综合征并发房颤，心室率较快可达200—300 次/分，易致室颤而猝死。
（三）房颤的分类：无可逆原因的房颤，临床多采用3P分类法: 1、阵发性（Paroxysmal）房颤：持续时间小于2—7天，一般于24小时内自动恢复窦性心律。
2、持续性（Persisten）房颤：持续时间大于2—7天,多需药物或电复律恢复窦性心律。
3、永久性（Permanen）房颤：不可能恢复窦性心律。
继发性房颤：指发生于急性心梗、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺病等情况下的房颤。
一旦病因或诱因得到控制房颤很少再发。
孤立性房颤：（LoneAF）是指年纪较轻（＜60岁）无心肺疾病的临床或超声心动图证据的患者，预后较好，发生血栓栓塞和死亡的危险性较小。
三、辨证分型心房颤动属中医学“ 心悸”范畴。
以脏腑虚损为发病基础, 常因久病或先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养致使心气不足、血脉瘀阻, 而为心律失常。
心房颤动目前的认识和治疗建议
监测，减少并发症的发生。
自我管理内容
包括定期监测心率和心律，掌握并 遵循医嘱，及时调整生活方式和饮 食习惯，避免刺激性食物和饮料。
教育内容
患者需了解心房颤动的基本知识， 包括病因、症状、治疗方法及可能 的并发症，以增强自我防范意识。
定期复查与随访
重要性
定期复查与随访有助于及时了解患者的病情变化，评估治疗效果 ，调整治疗方案，减少复发率和并发症发生率。
心房颤动目前的认识 和治疗建议
汇报人： 日期:
contents
目录
• 心房颤动的基本认识 • 心房颤动的症状与诊断 • 心房颤动的病因与发病机制 • 心房颤动的治疗建议 • 心房颤动的管理与康复 • 未来展望与研究方向
CHAPTER 01
心房颤动的基本认识
心房颤动的定义与分类
定义
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，表现为心房肌细胞无序、快速的电活动，导致心房 失去有效收缩，进而影响心脏整体功能。
如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等，用于控制心室率，缓解症状，改善
心功能。
非药物治疗
电复律
通过直流电电击心脏，使房颤转 复为窦性心律。适用于急性、持
续时间短的房颤患者。
导管消融
通过导管在心脏内部进行射频消 融或冷冻消融，消除房颤的触发 灶，达到治疗目的。适用于症状 明显、药物治疗无效的阵发性或
持续性房颤患者。
控制危险因素
心理调适
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等基础 疾病，控制体重，戒烟限酒，降低房颤发 生和复发的风险。
保持良好的心态，避免情绪波动过大，减 轻心脏负担和压力。
CHAPTER 05
心房颤动的管理与康复
自我管理内容
包括定期监测心率和心律，掌握并 遵循医嘱，及时调整生活方式和饮 食习惯，避免刺激性食物和饮料。
教育内容
患者需了解心房颤动的基本知识， 包括病因、症状、治疗方法及可能 的并发症，以增强自我防范意识。
定期复查与随访
重要性
定期复查与随访有助于及时了解患者的病情变化，评估治疗效果 ，调整治疗方案，减少复发率和并发症发生率。
心房颤动目前的认识 和治疗建议
汇报人： 日期:
contents
目录
• 心房颤动的基本认识 • 心房颤动的症状与诊断 • 心房颤动的病因与发病机制 • 心房颤动的治疗建议 • 心房颤动的管理与康复 • 未来展望与研究方向
CHAPTER 01
心房颤动的基本认识
心房颤动的定义与分类
定义
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，表现为心房肌细胞无序、快速的电活动，导致心房 失去有效收缩，进而影响心脏整体功能。
如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等，用于控制心室率，缓解症状，改善
心功能。
非药物治疗
电复律
通过直流电电击心脏，使房颤转 复为窦性心律。适用于急性、持
续时间短的房颤患者。
导管消融
通过导管在心脏内部进行射频消 融或冷冻消融，消除房颤的触发 灶，达到治疗目的。适用于症状 明显、药物治疗无效的阵发性或
持续性房颤患者。
控制危险因素
心理调适
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等基础 疾病，控制体重，戒烟限酒，降低房颤发 生和复发的风险。
保持良好的心态，避免情绪波动过大，减 轻心脏负担和压力。
CHAPTER 05
心房颤动的管理与康复
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。
这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
心房颤动的治疗策略
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
新型抗凝剂
联合使用抗 血小板制剂 左心耳 堵闭术
新措施
联合使用抗血小板制剂
华法林组（目标INR2-3) 阿司匹林加氯吡格雷组
新型抗凝剂—ximelagatran
美拉加群是人α 凝血酶竞争性抑制剂，既能 抑制凝血酶的活性，又能抑制凝血酶的产生 ximelagatran是美拉加群的前体，口服后转化 为活性形式美拉加群。
5.有血栓或中到重度云雾影，需先行抗凝治疗
6.无显著左心房扩大、左心室功能不全和器质性心脏疾病
EnSite3000
基本原理
心腔的激动产生心腔内电压，而该电压势必产生电压场。 该电压场被非接触的腔内电极所探测，通过LaPlace方程
逆运算法，可计算出3600以上个位点的电图及电压。根
据这一原理，建立标测心腔的三维几何构型后，只要记 录一个心动过速周期的激动，系统便可以计算出3600多 个位点的腔内电图、电压及激动时间。
药物转复
普罗帕酮(心律平)
一次口服600mg 2mg/kg(10min) 奎尼丁 先用0.1g试探量观察有无过敏反应,如 无过敏反应,再用0.2g每6h1次,2～3d后 如无效,可增加剂量,以不超过2g/d
伊布利特、多菲莱德
维持窦性心律
胺碘酮
0.2 3/d
0.2 2/d 1周后
0.2 1/d 2周后
心房颤动的治疗策略
刘英明
发病率高
危害大
心房颤动
持续
疗效不理想
第一部分
房颤药物治疗
心房颤动
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
第三部分
房颤的非药物治疗
第一部分
房颤的药物治疗
时间
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2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 16
临床试验结果表明
• 长期以来，人们在没有循证医学证据的情 况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心 房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率 作为心律控制失败后的后备治疗策略。 • AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验 （PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明， 与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是 存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的 一线治疗策略。
心房颤动治疗策略
• 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见 的心律失常之一，随年龄增加发病率升 高, 易产生心功能不全和血栓栓塞等严 重并发症，严重影响患者的生活质量， 显著增加致残率和致死率，给人类健康 造成了很大危害。 • 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流 行疾病。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 2
AFFIRM试验结果
• 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差 异，但节律控制组有增高趋势。 • 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分 别为：5.7％和7.3％。 • 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、 缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两 组间无差别。
2011-6-10
郑州大学第二附属医院心内科
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 7
房颤决策选择
• 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的 工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤 病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室 大小）、发作特征、心功能、临床类型、临 床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分 析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解 决患者的实际问题,保证病人的生命安全， 使患者最大程度地受益。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 27
新的抗凝方法
• 最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝 效果与华法林相似，具有起效迅速、作用消 失快，没有已知的食物、药物相互作用，其 血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。 • 另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房 颤患者，经皮左心耳封堵术可作为一种选择， 但效果难以肯定。 2011-6-10 28 郑州大学第二附属医院心内科
2011-6-10
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AFFIRM试验的初衷
• AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都 首选心室率控制，或心室率控制可取代心 律控制。正确的干预应依据每个患者的各 自情况决定治疗方案的选择。对大多数患 者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下， 选用心室率或心律控制是明确的，但也有 不少患者，二种对策可能都适合，此时最 好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真 客观说明二种策略各自的利弊。
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控制心室率rate control
• • • • • ①基础病因未解除者;高龄； ②严重心力衰竭伴发房颤； ③急性发作房颤； ④肺部疾患的急性房颤发作。 ⑤阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防 复发； • ⑥持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大， 经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦 性心律者。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 24
试验证明：
• 华法林的预防作用优于阿司匹林，对非风 湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒 中患者，抗凝治疗可使脑卒中的发率降低 2/3，二级预防脑卒中的发生率是一级预防 的3倍，应及时给予高效抗凝药物；同时5 个一级预防试验还证明：INR＞4.0出血率 直线上升。高龄也是出血的一个危险因素。 • 阿司匹林仅适用于低危患者。
郑州大学第二附属医院心内科 23
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抗凝--抗凝---心房颤动栓塞的预防
• AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试 验， • BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验， • SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验， • CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验， • SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预 防试验。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 21
AF室率控制的标准：
• 静息状态下心室率控制在60~80次/min, • 中等运动时在90~115次/min，既认为已达 到满意控制。
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室率控制常用的药物
• • • • • 洋地黄 β阻滞剂 钙拮抗剂（非二氢吡啶类） 胺碘酮：室率控制的二线药物 心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙 C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等， 也可用艾司洛尔。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 26
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。 • 我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。 • 迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 17
目前的认识
• 窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心 律而使用的抗心律失常药物的不良反应中 和或抵消了窦性心律的优势。 • 现有的临床试验结果，对于节律控制和心 室率控制带来了观念上的变化，即至少这 两种治疗在临床效果上没有 没有显著性差别。 没有 很多情况下心室率控制可以作为首选。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 6
心房颤动的治疗选择
• 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直 是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭 新的话题,说其古老,是因为对房颤治疗的选择 讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是 因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何 选择治疗策略, 说起来容易做起来难,随着病 人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择 就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循 证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地 处理具体患者。
节律控制rhythm control
• • • • ①孤立性房颤和特发性房颤； ②瓣膜病在纠正后； ③快速心室率不能耐受房颤； ④预激综合征，房室结加速传导者在 未 根 治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学 不稳定时必须复律； • ⑤急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍， 心绞痛加重，心衰时； • ⑥肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障 碍时。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 11
随机分组
室率控制组： 口服地高辛、 β-受体阻滞剂 或钙拮抗剂
节律控制组： 胺碘酮、索他洛 尔、普罗帕酮
注：室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 85 ％；节律控制组为70
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25
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤 的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的 抗凝。 • 在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性 心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平 时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的 房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓 栓塞的危险，应坚持规范抗凝。
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节律控制
• 二、抗心律失常药：ຫໍສະໝຸດ • 给药的剂量、途径以及速度都会影 响药物疗效。 • AF不超过7d者，药物复律的有效率 较高，因此，AF7d以内者应尽快争 取药物复律。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 3
目前公认的房颤治疗策略
1. 2. 3. 4. 5. 房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 抗凝预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发
2011-6-10
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4
心房颤动的治疗选择是 一个争执不休的问题
• 控制心室率？ • 转复并维持窦性心律？ “无奈的选择” • 节律控制与室率控制究竟哪一个更优？
郑州大学第二附属医院心内科 30
2011-6-10
AF复律的方法
• 同步直流电复律(DCC) • 药物
无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞 或卒中的危险性并无不同，因此这两种方 法的抗凝治疗是一样的。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 31
节律控制
一、DCC： • 当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、 不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC 转复成功率可达67%~94%。 • 慢性AF者复律多采用在抗心律失常药 准备的基础上使用DCC。
节律控制rhythm
control
• 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好” 的期望，推测只要维持窦性心律就能更好 改善症状，提高生活质量，就能更好保护 心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险， 从而省去使用华法林，监测国际标准化比 率（INR）的麻烦。
2011-6-10
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房颤临床分类方法
• 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生 理学会心律失常工作组联合起草了国际统一 的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分 类方法，将房颤分为： • 初发性房颤 (initial AF) ： • 阵发性房颤 (paroxysmal AF) ： • 持续性房颤 (persistent AF)： • 永久性房颤 (permanent AF) • 2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本 沿用了 2003 年的分类标准。
14
AFFIRM试验结论（二）
• 再次强调：无论选择节律还是室率控制， ： 都应坚持使用华法林，继续标准强度的抗 凝治疗以降低脑卒中发生的风险。 • 即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心 律的患者，无症状或症状不明显的心房颤 动复发十分常见，尤其在老年人和（或） 使用抗心律失常药物和情况下，这一问题 更为突出。
临床试验结果表明
• 长期以来，人们在没有循证医学证据的情 况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心 房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率 作为心律控制失败后的后备治疗策略。 • AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验 （PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明， 与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是 存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的 一线治疗策略。
心房颤动治疗策略
• 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见 的心律失常之一，随年龄增加发病率升 高, 易产生心功能不全和血栓栓塞等严 重并发症，严重影响患者的生活质量， 显著增加致残率和致死率，给人类健康 造成了很大危害。 • 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流 行疾病。
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AFFIRM试验结果
• 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差 异，但节律控制组有增高趋势。 • 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分 别为：5.7％和7.3％。 • 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、 缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两 组间无差别。
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房颤决策选择
• 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的 工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤 病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室 大小）、发作特征、心功能、临床类型、临 床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分 析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解 决患者的实际问题,保证病人的生命安全， 使患者最大程度地受益。
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新的抗凝方法
• 最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝 效果与华法林相似，具有起效迅速、作用消 失快，没有已知的食物、药物相互作用，其 血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。 • 另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房 颤患者，经皮左心耳封堵术可作为一种选择， 但效果难以肯定。 2011-6-10 28 郑州大学第二附属医院心内科
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AFFIRM试验的初衷
• AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都 首选心室率控制，或心室率控制可取代心 律控制。正确的干预应依据每个患者的各 自情况决定治疗方案的选择。对大多数患 者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下， 选用心室率或心律控制是明确的，但也有 不少患者，二种对策可能都适合，此时最 好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真 客观说明二种策略各自的利弊。
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控制心室率rate control
• • • • • ①基础病因未解除者;高龄； ②严重心力衰竭伴发房颤； ③急性发作房颤； ④肺部疾患的急性房颤发作。 ⑤阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防 复发； • ⑥持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大， 经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦 性心律者。
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试验证明：
• 华法林的预防作用优于阿司匹林，对非风 湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒 中患者，抗凝治疗可使脑卒中的发率降低 2/3，二级预防脑卒中的发生率是一级预防 的3倍，应及时给予高效抗凝药物；同时5 个一级预防试验还证明：INR＞4.0出血率 直线上升。高龄也是出血的一个危险因素。 • 阿司匹林仅适用于低危患者。
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抗凝--抗凝---心房颤动栓塞的预防
• AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试 验， • BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验， • SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验， • CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验， • SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预 防试验。
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AF室率控制的标准：
• 静息状态下心室率控制在60~80次/min, • 中等运动时在90~115次/min，既认为已达 到满意控制。
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室率控制常用的药物
• • • • • 洋地黄 β阻滞剂 钙拮抗剂（非二氢吡啶类） 胺碘酮：室率控制的二线药物 心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙 C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等， 也可用艾司洛尔。
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抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。 • 我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。 • 迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
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目前的认识
• 窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心 律而使用的抗心律失常药物的不良反应中 和或抵消了窦性心律的优势。 • 现有的临床试验结果，对于节律控制和心 室率控制带来了观念上的变化，即至少这 两种治疗在临床效果上没有 没有显著性差别。 没有 很多情况下心室率控制可以作为首选。
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心房颤动的治疗选择
• 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直 是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭 新的话题,说其古老,是因为对房颤治疗的选择 讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是 因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何 选择治疗策略, 说起来容易做起来难,随着病 人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择 就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循 证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地 处理具体患者。
节律控制rhythm control
• • • • ①孤立性房颤和特发性房颤； ②瓣膜病在纠正后； ③快速心室率不能耐受房颤； ④预激综合征，房室结加速传导者在 未 根 治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学 不稳定时必须复律； • ⑤急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍， 心绞痛加重，心衰时； • ⑥肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障 碍时。
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随机分组
室率控制组： 口服地高辛、 β-受体阻滞剂 或钙拮抗剂
节律控制组： 胺碘酮、索他洛 尔、普罗帕酮
注：室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 85 ％；节律控制组为70
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抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤 的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的 抗凝。 • 在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性 心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平 时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的 房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓 栓塞的危险，应坚持规范抗凝。
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节律控制
• 二、抗心律失常药：ຫໍສະໝຸດ • 给药的剂量、途径以及速度都会影 响药物疗效。 • AF不超过7d者，药物复律的有效率 较高，因此，AF7d以内者应尽快争 取药物复律。
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目前公认的房颤治疗策略
1. 2. 3. 4. 5. 房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 抗凝预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发
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心房颤动的治疗选择是 一个争执不休的问题
• 控制心室率？ • 转复并维持窦性心律？ “无奈的选择” • 节律控制与室率控制究竟哪一个更优？
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AF复律的方法
• 同步直流电复律(DCC) • 药物
无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞 或卒中的危险性并无不同，因此这两种方 法的抗凝治疗是一样的。
2011-6-10 郑州大学第二附属医院心内科 31
节律控制
一、DCC： • 当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、 不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC 转复成功率可达67%~94%。 • 慢性AF者复律多采用在抗心律失常药 准备的基础上使用DCC。
节律控制rhythm
control
• 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好” 的期望，推测只要维持窦性心律就能更好 改善症状，提高生活质量，就能更好保护 心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险， 从而省去使用华法林，监测国际标准化比 率（INR）的麻烦。
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房颤临床分类方法
• 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生 理学会心律失常工作组联合起草了国际统一 的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分 类方法，将房颤分为： • 初发性房颤 (initial AF) ： • 阵发性房颤 (paroxysmal AF) ： • 持续性房颤 (persistent AF)： • 永久性房颤 (permanent AF) • 2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本 沿用了 2003 年的分类标准。
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AFFIRM试验结论（二）
• 再次强调：无论选择节律还是室率控制， ： 都应坚持使用华法林，继续标准强度的抗 凝治疗以降低脑卒中发生的风险。 • 即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心 律的患者，无症状或症状不明显的心房颤 动复发十分常见，尤其在老年人和（或） 使用抗心律失常药物和情况下，这一问题 更为突出。