腹腔镜下乙状结肠癌根治术
令狐采学
李敏
病例介绍：
普外科四病区35床黄**、男、60岁，住院号2582879。
患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血，症状反复伴体重下降，纳差，四肢乏力”入院。
大便隐血试验阳性，肠镜示乙状结肠癌。
应用解剖：
乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第三骶椎前方，中线两侧，止于直肠。
乙状结肠的长度变化很大，短的13—15 cm，长的超过60cm，平均约25~ 40cm。
过长的乙状结肠，特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。
乙状结肠肠脂垂多而明显，腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。
乙状结肠系膜呈扇形，系膜根附着于盆壁，呈“人”字形，由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉，向上向内至正中线，然后在骶骨前方垂直向下，止于第三骶椎前面。
乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠，呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲，至第3骶椎前面移行为于直肠，正常人
除腹壁过厚者外，在左下腹可以触及，呈光滑、稍硬的圆桶状，粗细如蜡烛，小儿因年龄的不同而粗细不等，无压痛。
乙状结肠可发生炎症和肿瘤，小儿少见。
不能触诊时，可做乙状结肠镜检查。
功能结肠有吸收.分泌.细菌消化与协助排粪作用.。
左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。
①结肠左动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降两支。
升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。
②乙状结肠动脉:发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。
升支与左结肠动脉的降支吻合，降支与直肠上动脉吻合，供给乙状结肠血液。
分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、乙状结肠静脉和直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉并行，经胰腺右方入脾静脉,最后流入门静脉。
手术适应症：
位于中部的乙状结肠癌。
手术相对禁忌症：
1.广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。
2.巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。
麻醉方式：
气管内麻醉。
手术体位：
改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部垫高）。
手术物品准备：
剖器、胸止、肠荷钳、LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫hem-o-lok钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、50ml注射器、小纱布*2包、22#、11#刀片、成人套针、无菌敷贴*5个、10#双套管*1、乳胶管*1、引流袋*3个、32#胸引管*1个（作肛管引流）、荷包线、EC60A、金钉*1-2个、28#管状吻合器。
手术配合：
1.递11#刀片在脐孔上缘做10mm穿刺孔为观察孔，右侧髂前上棘内侧12mm
穿刺孔为主操作孔，左、右侧脐旁腹直肌外缘及左侧髂前上棘内侧各作5mm穿刺孔为辅助操作孔。
2.腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移，再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的情况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。
3.游离乙状结肠，用肠钳将系膜展平并暴露肠系膜下动脉根部，术者左手用肠钳提起乙状结肠系膜，用超声刀自髂嵴处打开系膜根部内侧浆膜，向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方，最后到达肠系膜下动脉根部上方，向下沿该切除线打开
乙状结肠系膜根部内侧浆膜，直至直肠右侧侧腹膜。
进入Toldt 筋膜下间隙、向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙向外侧稍作推进后，提起直肠上动脉，自根部离断肠系膜下动脉。
沿根部腹主动脉前切开浆膜，距肠系膜下动脉根部1~1.5cm用超声刀剥离动脉外膜，再将动脉外膜连同周围淋巴结缔组织推向血管远侧，彻底清扫血管根部淋巴结，距根部约1.5cm置hem-o-lok 夹后离断血管。
4.注意保持腹后壁固有筋膜的完整性，避免输尿管和生殖血管损伤。
向下游离直肠上段系膜，打开腹膜返折或离断结肠脾曲韧带和胃结肠韧带，切除肿瘤及肠段自根部向肠管分离乙状结肠系膜，直至完全游离距肿瘤下缘10cm乙状结肠用EC60A 离断肠管。
5.左下腹或耻骨联合上方作一4~5cm腹壁切口，将近侧肠管断端拉出体外分离切除标记肠管、系膜、血管及周围淋巴结，移去标本，置入28#吻合器砥钉座后放回腹腔，关腹。
6.重建气腹，远侧肠管用稀碘伏水灌洗，扩肛至指，吻合器自肛门进入，与吻合器砥钉座对接成功后，检查肠管有无扭转、张力后击发，置入肛管。
7.检查腹腔有无出血，置引流管，排出气体后，取出镜头及套管，缝合各穿刺孔，化疗药自引流管注射至腹腔。
洗手护士配合要点：
1.提前洗手上台，检查器械的组装是否完好，协助连接冷光源、镜头、气腹管、超声刀、电刀、吸引器。
2、术中严格执行无菌技术操作原则，并监督他人执行。
与巡回护士共同清点敷料、器械等物品。
3、术中及时清除超声刀上的焦痂。
妥善保管术中切下的标本。
巡回护士配合要点：
1、准备好摆体位的体位垫，协助医生摆体位。
2、连接术中所用手术仪器，协助穿衣，与洗手护士认真清点物品，术中注意观察患者生命体征保持输液通畅，及时填写各项记录单。
3、术中监督手术人员无菌操作，督促医生送检病理标本。
手术体会：
腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症少等优点。
但是由于手术所需要的仪器设备多而精密、复杂，故要求洗手护士熟悉各种器械的性能和操作，熟悉手术步骤，准确传递，减少失误。
