最佳peep选择

【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。

这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。

机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。

一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。

1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。

临床操作简便，使用广泛。

2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。

一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。

最佳PEEP的测定方式天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的试探对于ARDS患者的机械通气医治，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。

肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和适合的PEEP 水平。

对于小潮气量和低平台压，大体已经达到一致的观点，但适合的PEEP水平如何来肯定，却始终是一个难以解决的问题，前段时刻在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都能够提供一些有价值的线索。

方式很多，各有所长，其中有一种个人感觉虽然不必然是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人击节称赏的天才假想，它，就是Stress index。

Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义能够简单的表述为反映机械通气进程中肺顺应性转变的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。

提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气进程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。

看着很枯燥，不是我的风格。

其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以够告知咱们对于眼前的那个ARDS病人，咱们呼吸机的参数设置是不是正确，专门是PEEP的设置是不是合理。

听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。

个人感觉Stress index那个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的熟悉，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。

一、英雄也须问出处---Stress index的概念万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础仍是咱们超级熟悉的内容。

Stress index，其本质就是对压力-时刻曲线的一种“另类”的解读方式。

只是，当咱们大多数人还在纠缠于LIP、UIP等等概念的时候，有的牛人，以其独到的目光，独辟蹊径，从另外一个角度给咱们揭露了问题的本质。

ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。

PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。

1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。

小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。

但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。

【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。

PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。

1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。

小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。

但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。

1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。

Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。

在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。

PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。

1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。

呼吸机应用的临床问题及思路1、呼吸机类型的选择2、用什么模式3、用什么参数4、人机对抗怎么办呼吸机的工作原理肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差。

正常呼吸时，由于吸气时胸廓扩展，肺处于被牵拉的状态，胸腔内形成负压，由吸气动力产生大气-肺泡压力差而使气体进入肺泡。

呼气时胸廓复位，由于弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。

呼吸机的工作原理是通过间歇、反复地向气道内加压，建立一个大气-肺泡压力差，完成肺泡通气。

即在呼吸道开口（口腔、鼻腔、气管插管或气管切开导管）以气体直接施加压力超过肺泡压力产生一个压力差。

气体便进入肺泡而产生吸气。

释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气体排出体外而产生呼气。

呼吸机分类一般呼吸机按吸气与呼气切换方式分类：定压型：预先设定输出气体的峰压值，呼吸机送气时气道内压逐渐升高，当压力达到预定值时送气停止，而转为呼气。

定容型：预先设定输出气体的潮气量，当呼吸机将预定的气量送入肺内后送气停止，而转为呼气。

其特点是潮气量较恒定，压力随之变化。

呼吸频率与吸气/呼气时间比值可控制。

由于新生儿的潮气量小，通气回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大。

新生儿气管插管不带套囊造成漏气等原因。

一般认为新生儿不宜使用定容型呼吸机。

定流型：吸气在达到预定的流量时停止。

定时型：预先设定吸气与呼气时间。

定时限压型：此类呼吸机的切换方式为时间切换。

同时又具有限压的功能。

所谓限压即压力限制，又称压力控制。

是指在吸气过程中气道内压力达到一定限度即不再升高，但吸气继续进行，在预定的时限内维持预定的压力水平，有利于气体在肺泡内均匀分布，直到吸气在预定的时限结束时压力降低。

按应用对象分类：可分为成人呼吸机、成人/儿童呼吸机和婴儿专用呼吸机，年长儿多可用成人呼吸机。

有的呼吸机既可用于成人，也可用于儿童和婴儿，但这种通用型呼吸机对婴儿的呼吸机生理特点考虑不够周全，因而体重小的婴儿和新生儿最好选用婴儿专用呼吸机。

近10年来，由于现代电子技术的发展，将微处理器，各种传感器等现代先进技术应用于呼吸机，呼吸机的性能得到极大的充实和完善，目前市场上出现许多新型呼吸机，其功能适合于各个年龄组（包括成人、儿童、婴幼儿及新生儿），或结合了定压通气与定容通气的特点，并有多种通气方式可供选择。

一.概念：所谓“PEEP”，就是呼气末正压通气为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。

二.原理使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。

呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。

三.效果PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

四.注意事项：使用PEEP应在有效循环血容量足够，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超过0.98kPa，因会影响上下腔静脉血的回心血流量。

PEEP压力＞2.5kPa时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵隔气肿。

当病情稳定，逐渐降低PEEP值，但要维持SaO2＞90％即可。

在治疗ARDS的时候，就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。

如果没有这个功能，我想ARDS的治疗效果可能要大打折扣的。

呼吸机的好坏也是与机器内在的PEEP是如何设计如何实现有很大的关系的。

有的呼吸机的PEEP的调节是一种数字式，有的是仪表式的。

当然是数字式的看起来是准确点，仪表式的看起来，我们可能要估计大小了。

大家有没有想过，当我们设置好具体的PEEP值的时候，机器里会按照这个数字大小在实现吗？是不是病人每一次的呼吸都是需要这个数值吗？大家对PEEP的副作用了解吗？什么是气压伤？什么是剪切伤呢？如果不真正了解这些内容，就随便给病人上PEEP，危险很大啊。

PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

除此外，还要认识到PEEP更深层次的作用：防止呼吸机相关的肺损伤（VLI），减少肺部炎症介质的释放，对ARDS的病程进展起治疗作用。