口腔门诊病例书写范本 ppt课件

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙
（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、
漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”。 正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检 查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况
六、检 查 ——一般检查
1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查，
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

牙齿及牙周检查
（1）牙齿的数目、 形态、排列和接 触关系，有无龋 坏和变色等到。
（2）牙龈有无充 血、肿胀、增生、 糜烂、萎缩和坏 死，龈黏膜有无 瘘管和溃疡。
牙齿及牙 周检查
（3）牙齿龋洞的 部位、深浅，有 无穿髓、探痛等， 可探及牙周袋的 深浅。患牙有无 明显叩痛，根尖 区是否有压痛。
（4）牙齿有松动 的临床评估：颊 舌向松动为1度， 颊舌向及近远中 向松动为2度， 颊舌、近远中向 及垂直向松动为 3度。
口底
❖ 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。 口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂 或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿 及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同 时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下 腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结 石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿 瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症 或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症 和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。 舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结 合组织病理学检查。
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
唇
❖ 唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与 皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否 对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊
❖ 颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无 条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、 表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检 查记录其数目、大小、部位、形态、表面 假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有 无明显触痛，触之是否易出血等。需要时， 应对腮腺导管作探诊检查。
腭
❖ 注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的 黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿 块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判 别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语 音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查 软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉 瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央 之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。

定期检查
定期对门诊病历进行检查，发现书写 问题及时纠正，并督促员工改进。
质量评估
建立病历质量评估体系，对病历质量 进行评估，总结经验教训，持续改进 病历书写质量。
05
口腔门诊病历书写的未来发展
电子病历的推广和应用
电子病历的优点
电子病历能够实现病历信息的快速录入、存储和检索，提高病历书写的效率和准确性。同时，电子病历还能方便 地实现病历信息的共享和远程传输，为远程医疗和会诊提供便利。
VS
国际化标准的制定和推广
国际标准化组织已经制定了一系列病历书 写相关的国际标准，如ISO 174891:2017等。各国应积极参与国际标准的 制定和推广，同时加强国际合作和交流， 共同推进病历书写规范化的进程。
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及时填写
在诊疗过程中及时填写病 历，避免事后回忆造成误 差。
核对内容
填写完毕后，应仔细核对 内容，确保准确无误。
03
口腔门诊病历书写的常见问题及 处理
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是口腔门诊病历书写中常见的问题之一，可能导致医疗信息的 遗漏和误诊。
详细描述
口腔门诊病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔 检查、诊断、治疗计划和随访安排等内容。如果某一部分内容缺失，可能会影 响医生对病情的全面了解和准确诊断。
在医疗纠纷和诉讼中 ，病历是证明医疗行 为合法性和责任的重 要证据。
病历的科研价值
病历记录了患者的病史、诊断、治疗 和预后等信息，是开展临床研究的宝 贵资料。
规范的病历书写有助于提高临床研究 的质量和水平。
通过分析病历数据，可以总结疾病规 律、评估治疗效果、优化治疗方案等 。

一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
一般体格检查
1、皮肤 2、淋巴结 3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物明确其走向 。
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。 对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。 颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
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既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
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专科检查专科检查一颌面部五牙合关系检查二口腔软组织四颞下颌关节六牙齿及牙周检查七口腔颌面颈畸形检查八颈部检查自然界的多种植物中含有杀灭害虫的成分如烟草含有烟碱鱼藤含有鱼藤酮菊科植物除虫菊的花含有除虫菊素这些植物经提取加工后即可制成植物杀虫剂
口腔科病历的规范书写
1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
（四）颞下颌关节
颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生 长发育中心，对颞颌关节检查时，应注 意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调， 有无明显缩短或增长，颏部中点是否居 中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌 体的大小、长度用尺测量，并左右两侧 比较。
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（四）颞下颌关节
（1）
（2）
（3）
（4）
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轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm.
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm.
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
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（四）颞下颌关节
（4）在下颌作任何方向运动时，均需 注意有无弹响，并观察其弹响发生的时 间、性质、次数。必要时，可辅以听诊 器协助。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查

治疗：
1、取出CP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行 根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反 复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内 （3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。
2、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有 问题及时复诊。
医生签名：xxx
2007-3-19 10：20
（注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验 报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但 是平时这些资料的积累是非常有必要的）。
xxx 药物过敏史：无 初诊医院和科别：xxx院口腔科 初诊时间：2007-3-18 10：10
主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。
现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼 痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的 情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛 ，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 如：要求修复缺失牙或拔除残根等
牙体牙髓专业、口腔儿童专业
。 2007-3-19 10：20
⑶垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。 ⑵按照质量控制标准完成治疗过程。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。
婚姻状况：已存婚 档职业：病工程师历首页应另外记载以下内容：
医生签名：xxx
2007-3-18 10：25
急性不可复性牙髓炎复诊病历
复诊医院：xxx院口腔科 复诊时间：2007-3-19 10：15 主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊 现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特 别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感 检查：⊥6前次暂封CP棉球存在，叩(—)，松动 （—），无他不适 诊断：⊥6慢性不可复性牙髓
案例表演