慢性牙周炎病历书写模板【口腔科 牙医诊所必备】

患者男42岁
主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药〞后病症缓解。

近两周来，后牙遇冷热痛。

无自发痛、夜间痛。

否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失，?龈乳头退缩，质软。

牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。

下前牙松动Ⅱ度。

X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：广泛型中度慢性牙周炎
牙龈退缩伴牙本质过敏
诊断依据：
牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度。

X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失
治疗方案
1全口龈上洁治
2全口龈下刮治
3药物治疗
4下前牙松牙固定5定期复查
6口腔卫生宣教。

牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这牙老疼，牙龈还肿肿的，有时候还出血，都好长一段时间了，可难受了。

”三、现病史。

患者自述数月前开始，刷牙时牙龈容易出血，起初并未在意，以为是刷牙太用力了。

但最近这段时间，牙龈肿胀明显，疼痛也加重了，尤其是吃稍微硬点的东西或者咬东西的时候，那疼就像小针在扎似的。

牙齿感觉也有点松松的，口臭也比以前重了，这才觉得事情不对，赶紧来咱这儿瞧瞧。

四、既往史。

1. 患者既往体健，否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病之类的。

2. 小时候有过龋齿，补过几颗牙，但没有做过牙周方面的治疗。

3. 没有药物过敏史，平时生病就吃点常见的感冒药啥的，都没啥问题。

五、口腔检查。

1. 视诊。

牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区的牙龈，颜色深红，就像熟透了的樱桃一样，看着就不太健康。

牙龈边缘与牙面不再紧密贴合，有明显的炎症性增生，就像长了些小肉肉似的。

口腔卫生状况较差，牙齿表面有大量软垢和牙石附着，尤其是下牙的舌侧面和上牙的颊侧面，那些牙石就像小贝壳一样紧紧地粘在牙齿上。

2. 探诊。

用牙周探针轻轻探查牙周袋，发现多个牙齿都有牙周袋形成。

下前牙的牙周袋深度约为4 5mm，磨牙区的牙周袋深度有些达到了6 7mm，探针进去的时候患者直喊疼，就像碰到了牙齿的敏感神经一样。

探诊出血明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血就渗出来了，像小红花似的一点点的。

3. 叩诊。

轻度叩痛，用小叩诊锤轻轻敲牙齿的时候，患者能感觉到轻微的疼痛，就像有人在轻轻弹他的牙齿一样不舒服。

4. 松动度检查。

下前牙和部分磨牙有ⅠⅡ度松动，用镊子轻轻晃动牙齿就能感觉到牙齿在动，就像根基不太稳的小树苗似的。

六、诊断。

慢性牙周炎。

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这牙啊，最近老不得劲儿了。

刷牙的时候老是出血，而且感觉牙齿有点松松的，嘴里还有股怪味儿，可难受了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。

”三、现病史。

患者几个月前开始发现刷牙时牙龈容易出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。

可是后来这种情况越来越频繁，轻轻一刷就出血，有时候咬个苹果或者馒头啥的，上面也会沾着血印子。

而且牙齿开始有了一种说不上来的不舒服，感觉有点晃悠，就像根基不牢似的。

口臭的问题也越来越明显，自己都能闻得到，和别人说话的时候都有点不好意思了，怕熏到别人。

这几天感觉情况好像更严重了，所以赶紧来医院看看。

四、既往史。

1. 身体还算比较健康，没得过什么大病。

不过呢，以前偶尔会感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

3. 小时候有过龋齿，去补过牙，但那都是好多年前的事儿了。

4. 不抽烟，但是会喝点酒，不过量也不大，一个星期也就喝个一两次，每次喝个一两杯的样子。

五、家族史。

家里人身体都还不错，没听说有谁有特别严重的口腔疾病，就是他老爸有几颗牙掉得比较早，但是也不知道是不是和这有关系。

六、口腔检查。

1. 视诊。

一开口，就看到牙龈红红的，尤其是靠近牙齿边缘的地方，颜色特别深，就像刚被人掐过一样。

而且牙龈有点肿肿的，和牙齿之间的缝隙看起来比正常的要大一些，有些地方还有点发白，感觉不太健康。

牙齿上有不少牙结石，就像一层厚厚的水垢似的，紧紧地附着在牙齿表面，特别是下排牙齿的舌侧面和后面的大牙上，特别明显。

牙齿整体看起来有点发黄，不是那种健康的白色。

口腔卫生状况不太好，能看到一些软垢堆积在牙齿和牙龈的交界处。

2. 探诊。

拿探针轻轻一碰牙龈，好家伙，血就冒出来了，出血指数比较高。

慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备患者信息：姓名：性别：年龄：职业：电话号码：住址：主诉：患者主诉口腔存在不适感，牙龈出血，牙齿松动等症状。

现病史：患者口腔炎症持续时间超过三个月，出现口腔异味，牙龈红肿出血，牙齿松动等症状。

既往病史：无特殊情况，无口腔外伤史。

过敏史：无。

体格检查：口腔外观：口腔黏膜红肿，局部可见溃疡。

牙齿检查：可见龈下炎症和牙菌斑黏附，有牙石形成。

探诊检查：可见牙龈出血，并有牙周袋形成。

牙齿活动度：牙齿松动，可见轻度颤动。

辅助检查：口腔X线片：可见骨质破坏、牙周袋形成、牙槽骨吸收，局部牙周膜增厚。

诊断：慢性牙周炎。

治疗方案：1. 术前准备：患者需进行牙周病综合治疗前的口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法，使用牙线和漱口水等进行口腔清洁护理。

2. 牙周病综合治疗：确保患者的牙齿基础治疗，包括牙石清除、根面平整术等操作，以清除牙菌斑、恢复颌骨结构。

3. 牙周病手术治疗：对于有严重骨质丧失的患者，可考虑进行植骨术、激光辅助治疗等手术，以恢复颌骨的功能和稳定性。

4. 随访及口腔保健：在治疗完成后，患者需要定期回诊进行随访，及时检查口腔疾病的情况，并进行口腔保健教育，保持良好的口腔卫生习惯。

治疗结果：患者完成了牙周病综合治疗，并按照医生的建议进行了口腔保健护理。

经过一段时间的观察和治疗后，患者的口腔炎症得到有效控制，口腔异味明显减少，牙齿牢固度有所提高。

随访计划：患者需定期到口腔科进行随访，首次随访时间为治疗结束后一个月。

随访内容包括牙周指数检查、口腔卫生指导等，以及定期的口腔X线检查，以监测病情的变化。

同时，医生会继续进行口腔保健教育，帮助患者维持良好的口腔卫生习惯。

医生签名：日期：。

患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。

化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。

骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。

入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。

诊断为原发性血小板减少性紫癜。

入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。

2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。

2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。

口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。

35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。

44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。

全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。

全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。

牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。

治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。

检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。

讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。

目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。

骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。

本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。

至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。

牙周炎的病历模板嘿，咱先说说这牙周炎哈。

有一回啊，我有个朋友，那家伙，突然就喊牙疼。

一开始他也没当回事儿，就觉得可能是上火了，吃点消炎药就好了。

结果呢，牙疼越来越厉害，这才赶紧去看医生。

医生一检查，说这是牙周炎。

我朋友当时就懵了，啥是牙周炎啊？医生就给他解释，说牙周炎就是牙齿周围的组织发炎了。

比如说牙龈啊、牙周膜啊、牙槽骨啥的。

我朋友一听，这咋还这么复杂呢。

医生接着问他一些问题，比如说平时刷牙出血不？牙齿有没有松动啊？我朋友这才想起来，自己平时刷牙的时候确实经常出血，他还以为是自己刷牙太用力了呢。

还有啊，他最近感觉有几颗牙齿有点松动，他还以为是年纪大了呢。

医生又给他检查了一下口腔，那场面，可吓人了。

我朋友的牙龈红红的，肿得老高，还有点出血。

医生用一个小镜子在他嘴里照了照，说他的牙周袋很深，里面都是细菌。

我朋友一听，这细菌咋还跑嘴里来了呢。

医生就给他开了一些药，还嘱咐他要好好刷牙，注意口腔卫生。

我朋友这才意识到，原来口腔卫生这么重要啊。

下面咱就来看看牙周炎的病历模板吧。

姓名：[患者名字]性别：[男/女]年龄：[具体岁数]主诉：牙疼[具体时间]。

现病史：患者[具体时间]开始出现牙疼，刷牙时出血，牙齿有松动感。

自行服用消炎药后症状无缓解，遂来就诊。

既往史：无特殊病史。

口腔检查：牙龈红肿，出血，牙周袋深，牙齿松动。

诊断：牙周炎。

治疗方案：药物治疗+口腔卫生指导。

哎呀，这牙周炎可真得重视起来呀。

咱平时可得好好刷牙，注意口腔卫生，别等牙疼了才想起看医生。

旗开得胜
读万卷书行万里路1
慢性牙周炎病历书写模板
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：
1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4. 术后定期复查，维护疗效。

牙周炎的病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体工作]一、主诉患者愁眉苦脸地走进诊室，说道：“医生啊，我这牙齿最近可把我折腾惨咯！吃啥都不得劲，感觉牙齿就像被一群小虫子在里面啃来啃去，稍微一碰就疼得我直咧嘴，这嘴里老是有股子异味，和人说话我都得遮遮掩掩的，可别扭了。

”二、现病史详细询问患者后得知，大概从几个月前开始，患者就发现刷牙的时候牙龈老是出血，每次刷牙就像一场“血腥小战斗”，那红色的泡沫在嘴里看着怪吓人的。

一开始还没太在意，以为是刷牙太用力了。

可是慢慢地，牙齿开始变得松动，吃个苹果都费劲，咬下去的时候那牙齿摇摇晃晃，感觉都要掉下来了。

而且牙龈也肿得老高，就像一个个小肉包，用舌头轻轻一碰，那疼痛就像被小针狠狠扎了一下。

患者还说，有时候晚上睡觉都能疼醒，躺在床上翻来覆去，心里直骂这牙齿不争气。

我仔细检查了患者的口腔，好家伙，那牙齿周围满是牙结石，就像给牙齿穿上了一层脏兮兮的“铠甲”。

牙龈红肿得厉害，轻轻按压，患者就疼得叫出声来。

有些牙齿和牙龈之间还有深深的牙周袋，就像一个个小黑洞，藏污纳垢。

我用探针探进去的时候，患者紧紧握着拳头，眼睛瞪得大大的，那表情就像在经历一场酷刑。

三、既往史患者挠挠头回忆说：“医生，我以前身体还算可以，就是这烟啊，抽了好些年了，一天得半包。

我也知道抽烟不好，可就是戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝上两口，朋友聚会的时候不喝点总觉得少了点啥。

平时也没怎么特别关注口腔卫生，刷牙就马马虎虎随便刷几下，有时候早上起晚了，连牙都不刷就出门了。

”四、诊断综合患者的症状、口腔检查情况以及既往史，诊断为慢性牙周炎。

五、治疗计划我跟患者解释说：“咱得先给你洗牙，把那些牙结石都清理掉，这过程可能会有点酸酸胀胀的，就像牙齿在做小按摩，不过你得忍着点。

洗完牙之后呢，还得进行龈下刮治，把牙周袋里的脏东西都刮干净，这就像给牙齿的‘小黑洞’来个大扫除。

然后你可得好好刷牙，每天至少刷两次，每次不少于两分钟，就像给牙齿做个认真的‘清洁操’。

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm, 内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

芦某，男，27岁。

1.主诉：牙龈出血数月，近一周加重
2.现病史：该患者自述数月来刷牙及咬硬物时牙龈出血，量少，期间未做任何治疗，近一周症状加距，今来我院就诊。

3. 既往史：既往体健，否认系统性疾病史、家族病史、药物过敏史传染疾病史。

4.检查：全口口腔卫生状况不良，牙石（+++），牙面可见烟渍及色素沉着。

牙龈红肿、质地松软，尤以后牙为主，BI2-4,PD2~5mm不等，可探及不同程度的附着丧失。

曲面断层片示：下颌牙槽骨均有不同程度水平吸收，未见其它异常。

18、28、38、48未萌出。

诊断：慢性牙周炎
18,28,38,48阻生齿
治疗计划：1.口腔卫生宣教
2.龈上洁治、下颌龈下刮治+根面平整术
3.牙周维护期治疗
4.18,28,38,48建议拔除
治疗过程：拍口内术前照片，建立牙周检查大表，签订知情同意书，行全口龈上超声洁治，下颌龈下刮治+根面平整，3%过氧化氢液与生理盐水交替冲洗，抛光，碘甘油龈沟上药。

医嘱：1.龈下刮治后常规注意事项
2.不适随诊
3.一周后复诊
一周后复诊检查：口腔卫生状况尚可，前牙唇侧龈缘及后牙邻面颈部探及少量软垢，牙龈炎症减轻，后牙探诊出血指数I~II，牙周袋变浅。

治疗：行全口喷砂处理，强化口腔卫生宣教。

嘱三周后复诊。

三周后患者因去外地未能复诊，电话回访，再次口腔卫生宣教。

术前曲面断层片
术前
一周后。

牙周病门诊病历书写范文# 牙周病门诊病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员（每天和代码死磕，忙起来水都顾不上喝一口的那种）联系电话：138xxxxxxxx。

二、主诉。

“大夫啊，我这牙可把我折磨惨喽。

最近老感觉牙龈肿肿的，刷牙的时候还出血，就跟牙龈在抗议似的。

而且啊，嘴里总有股味儿，我都不好意思跟人近距离说话了，生怕把人家给熏着。

”三、现病史。

患者自述大概从两个月前开始，刷牙时牙龈就偶尔会出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。

可是后来情况越来越严重，牙龈不仅出血频繁，还变得又红又肿，碰一下都疼。

尤其是吃苹果或者啃骨头的时候，那简直就是“牙龈的灾难”，疼得他龇牙咧嘴的。

口臭的问题也随之而来，自己都能闻到嘴里那股难闻的味道，口香糖都快嚼没味儿了，也不管用。

平时工作忙，经常熬夜加班赶项目，喝水也少得可怜，咖啡倒是一杯接一杯地灌，烟也抽得不少。

四、既往史。

小时候身体还不错，没得过什么大病。

不过大概在十年前拔过一颗智齿，当时恢复得还算顺利。

有慢性胃炎，胃不太好，吃冷的、硬的东西就容易胃痛。

平时偶尔会感冒，吃点药就好了。

没有药物过敏史。

五、口腔检查。

1. 视诊。

牙龈：全口牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区，牙龈边缘呈现暗红色，质地松软，缺乏弹性。

部分牙龈乳头呈球状增生，就像一个个小红气球似的。

牙齿：牙齿表面有不少软垢和牙石，下前牙舌侧和磨牙的颊侧牙石比较多，就像给牙齿穿了一层脏兮兮的盔甲。

口腔卫生：整体口腔卫生状况较差，可见大量食物残渣嵌塞在牙缝里，患者自己都有点不好意思了，说：“大夫，我这嘴确实有点脏哈。

”2. 探诊。

牙周袋深度：用牙周探针检查，发现全口多个牙齿都有牙周袋形成。

下前牙和第一磨牙处牙周袋较深，下前牙唇侧最深的牙周袋达到了5mm，探针轻轻一探，患者就喊疼：“哎呦，大夫，这可真疼啊。

”出血情况：探诊时牙龈出血非常明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血液顺着牙龈流出来，看起来有点吓人。

口腔科病例模板-回复题目：牙周炎病例模板引言：在牙周炎是一种常见的口腔疾病，它是由于牙龈周围的组织受到炎症的影响而引起的。

本篇文章将以某位患者的牙周炎病例为例，详细介绍病情、治疗方案以及后续的护理和管理。

第一部分：病例分析1. 病例介绍：患者姓名：张先生性别：男年龄：45岁主诉：牙龈肿痛、牙齿松动、口腔异味等症状。

既往病史：无生活习惯：常吸烟，饮食偏油腻2. 病情评估：张先生的主诉表明可能患有中度牙周炎。

牙周炎是由于牙菌斑在牙齿表面积累导致的，长期不清洁会引发炎症反应。

除此之外，张先生的吸烟和饮食习惯也可能加重了病情。

第二部分：治疗方案1. 治疗目标：- 缓解张先生的牙龈肿痛和口腔异味等症状。

- 控制牙周炎的进展，防止牙齿松动和脱落。

- 教育患者正确的口腔卫生习惯，提高患者对疾病的认知。

2. 治疗步骤：- 口腔卫生教育：向张先生介绍正确的刷牙、使用牙线和牙间刷的方法，并鼓励他每天坚持进行口腔清洁。

- 牙周清理：由专业牙医进行牙周刮治术，清除牙菌斑和牙石。

此外，需要对张先生进行全口牙周袋检查，评估牙周炎的严重程度。

- 牙周瘘清理：如果有牙周瘘，需要进行根尖洗净手术，清除瘘管内的牙菌斑和坏死组织。

- 深层口腔清洁：建议张先生进行定期口腔清洁，以保持口腔卫生。

- 药物治疗：根据需要，可以给予抗生素和口服抗炎药物，帮助控制炎症。

第三部分：护理与管理1. 治疗后的护理：治疗后，张先生需要密切遵循医生的建议和指示，保持良好的口腔卫生。

他应该继续坚持正确的刷牙和使用牙线，并根据需要使用漱口水。

此外，他还需遵循饮食建议，减少摄入高糖和油腻食物。

2. 随访：张先生应定期复诊，以便医生对疾病的进展进行评估。

医生还会根据需要进行进一步的口腔清洁，并提供必要的建议和治疗。

结论：通过以上的治疗方案和护理措施，张先生的牙周炎有望得到控制和改善。

患者合作度和自我护理的重要性也在这个过程中得到了强调。

希望本篇文章能对读者了解口腔科病例模板以及牙周炎的治疗和管理提供帮助。

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==口腔病历书写范例篇一：口腔病历书写模板慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下12左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下12左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

口腔病例书写(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除慢性牙周炎书写病历主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

牙周炎病历病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：137XXXXXXX主诉：患者称左下颌牙齿出现不适感，伴有出血，咬合疼痛，且近期发现牙齿松动，希望得到治疗。

现病史：患者自述左下颌牙齿出现不适感约两周，初期只是轻微疼痛，但患者并未引起重视。

逐渐加重，导致牙周组织出现明显红肿、出血和松动，进食时感到疼痛加重。

既往史：患者既往无牙周炎和其他口腔问题。

无糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

家族史：无特殊家族史。

个人史：患者口腔卫生习惯良好，坚持每天刷牙并使用牙线。

无吸烟和饮酒习惯。

体格检查：一般情况可，神志清楚。

面部无明显畸形。

口腔检查发现左下颌牙齿牙龈出现红肿，牙周袋深度增加，指压出血。

牙齿可见菌斑和牙石。

诊断：根据患者主诉和体格检查，结合既往史，初步诊断为牙周炎。

治疗方案：1.口腔卫生教育：详细向患者讲解牙周炎的原因、治疗方法和预防措施。

强调每天刷牙、使用牙线和定期洗牙的重要性。

2.牙齿洁治：对患者的口腔进行深度洗牙，清除菌斑和牙石，并对牙周袋进行冲洗和消毒。

3.牙周炎治疗药物治疗：开具口服药物，包括消炎药物和口腔抗菌漱口水。

4.牙周手术治疗：考虑患者的牙周组织松动严重，可以考虑进行牙周外科手术，修复牙周组织。

5.患者后续治疗和随访：每三个月复查一次，观察牙周情况，评估疗效。

预后：牙周炎是一种常见的牙齿疾病，通过规范的治疗和科学的口腔卫生习惯，患者的症状可以得到缓解，并防止疾病的进一步发展和复发。

医生签名：日期：。