急性胰腺炎中医临床路径

急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。

其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。

轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。

重症胰腺炎表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。

【临床表现】急性轻型胰腺炎上腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。

多数患者可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疽。

一般3-5天症状可以缓解。

1.重症胰腺炎：如果上腹痛、发热症状持续不缓解，应警惕重症胰腺炎的发生。

患者随病情加重，可出现腹水、麻痕性肠梗阻、消化道出血、血压下降乃至休克。

还可以出现各种局部及全身并发症，局部并发症包括胰内或胰周积液、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。

并发症可累及全身各脏器。

神经系统：重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。

主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。

(2)呼吸系统：急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、隔肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。

胸腔积液又称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。

严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。

(3)循环系统：重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积打支，甚至造成猝死。

(4)肾脏表现：急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。

(5)其他：急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。

还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。

皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵隔、心包等处。

【诊断要点】1.症状广急性起病，突发上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、发热等，多与酗酒或饱餐有关。

脾心痛（急性胰腺炎)中医诊疗方案(2017年版)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参考《实用中医内科学》第二版(王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年)和２014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》。

①主要症状：脘腹胀满、拒按、痞满燥实坚。

②次要症状:微热或壮热甚则出现寒热往来、口干渴、尿短赤。

③舌脉:舌质红苔黄腻、脉弦数或洪数或弦滑。

2.西医诊断标准参考美国胰腺病协会(APA)2012年修订的《急性胰腺炎分级和分类系统》及２０１４年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南２０14年版》。

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病,重者可发生全身炎症反应综合征,可伴有器官功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

临床表现为:①症状：以急性起病的上腹部疼痛为主要临床表现(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射)；②体征:上腹部压痛、和/或反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失,脐周或肋下瘀斑③辅助检查:血尿淀粉酶水平大于正常值3倍,CＴ或MR有急性胰腺炎的影像表现，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死等改变；④改良Marｓhalｌ评分系统、AＰAＣＨEⅡ评分、ＢalthazａｒCＴ分级有助于对胰腺炎轻重度判定。

无器官功能衰竭、无局部或全身并发症为轻症急性胰腺炎(器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marｓhall 评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭)；有局部或全身并发症，或有器官功能衰竭但持续时间＜24小时为中度重症急性胰腺炎。

有器官功能衰竭但持续时间≥２４小时为重症急性胰腺炎。

（二)急性胰腺炎分期1.初期：自发病至１周左右。

2.进展期：发病后1周左右至3周。

3.恢复期：发病后3周左右至4周及以上。

(三)证候诊断1.初期a．结胸里实证：寒热往来、腹部硬满而痛,拒按,大便秘结，胸胁苦满,心烦喜呕等，舌红苔黄腻或黄厚而燥,脉沉紧。

急性胰腺炎临床路径（征求意见稿）一、急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性胰腺炎（ICD10：K87）（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004;4(1)∶35）等国内、外临床诊疗指南1.急性、持续性腹痛（偶无腹痛）；2.血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；3.影像学提示胰腺有或无形态改变。

（三）选择治疗方案的依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004;4(1)∶35）等国内、外临床诊疗指南1.内科基本治疗（包括监护、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持治疗、必要时慎用镇静和镇痛等）；2.药物治疗（胆源性急性胰腺炎患者应用抗生素，适当抑酸治疗，根据病情可选择抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂）；3.征得患者及家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为10天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：K27急性胰腺炎疾病编码；2.排除急性重症胰腺炎患者及严重合并症患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，及合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）；3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞和心绞痛或心肌梗塞者；4.如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）入院后必须完成的检查：1.血常规、尿常规、便常规+潜血；2.血型及RH因子；3.肝肾功能、血脂、电解质（包括血钙）、血糖；4.血淀粉酶、脂肪酶；5.凝血功能；6.CRP；7.心电图；8.腹部超声；9.立位腹平片。

根据患者具体情况可查：1.血气分析；2.肿瘤标记物筛查；3.自身免疫标志物测定：ANA、ENA、IgG；4.腹部、胰腺增强CT扫描；5.MRCP/ERCP；6.超声内镜。

急性胰腺炎（AP）中西医结合治疗临床路径一、适用对象：中医诊断：第一诊断为胰瘅（TCD编码：BNP010）西医诊断：第一诊断为急性胰腺炎（ICD—10编码：K85.001/k85.101/k85.201/k85.301/k85.801/K85.802/K85.901）二、诊断标准：急生胰腺炎(AP)中医病名胰瘅，属胃脘、腹痛范筹，由于其范围广，中医诊断难以量化，参考西医《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，2003版》进行诊断。

（1）急性、持续性腹痛（偶无腹痛）；（2）血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍（少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高）；（3）影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。

可有/无其它器官功能障碍。

三、入院检查（入院后第1-3天完成）。

1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规，大便隐血，肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能，心电图，B超。

（2）动态血清淀粉酶：第一天，2~3次；第2~3天，1~2次；以后视病情而定。

2、根据患者病情进行：胸片、腹部平片、腹部CT（病情允许时）。

四、病情评估（一）Rason评分：1、入院时：（1）年龄大于55岁，（2）血糖大于11.2 mmol/L,（3）白细胞大于16.0x109/L（4）ALT （谷丙转氨酶）大于250（5）LDH（乳酸脱氢酶）大于3502、入院24小时：（6）红细胞压积下降大于 10%（7）血钙低于 2.2mmol/L（8）碱缺失大于 4mmol/L（9）BUN升高大于2.81 mmol/L（10）估计失液量大于 6L（11）PaO2 小于 60mmHg每个指标1分，合计11分，＜3分轻症，＞3分病重，＞5分为危重症。

（二）CT评分：A级：正常胰腺。

B级：胰腺局部或弥漫的增大。

C级：胰周轻度渗出。

D级：胰周渗出显著，单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径主要适用于明确诊断为脾心痛（中度重症急性胰腺炎）的住院患者。

一、脾心痛（中度重症急性胰腺炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脾心痛。

西医诊断：第一诊断为急性坏死性胰腺炎（ICD-10编码：K85.X05）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参考2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》。

（2）西医诊断：参考2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南2014年版》。

2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的 “脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

脾心痛（中度重症急性胰腺炎）临床常见证候：结胸里实证热毒炽盛证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的 “脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为脾心痛（中度重症急性胰腺炎）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脾心痛（中度重症急性胰腺炎）的患者。

2.征得病人或家属知情同意后。

3.排除孕妇或哺乳期妇女、晚期肿瘤的患者。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）住院检查项目1.必需的检查项目腹部CT、血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部B超、血脂，肝功能，肾功能，血常规，血电解质，血糖，血钙，血气分析，C反应蛋白（CRP）胸部X 线片，心电图2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如核磁（MRCP），前降钙素原（PCT）、细菌培养+药敏、免疫指标等。

（八）治疗方法1.辨证论治 口服或胃管注入中药汤剂或中成药（1）结胸里实证：通里攻下、理气开郁、活血化瘀。

中医内科临床诊疗指南——急性胰腺炎1范围本指南提出了急性胰腺炎的诊断、中医辨证治疗、预防和调护建议。

本指南适用于国内人群急性胰腺炎的中医诊断和防治。

本指南适合中医内科、外科等相关临床医师使用。

2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

急性胰腺炎acute pancreatitis，AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。

主要表现为突然发作呈持续性的上腹部剧痛，伴有发热、恶心呕吐、血清和尿淀粉酶活力升高。

3临床诊断3.1西医诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）[1]:临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎。

（1）与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。

3.2中医诊断3.2.1病名诊断古代医籍无此病名，可参见中医“腹痛”[2]、“胰瘅”[2]等病证。

3.2.2 证候诊断基于文献[3,4,5,6]，专家问卷和《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》，急性胰腺炎中医常见临床证候如下：3.2.2.1肝郁气滞证中上腹阵痛或窜痛，或向左季肋部、左背部窜痛；腹胀、矢气则舒，可无发热，情志抑郁，急躁易怒，善太息，恶心或呕吐，嗳气呃逆，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧或弦数。

3.2.2.2肝胆湿热证上腹胀痛拒按或腹满胁痛，发热口渴，口干口苦，身目发黄，黄色鲜明，呃逆恶心，心中懊侬，大便秘结或呈灰白色，小便短黄，倦怠乏力，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数。

3.2.2.3腑实热结证腹痛剧烈，甚至从心下至少腹痛满不可近，有痞满燥实坚，恶心呕吐，日晡潮热，口干口渴，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。

3.2.2.4 瘀热（毒）互结证腹部刺痛拒按，痛处不移，或可扪及包块；或见出血，皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。

急性胰腺炎的中医学定位和论治探讨摘要为了探索急性胰腺炎的中医论治，在查阅多篇古代及现代文献的基础上，从解剖位置、病证范畴、发病机制、治疗原则等几个方面对急性胰腺炎中医学相关论述予以总结归纳。

首先认为胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的范畴；急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病证范畴；热毒血瘀互结是其病机的关键，及治疗应以“通”为第一要点。

关键词急性胰腺炎发病机制治疗原则中医药疗法学术探讨急性胰腺炎是临床上常见的消化系急症，多因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食引起，临床上主要以急性腹痛、发热伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高为特点。

中医学虽无急性胰腺炎病名，但根据本病的病因及临床特点，仍能从历代文献中找到大量与本病相关的论述，且近年来，随着广大的中医工作者对本病研究的不断加深，对本病的病因病机的认识及治疗也有了很大发展。

兹述之如下。

1 对胰腺解剖学的认识中医学文献中虽无胰腺的专名，但对胰腺的解剖位置、形态及功能都早有记载，如《脾胃论》中载：“脾长一尺，掩太仓。

”《十四经发挥》载：“脾广三寸，长五寸，掩平太仓，附着于脊之第十一椎。

”《医学入门》载：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去肾三寸六分。

”以上所指的“脾”实际上的解剖位置和形状与胰腺相符。

至清代，王清任则对胰腺有了更深入的认识。

他在《医林改错》中描述：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。

”此处之珑管即相当于主胰管，并描述了胰腺组织的外观结构：“中是珑管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”。

此处之水管类似于副胰管的结构，且对胰腺通过胰管泌出胰液的功能也有了一定的认识。

可见，胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的范畴。

2 对急性胰腺炎病证范畴认识对于本病病名的认识，历代中医文献有不同的见解，如《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。

”《张氏医通·诸痛门》：“胃心痛者，多由停滞。

脾心痛（急性胰腺炎）中医治疗规范方案中医:腹痛,呕吐,腹满,结胸,西医疾病分类代码消化系疾病西医病名定义急性胰腺炎是由于胰腺消化酶自身消化所致的急性化学性炎症，多见于青壮年。

临床以急性腹痛和血、尿淀粉酶增高为特点。

为消化系统常见急症之一。

本病按临床表现，可分为急性胰腺炎和急性复发性胰腺炎；按病理特征，可分为急性水肿型、坏死型和出血坏死型胰腺炎；按其病因又可分胆道性、乙醇性和手术后胰腺炎。

西医病因1．胆道疾病：在我国急性胰腺炎发病多与胆道疾病有关，其中包括胆结石、胆道蛔虫、胆道炎症等。

2．酗酒和酒精中毒在一些西方国家为主要病因，又称为酒精性胰腺炎，在我国较为少见。

3．其他病因①胃或十二指肠溃疡穿入胰腺。

②多种原因（结石、炎症、蛔虫等)引起的胰管阻塞。

③手术和腹部外伤，④感染（细菌、病毒、寄生虫等)。

⑤药物损伤（利尿剂速尿和利尿酸等，肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素、免疫抑制剂硫唑嘌呤、6－巯基嘌呤等、雌激素、消炎痛、异菸肼、甲氰咪胍等)。

⑥内分泌和代谢性疾病（甲状旁腺功能亢进、高脂血症等)。

⑦血管性疾病（动脉粥样硬化、各种原因所致的血管炎、尿毒症血管病变和肾移植后的血栓性病变等)。

⑧胰胆管先天性畸形（先天性胆道扩张症、先天性十二指肠环状胰腺、腹侧胰管和背侧胰管非交通性畸形等)。

⑨家族性遗传性胰腺炎。

⑩妊娠和精神因素。

中医病因中医认为本病病因主要为饮食内伤，因饮食不节，过食生冷、油腻肥甘、醇酒厚味，致使脾胃损伤；或情志不舒，肝郁气滞，加之胆胰石积、蛔虫窜扰、阻滞津管，致使肝胆郁滞，横逆脾胃；或六淫外邪侵袭，其中以热邪、热毒、湿热之邪多见。

病位主要在脾胃肝胆大肠，致使中下焦脏腑功能紊乱，最终引发本病。

发病机理胆结石或蛔虫嵌顿在壶腹部，或伴有炎性水肿、痉挛，可导致胆汁返流入胰管，激活胰酶，引起胆源性胰腺炎；或在胆结石排出过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓，致使包拾胆汁在内的十二指肠内容物返流入胰管，激活胰酶。

急性胰腺炎临床路径一、急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）、适用对象第一诊断为急性胰腺炎（ICD-10：K85.900）。

（二）、诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。

《广东省基本医疗保险诊疗常规》。

1.临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）、治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。

《广东省基本医疗保险诊疗常规》。

1.内科治疗：（1）持续心电监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗:①．抑酸及粘膜保护、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂。

②.可酌情使用抗菌药物。

③.必要时谨慎使用镇静、镇痛药物及使用糖皮质激素。

④．中医中药治疗。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，待病情稳定后可行内镜治疗。

3.预防和治疗肠道衰竭及处理并发症。

（四）、标准住院日为14-16天（五）、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.900，急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）、住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血尿淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血四项、降钙素原；（3）心电图、腹部B超、腹立位片、上腹部CT。

中医诊疗方案急性胰腺炎外一科急性胰腺炎中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断学：参照①《中药新药临床研究指导原则》（第一版，中华人民共和国卫生部制定颁发，1993年；第四版，国家药品食品监督管理局颁发。

2002）；②《急性胰腺炎》（张肇达，等.人民卫生出版社，2004）。

（1）主要症状：起病突然，长有饮酒或食油腻等诱因，以急性起病的上腹疼痛为主要症状。

（2）次要症状：常伴有腹胀、恶心、呕吐，可伴有轻度黄疸、发热、便闭等表现。

（3）体征：上腹部压痛，伴或不伴肌紧张或反跳痛，肠鸣音减弱或正常（4）舌脉：舌淡红或红，苔薄白，或黄厚、或黄腻。

或燥，脉细或滑数。

（5）现代影像技术（超声、CT、MRI、）：表现出胰腺炎特征，可见胰腺非特异性增厚或肿大，胰周边缘不规则或有一个间隙的少量积液。

具备主症，结合查体及现代影像技术可确诊。

2.西医诊断：参照①中华医学会外科学会胰腺学组。

急性胰腺炎的临床诊断及标注（2007）；②中华医学会消化病学会胰腺疾病血组制定《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2007）》。

⑴以急性上腹疼痛为主要的临床表现，伴有轻且局限腹膜炎体征。

⑵血淀粉酶升高（超过正常值高限3倍）。

⑶腹部B腹部超或CT或MRI查及胰腺肿大或伴有胰周炎性渗出。

⑷入院24小时内的APACHEⅡ评分＜8分，入院48小时内的Ranson评分＜3分，入院72小时内的Balthazar CT分级Ⅱ级以下。

以上1，3必备，参照2、4即可诊断。

（二）证候诊断：1.肝郁化火证：突发的中上腹疼痛，走串两胁、腰背，伴低热、咽干、口苦、嗳气、恶心、呕吐大便干结。

舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉数。

2.肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄。

舌红、苔黄腻或滑数。

3.腑实热结证：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口渴、烦躁，大便秘结，小便短黄。

舌质红或红暗，苔黄腻或燥，脉洪数。