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肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用一、肺复张策略的原理肺复张策略（lung recruitment）是指通过改变呼吸参数和姿势等手段，使肺泡重新张开，改善肺泡的通气功能，从而提高氧合指数。
其原理主要包括三个方面：一是通过增加呼气末正压（PEEP）来避免肺泡塌陷；二是通过调整吸气时间和吸气气流来改善气道开放；三是通过姿势改变来改善肺泡的张开。
肺复张策略旨在最大限度地改善肺泡的通气功能，减少肺泡塌陷，提高氧合指数，从而改善呼吸窘迫症状。
二、肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用1. PEEP的应用PEEP是肺复张策略中最为基本的技术手段之一。
通过增加PEEP，可以避免肺泡塌陷，在呼气末保持一定的正压，保持肺泡的开放状态。
在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，PEEP的应用可以明显改善氧合指数，减少低氧血症的发生率。
研究表明，在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，合理调整PEEP水平可以显著改善患儿的通气功能，降低辅助通气的持续时间，减少呼吸机相关并发症的发生。
2. 高频通气（HFOV）的应用高频通气是一种可以实现极高频率通气的辅助通气技术。
在足月儿呼吸窘迫综合征中，HFOV已经成为肺复张策略的重要手段之一。
通过高频率、低潮气量的通气方式，可以有效改善肺泡的通气功能，提高氧合指数。
研究表明，HFOV可以显著改善足月儿呼吸窘迫综合征患儿的氧合指数，降低呼吸机相关并发症的发生率，缩短辅助通气的持续时间。
肺复张策略对足月儿呼吸窘迫综合征患儿的预后也具有一定的积极影响。
通过改善肺泡的通气功能，提高氧合指数，可以有效减少氧中毒的发生，降低呼吸道感染的风险，提高患儿的存活率和生存质量。
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
理解肺复张策略理解肺复张策略重症行者翻译组白静肺复张（RM）是一个经过策划，诱导产生短暂地增加跨肺压的过程，旨在重新开放无通气或通气不足的肺泡。
直接的预期效果为——改善氧合和呼吸系统的顺应性。
RM时跨肺压应至少克服大量关闭肺泡重新开放的临界开放压。
一旦这些肺泡重新开放，为避免肺泡再次萎陷需要比较低的压力支持，因为在呼气（肺排气）时，为实现更大的肺容量需要一定的压力水平。
在吸气和呼气间，压力—容积（P—V）曲线的区别是存在滞后现象。
因此，只要呼气末正压（PEEP）保持高于一定的临界压力水平，复张的肺泡即可保持开放状态。
一系列早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者通过X线体层摄影来监测RM过程，显示在零呼气末正压（ZEEP）时在肺部重力依赖区可见大量萎陷的肺泡。
当PEEP高于临界开放压，设置为2cmH2O 时，20-30%的肺仍然是萎陷的。
RM后实现平台压高达55或60cmH2O，只有不到5%的肺总量是萎陷的。
当吸气时应用等效压力，RMs后P—V曲线的呼气支提示很少肺泡萎陷（图 1a）。
RMs改善氧合的效果是显著的，因此保护性通气策略和俯卧位通气的肺复张策略对抢救严重、难治性低氧血症具有明确的作用。
LOV 研究比较了RM联合高水平PEEP作为控制策略和无复张、低水平PEEP作为对照，研究的确显示了实验组显著降低由于难治性低氧血症导致的死亡风险。
值得注意的是，大多数RMs研究没有观察到随着PEEP的滴定，PaO2/FiO2显著下降。
相反，通过RM滴定最佳PEEP 后，机械通气患者的氧合改善可持续数日。
ARDS患者对RMs的反应也不是一致的。
在ARDS晚期其相关的纤维增生是非常普遍的，也可影响肺对RMs的反应；因此，虽然尚无明确的时间截点，但是病程大于5天的ARDS患者很难从复张策略中获益。
与弥漫性形态学改变不同，提高PaO2/FiO2比率、增加呼吸系统顺应性和降低死腔通气程度，这些对RMs反应差的其他相关因素显得更为重要。
调整PC参数,通过最佳氧合法寻找肺开放压与维持PEEP和调整VC参数通过最佳肺顺应性法寻找到的结果是否相同,哪一个更合适病人?入选患者为改良氧合指数小于300的人群准备:a动脉血压监测吸入纯氧之后2min测量动脉血气，留作基础值b 持续保留中心静脉导管,监测中心静脉压,给予相应的镇静甚至考虑肌松；c 应用Drager 或者PB840测量肺静态和动态顺应性操作：首先应用PC 15 cm H2O peep 15 cm H2O FiO2 100% 2 min目标：PaO2 +PaCO2〉=400mmHg如果不能达到目标PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2 100％2 min达到目标则减peep 2cm/2min 直到复张氧分压下降超过10%，停止减peep,再次PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2 100% 2 min肺复张，回到上一次peep，维持30min复测血气如果未能达到目标则更改为PC 20 cm H2O peep 22 cm H2O FiO2 100％2 min测量血气,再未达标,类推peep到25 cm H2O,若拟再上调peep则需组长副组长讨论同意,治疗期间间断调回peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O,每一次抽血气的时间应该选择在2min肺复张之后，peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O的时候如果达到目标PaO2+PaCO2>=400mmHg 则下调维持peep，首先peep 下调到15mmHg ，2min后监测血气,出现PaO2的下降大于10％的时候认为上一次的peep为合适的维持peep,再行肺复张，给予维持peep,30min后复测血气，如果血气仍旧未能出现PaO2的明显下降,继续下调peep,2cm/次，直到PaO2的明显下降达到10%。
期间给予的PC可以只需维持住潮气量在4—5ml/kg就可以了.完成氧分压法肺复张之后重复肺开放一次,迅速下调peep2cm/次，监测肺静态顺应性，同样寻找顺应性改变10％的peep+4作为肺复张后合适的维持peep 测量肺顺应性的时候应用的呼吸机条件为VC模式,潮气量4-5ml/kg,峰流速为40,吸呼比1:1。
