常见肿瘤靶区勾画精编版

颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版（可编辑）颈部淋巴结分区及靶区勾画主要内容颈部淋巴结转移规律高危区CTV1 低危区 CTV2 颈部淋巴结分区介绍统一认识指导靶区勾画典型区域淋巴结转移图靶区勾画代表图颈淋巴结转移的影像学证据 CTMRI 淋巴结短径1cm 淋巴结内伴有坏死不论大小融合的淋巴结淋巴结为圆形咽后淋巴结彩超提示有异常的淋巴结被膜血管并可测量血管的阻力或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律 HNSCC 不同原发部位临床N0PN的发生率和分布不同原发部位临床NPN的发生率和分布不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况对侧对侧对侧- 病理双侧只有对侧双侧舌12 33 口底 27 21 舌根 37 55 扁桃体 16 2 咽侧壁 50 37 梨状窝 49 6 59 声门上 39 2 26 声门15 临床N0 病理N危险性分组临床N0的头颈部鳞癌颈部病理阳性率n 428 原发灶部位下咽55 口咽 35 口腔23 喉 21 T 分期 TX37 T1 132 T2 103 T3 169 T4 87 病理阳性率颈部单个LN 9 多个LN 16 单侧 LN 13 双侧LN 3 LN ECE 6 治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 阳性淋巴结的CTVCTVnd CTVnd 淋巴结包膜外受侵意义预后不良因素术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响 Level I 证据术后同步化放疗由于单纯放疗术后放疗的指征对EORTC和 RGOT试验的进一步分析包膜外受侵 ECE Extracapsular extension和或切缘阳性获益最多可能获益 Stage III-IV 神经外膜受侵脉管瘤拴口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小作者 1cm 1-3cm3cm Annyas 23 53 74 Johnson65 75 Carter 17 8395 Hirabayashi 43 81 包膜外受侵的程度 48例患者颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结中位直径11cm 03-30cm 平均ECE距离 22mm 中位16mm 96 5mm 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV 文献中的CTVnd 医科院肿瘤医院CTVnd N 无明显包膜外受侵与周围组织无明显粘连时 CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区在阳性淋巴结部位外放05cm N 有明显包膜外受侵与周围组织明显粘连阳性淋巴结部位外放10cm并根据与皮肤骨骼和气腔的关系适当调整治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 不同原发部位CN0PN的发生率和分布不同原发部位CNPN的发生率和分布临床N0 ?ENI 的疾病控制情况靶区范围根治性IMRT CTV1 大体肿瘤周围组织阳性淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域术后IMRT CTV1 高危组软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域中危组无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 臼后三角 T1-2N0 PIN I-III 颊粘膜 T3-4N PIN I-III CN I-III N2cPINCN I-V 舌癌 T1-2N0 P INCN I-IV T3-4N PIN I-IV CN I-IV N2c PINCN I-IV 口底 T1-2N0 P INCN I-III T3-4N PINI-III CN I-III N2c PINCN I-IV P大体肿瘤外放边界 IN 同侧 CN对侧临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 舌根T1-2N0 P INCN I-IVRPLN T3-4N PIN I-VRPLN CN I-IV RPLN N2cPINCN I-VRPLN 扁桃体 T1-2N0 P INCN II-IVRPLN T3-4N PINII-IVRPLN CN I-V RPLNN2c PINCN I-VRPLN 下咽癌 T1-2N0P INCN II-VRPLN T3-4N PIN II-IVRPLN CN I-V RPLN N2c PINCN II-VRPLN 临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 喉癌T1-2N0 P INCN II-IV T3-4N PIN II-IV CN II-IV N2c PINCN I-V 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进 1938年 Rouviere 颈部淋巴结分组UICC 采用并改良沿用到1990年1991年 Robins 分区法MSKCC解剖建立在根治性颈清扫基础上 1999年 Som 影像学分区 1999年鹿特丹分区 2000年布鲁塞尔分区期望指导放射治疗 2003年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N0 CT 分区 2006年DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N or 术后 CT分区 2003年 DAHANCA EORTC GORTECNCICRTOG 等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论对颈部淋巴结的分区达成共识形成了新的影像学分区标准 Robbinss 分区外科分区分区部位定义 Iab颏下颌下颏下颌下三角上界下颌骨水平支下界舌骨后界二腹肌后腹 II 上颈LN上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN由斜方肌前缘胸锁乳突肌后缘锁骨构成的三角区域还可根据舌骨和环甲膜将其分为上中下三个亚区 VI 颈前组从舌骨到胸骨切迹两侧界为颈动脉鞘内缘 VII 上纵隔胸骨切迹以下的纵隔LN Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的界限简易Rotterdam 阿拉伯数字与Brussels罗马数字在淋巴结勾画区域上的比较基于CT影像的颈部淋巴结分区CN0 RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 N0的LN的解剖边界 1 N0的LN的解剖边界 2 N0的LN的解剖边界 3 N0的LN的解剖边界 4 N0的LN的解剖边界 5 N0的LN的解剖边界 6 CN0 II区上界确定after consensus specific primary 喉癌颅底下15cm-20cm 颅底-C1横突 10cm 双侧基本一致 Braam PM IJROBP 2007 67 462–468 Netherland 口咽下咽癌同侧达颅底对侧颅底下20cm Braam PM IJROBP 200458132–138 针对面部鼻腔眼部等表浅部位肿瘤附加区域附加区域二第VIII区 N 淋巴结分区的范围此文的要点如果在II IV or Vb 有阳性淋巴结CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区如果有薄膜外受侵影像或病理 CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处CTV包括两个区术后放射治疗 CTV包括整个手术床咽部肿瘤患者CTV 包括咽后间隙茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙锁骨上窝颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌转移规律发生率第一位首发症状就诊 40 左右确诊 80 左右遵循从上到下逐站转移的规律很少发生跳跃性转移规律一发生率高规律二从上到下转移率逐渐减少规律三跳跃性转移少鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 1999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况 218259有淋巴结转移 57例无法归属其中55例位于颈内动脉内侧颅底下2cm到舌骨之间咽后组淋巴结结论1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC锁骨上区鼻咽癌鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOGEORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考RTOGEORTC 关于CN0 和N的淋巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区定义 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 I 上界下颌舌骨肌下界舌骨前界下颌骨前缘后界颌下腺后缘外侧界下颌骨内侧缘内侧界二腹肌前腹外缘 II 上界颅底下界舌骨下缘前界颌下腺的后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 IV 上界环状软骨下缘下界锁骨上缘前界胸乳肌后外侧缘后界椎旁肌前缘 V 上界颅底下界锁骨上缘前界胸乳肌后缘后界斜方肌前缘咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界腭帆提肌后界椎前肌外侧界颈血管鞘内缘内界体中线鼻咽癌各区代表性淋巴结咽后内侧组淋巴结咽后外侧组淋巴结位于咽后间隙内C1-3水平头长肌两侧幼儿此间隙内有较多淋巴结成人仅含较少数淋巴结2-4个引流淋巴的部位鼻腔后部鼻咽咽鼓管鼓室蝶窦部分下咽口咽后壁咽后淋巴结外侧组 RPN 颅底到C3下缘头长肌外侧缘一般为1-3 个典型RPN的 MRI表现多个咽后淋巴结并融合坏死典型淋巴结图谱 IIb IV 腮腺区淋巴结包膜外受侵中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方剂量三维适形调强放射治疗 68 - Sham 1990 19 905 易俊林 200639 105 胡伟汉 2005 23 208 王孝深 2005 跳跃转移率病例数作者问题 II 区的上界 IV区的下界 V区上界锁骨上区问题 II 区的上界 IV 区的下界 V区上界锁骨上区Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 王孝深等中华放射肿瘤学杂志2005144265-268 Gre′goire Radioth er Oncol 2003 69 227-236 b For NPC the reader is referred to UICCAJCC 1997 edition of the Hos triangle 锁骨外侧端 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 解剖04 108 159 625 636 MRI 275 2006 刘立志 1 13 32 49 65 MRI 114 1995 Chong C23 C2 C12 C1 位置RPN 检测病例数年代作者多个咽后淋巴结左右分别2个 Ib IIa III V Robbins et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg1991 117 601-605 Robbins 分区示意图气管胸锁乳突肌颈总动脉胸骨柄甲状软骨下缘 ? 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘垂直线胸锁乳突肌后缘颈横肌环状软骨下缘 ?B 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘环状软骨下缘舌骨上缘 ?A 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前内缘胸锁关节下2cm 环状软骨下缘 ? 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前缘环状软骨下缘 ? 颈深部肌肉颈内静脉后缘 C1横突下缘?B 颈内动脉内侧颈内静脉后缘颌下腺后缘 C1横突下缘 ?A 颌下腺后缘 ?B ?A 内界外界后界前界下界上界 LN区 PeterLevendag et al IJROBP 2004 58 1 113-123 图1为下颌骨下缘水平图2为环状软骨水平Vincent Grégoire et al Radiation Onc ology 2003 69 227-236 Peter Levendag et al IJROBP 2004 581 113-123 上图下颈各淋巴结区分布标记同上幻灯右图侧面观?-?区淋巴结的CTV Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 颊部B腮腺P B Lengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155 第VIII区颈外静脉淋巴结和颈外静脉 BLengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155内界外界后界前界下界上界甲状腺气管后斜角肌外缘后斜角肌前缘胸乳肌皮肤锁骨胸锁关节 IVVb 下界锁骨上窝 RPN外界腮腺间隙椎体颅底咽旁间隙 II 区上界颅底颈静脉孔茎突后间隙边界解剖部位55 颈静脉链 105 705 621 379 823 905 2006 易俊林耳前腮腺下颈上颈双侧单侧 85 472 92 457 753 271 1990 Sham 1 62 38 77 150 1999 King 各部位转移发生率阳性率病例数年代作者 4817 19 85 94 17 955 202 2007 Ng 27 348 607 955 22 101 2004 Ng 218259 512 275 543618 总病例数 229137 84 368 V 09 92 358 881 528 28 842 2004 王孝深 95 46 9793 2005 孙颖 19 74 302 716 419 28 2006 刘立志 13 133 437 865 6039 879 2007 王孝深 other IV III II b IIa Ib各区淋巴结转移发生率 LN 年代作者易俊林中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 - 7 7 29 21 0 声带 02 9 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 4 5 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 5 6 19 25 齿龈RMT - 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III III 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率- 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2梨状窝 21 20 40 72 84 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 1810 22 89 19 舌根 - 4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌 RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T2 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T1 20–30 II中危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T3–4 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T2–4 30 III 高危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T1 20 I 低危组原发灶部位 T N危险性分组 Mendenhall IJROBP 198612741 Robert M et al Head Neck surgery 1988 10160-167 结果舌癌口底癌颊粘膜癌下齿龈癌咽后壁癌磨牙后三角区癌舌根癌声门上喉梨状窝声门癌 C 淋巴结包膜 T 肿瘤包膜外受侵 Apisarnthanarax S IJROBP2006 643678-683 指标 RTOG9501EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30 18 001 31 18 0007 DFS 25 37 004 36 47 004 OS 40 45 019 40 53 002 Bernier Head Neck 2005 27 10 843-50 Apisarnthanarax S IJROBP 2006 643678-683 推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV1 CTVnd Apisarnt-hanarax 2006Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and bone CTV1 Chao 2003 定义名称作者 Chao 2003 book IMRT for HN cancerApisarnthanrax IJROBP 2006 643678-683 - 7 7 29 21 0 声带 0 29 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 45 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 56 19 25 齿龈RMT- 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 - 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2 梨状窝 21 20 40 7284 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 18 10 22 89 19 舌根 -4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 7274 97 8288 93 l2228 79 Total 6162 98 3233 97 34 75 III 30 1011 91 3438 89 69 67 II 20–30 11 100 1617 94 1315 87 I 20 全部ENI 部分ENI 不加 ENI 危险性分组 MendenhallIJROBP 198612741 扁桃体癌照射野。

常见肿瘤放疗靶区勾画（7）——喉癌导读
喉癌的靶区勾画
根据国家癌症中⼼的全国癌症流⾏病数据，我国喉癌的发病率逐年增加，主要与吸烟有关，鳞癌为主要的病理类型。

根据解剖学特点分为声门上、声门以及声门下型喉癌，不同分型的喉癌的有不同的⽣物学特点，特别是早期的喉癌处理稍显不同。

由于声门下型喉癌的发病率低，⽬前国内外的研究主要集中在声门上型和声门型喉癌。

喉癌的治疗原则是在不降低治疗疗效的基础下，尽量提⾼喉功能的保留。

国内外喉癌的⾸选治疗⼿段有⼀定的不同，国外基于美国退伍军⼈医院以及RTOG研究结果主要选择同期放化疗为主的治疗，然⽽国内更多的倾向于⾸选⼿术，放疗⼀般作为术后辅助治疗的⼿段。

因此，本讲座主要从喉癌的根治性放疗以及术后辅助放疗两个⽅⾯介绍喉癌的原发灶/瘤床以及颈部淋巴引流区的靶区勾画，同时在根治性放疗中区别讲述声门上型喉癌以及声门型喉癌。

由于国内外喉癌的⼿术后颈部淋巴结的数据报道不多，本讲座结合我院的⾃⾝经验，与同道共同分享，抛砖引⽟！
（张烨）
动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。

常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。

2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。

3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。

在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。

原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。

遇解剖屏障时做适当调整。

3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。

4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。

鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。

2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。

3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。

3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。

常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。

IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。

其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。

局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。

因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。

1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。

靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。

2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。

3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。

2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。

（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。

·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武　李建彬　梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。

基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。

颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。

有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。

在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。

对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。

颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。

欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。

一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。

一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。

口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。

Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。

除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。

一文总结：常见7大肿瘤靶区勾画
速来领取干货！作者丨haixin
来源丨医学界肿瘤频道一肺癌非小细胞肺癌
1. 体位固定：仰卧位，真空垫膜固定（上叶癌或肺上沟癌用头颈肩面罩）。

2. CT扫描范围：下颌到肾上极，层厚5mm。

3. 剂量：单纯根治性放疗60-70Gy，根治性放疗+化疗
60-66Gy，R0术后50Gy，R1术后60Gy，R2术后66Gy 或63Gy+同步化疗。

4. 靶区勾画（CTV）：
CTV1GTV外扩6mm或8mm(鳞癌6mm，腺癌、小细胞癌及其他病理类型8mm)CTV2包括阳性淋巴结所在区域的引流间隙，无明显证据显示有血管、食管等周围正常组织侵犯者，边界均以引流间隙为外界修回如隆突下淋巴结或纵隔淋巴结受侵，应包同侧肺门右中下叶、左舌叶或左下叶病变，如纵膈淋巴结受侵，应包隆突下淋巴结左上叶病变，如纵膈淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，应包5区淋巴结没有进行足够纵膈淋巴结探查，应包同侧肺门及同侧纵膈淋巴结。

鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。

1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。

1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。

1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。

2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。

CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。

CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。

如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。

CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。

如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。

CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。

2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。

CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。

2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。

2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。

肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准1.头颈部肿瘤靶区勾画标准IA区芜湖市第二人民医院放疗科王银华上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线水平下界：舌骨体切线水平前界：颏联合或颈阔肌后界：舌骨体内侧界：与对侧IA区相连外侧界：二腹肌前腹内缘IB区上界：下颌舌骨肌和下颌下腺上缘下界：舌骨体中平面前界：下颌骨前缘后界：下颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨下缘或内缘II区上界：寰椎侧突的下缘下界：舌骨体下缘前界：下颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌外侧界：胸锁乳突肌内缘采用颈内静脉后缘为界，前为IIA区，后为IIB区III区上界：舌骨体下缘下界：环状软骨下缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区上界：环状软骨下缘下界：胸锁关节上2cm前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘V区上界：舌骨体上缘下界：包含颈横血管的CT层面前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：棘旁肌（肩胛提肌和头夹肌）外侧界：颈阔肌和皮肤以环状软骨为界，上为VA区，下位VB区VI区（颈前间隙）上界：甲状软骨体下缘下界：胸骨颈静脉切迹前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处内侧界：与对侧的VI区相连外侧界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘咽后淋巴结上界：颅底下界：舌骨体上缘前界：腭帆提肌后界：头长肌和颈长肌内侧界：体中线外侧界：颈内动脉内缘上纵隔淋巴结上界：胸骨上窝下界：主动脉弓水平两侧界：颈总动脉茎突后间隙上界：颅底/颈静脉孔下界：II区上界前界：咽旁间隙后界：椎体/颅底内侧界： RPN外界外侧界：腮腺间隙锁骨上窝上界：IV区/ V区下界下界：胸锁关节前界：胸乳肌/皮肤/锁骨后界：后斜角肌前缘内侧界：甲状腺/气管外侧界：后斜角肌外缘2.乳腺癌相关靶区勾画标准：芜湖市第二人民医院放疗科王银华锁骨上野锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）上界：环甲切迹下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线外侧：与肱骨头相切腋窝淋巴结Ⅰ组上界：背阔肌肌腱下界：胸大肌游离缘、肩胛下肌前界：皮肤后界：背侧腋静脉、肩胛下肌、前锯肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸小肌和乳腺外肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌腋窝淋巴结Ⅱ组上界：腋血管下界：胸小肌游离缘前界：胸小肌背面后界：腋静脉后界、肋骨、前锯肌内界：胸小肌内界外界：胸小肌外界腋窝淋巴结Ⅲ组上界：喙突下界：腋静脉前界：胸大肌背面后界：锁骨下肌腹界、锁骨下静脉背界、腋静脉、肋骨内界：胸小肌内界外界：锁骨、肋骨、颈锁联合外界腋后野上界：平锁骨下缘内界：位于肋缘内1.5cm下界：同腋-锁骨联合野的下界外界：与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头胸壁野勾画;上界: 胸锁关节水平或上街锁骨上野下界下界：乳房皱褶下2cm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线或腋后线核实手术疤痕在射野覆盖范围内内乳靶区勾画上界：胸廓入口平面下界：第4前肋上缘前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm内界：内乳静脉内5mm外界：内乳动脉外侧5mm3.胸部放疗相关靶区勾画标准Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结Ⅰ-Ⅱ区:上界：胸骨颈静脉切迹下界：主动脉弓左右界：为纵隔胸膜前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.后界：气管的后壁注: 在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A 为气管前胸骨后淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界：左：与Ⅵ区相连右：上腔静脉前缘两侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨，锁骨头和肋骨后界： 1~2区前缘除外左锁骨下动脉左颈总动脉，头臂(动脉)干3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界: 气管隆突前界：气管后壁后界: 椎体的前壁及外侧壁Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结4R:上界：主动脉弓上缘层面下界：右上叶支气管开口后界：气管后壁前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘4L:上界：主动脉弓上缘层面下界：左上叶支气管开口前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧Ⅴ区: 主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)上界: 主动脉弓最大横截面以下下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面内侧: 左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界外界: 纵隔胸膜内前界:出现右肺动脉前位于: 升主动脉冠状面中平面延长线后出现右肺动脉后局限于: 肺动脉前缘后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘Ⅵ区主动脉旁淋巴结上界: 主动脉弓上缘层面下界:与5区淋巴结同一水平前界和侧界: 主动脉和主动脉弓外25cm后界:在主动脉弓和升主动脉前1 /2肺动脉干前缘Ⅶ区隆突下淋巴结上界 :在隆突下层面下界 :到隆突下约3 cm前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘后界:椎体前缘左外界:在奇静脉外缘右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧Ⅷ区食管旁淋巴结上界:同7区,是3P向下的延续下界:沿食管至膈肌食管裂孔Ⅸ区下肺韧带淋巴结未提Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结上界：上叶支气管开口层面下界：下叶段支气管开口以上4.盆腔放疗相关靶区勾画标准髂总淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm外侧界：在血管外侧7mm，直到腰大肌髂外淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌髂内淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉水平下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界：上份后界：以骶骨翼为准中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧闭孔淋巴引流区边界：解剖结构上界：骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界：闭孔上缘前界：上、中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界：上、中部分：连接到髂内下部分：闭孔内肌后缘内侧界：膀胱、子宫或肠外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨骶前淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉处下1.5-50cm （大概位于髂总分叉水平）前界：骶骨前10mm后界： L5—骶骨前内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接髂内或髂外区域下界：梨状肌上端。

作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。

放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。

对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。

近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。

我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。

1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。

CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。

·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。

2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。

·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。