药理学 17.抗贫血药 PPT课件

【临床应用】
Folic acid可用于各种原因所致的巨幼红细胞性 贫血。尤其对营养不良或婴儿期、妊娠期巨幼红细 胞性贫血疗效较好。治疗时，以folic acid为主，辅 以维生素B12。叶酸对抗药甲氨蝶呤、乙氨嘧啶等引 起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制， 四氢叶酸的生成障碍，故需用甲酰四氢叶酸钙 (calcium leucovorin)治疗。
3．渗透性利尿 低分子和小分子dextran因相对分子质量较小， 易自肾脏排出，渗透性利尿作用强。
【不良反应 】
偶见过敏反应和发热、荨麻疹等，罕有血压下降、 呼吸困难等严重反应。
连续应用时，少量较大分子的dextran蓄积可致凝 血障碍和出血。
禁用于血小板减少症、出血性疾病、血浆中纤维 蛋白原低下等。
叶酸的转化过程
食物中的叶酸需在人体内转化为四氢叶酸方可起效
FH2合成酶
FH2还原酶
F--------→FH2-------→N5甲基FH4
↓VitB12
↓
FH4
【体内过程】食物中的f来自lic acid多以聚谷氨酸的形式存在，
吸收前必须在肠粘膜水解成单谷氨酸叶酸形式才易
吸收。吸收后，部分被还原和甲基化成甲基四氢叶 酸，后者与大部分未经还原的folic acid一起进入肝脏 等组织中，经细胞膜上叶酸蛋白受体介导folic acid进 入细胞内，其中80%以N5-甲基四氢叶酸的形式储存。 N5-甲基四氢叶酸需经N5-甲基四氢叶酸转甲基酶作用 转化为四氢叶酸才能发挥作用，脱氧腺苷维生素B12 是此酶的辅酶，故当维生素B12缺乏时，可使四氢叶 酸合成受阻。Folic acid及其代谢产物主要经肾脏排 泄，也可经胆汁和肠道排出。
【临床应用】
VitaminB12主要用于恶性贫血和其他巨幼红 细胞性贫血，也可作为神经系统疾病（如神经炎、 神经萎缩等）、肝脏疾病、白细胞减少症、再生 障碍性贫血等辅助治疗。
VitaminB12本身无毒，但有可能引起过敏反应， 包括过敏性休克，故不应滥用。
血容量扩充药
大量失血或大面积烧伤可使血容量降低，导致休克。 迅速扩充血容量是治疗休克的基本疗法。本类药物能 扩充血容量，维持重要器官的血液灌注。其共同的特 点是：作用持久，无毒性，不具抗原性及热原性。
进入血浆的铁经氧化后以转铁蛋白（fransferrin）为载体， 转运至骨髓和幼红细胞膜上，与转铁蛋白受体结合后经胞膜内 陷作用进入细胞，用于合成血红蛋白。去铁的转铁蛋白被释出 细胞外可继续发挥作用。铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排 出体外。
【临床应用】
铁制剂用于治疗缺铁性贫血，疗效极佳。尤其
对慢性失血（如月经过多、子宫肌瘤、痔疮出血 等）、营养不良、儿童生长发育、妊娠等所引起的 贫血疗效较好，用药后一般症状迅速改善，网织红 细胞数于治疗后5~11日达高峰、血红蛋白每日可增 加约0.1%~0.3%，约4~8周接近正常。但体内贮存铁 量恢复正常值需要较长时间，故重度贫血患者最好 连用数月。
一些作用于血液及造血系统代表性药物的发现
及治疗原则的建立，树立了治疗血液及造血器官疾病 的里程碑：1916年，Mclean首次发现了具有抗凝血活 性的物质――肝素，使药物抗凝取得了历史性的进展； 20世纪30年代，纤维蛋白溶解药开始应用，在急性心 肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的治疗中发挥重要作用； 随着对血小板对血栓形成的深入认识，抗血小板药物 逐渐成为研究的热点，进一步拓展了抗凝药物及抗凝 机制的研究。
叶酸（folic acid）
叶酸（F）由蝶啶核、对氨苯甲酸及 谷氨酸三部分组成，广泛存在于动、植物 中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多， 人体必须从食物中获得folic acid。
H2N
N
1 2
N3
4
N8
A7 6 5
N
9
CH2
OH Pteridine
HN10
γ
COO
CH2
H CH2 C N CH
常用的口服铁剂
硫酸亚铁（ferrous sulfate） 枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate） 富马酸亚铁（ferrous fumarate）
注射铁剂 右旋糖酐铁（iron dextran） 山梨醇铁（iron sorbitex）
【药理作用及机制】
铁为机体必需的微量元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白、 细胞染色质及组织酶（细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化 酶等）的组成成分。
作用于血液及造血系统的药物
血液是机体赖以生存最重要的物质之一。血液
在血管内保持液态流动、血细胞数量和功能的稳定， 以及血容量的维持是正常发挥血液生理功能的重要 条件。血液流动性能或造血功能的改变可导致多种 疾病：若凝血亢进或纤溶能力不足可引发血管内凝 血，并形成血栓栓塞性疾病，若凝血功能低下或纤 溶亢进可引起出血性疾病；铁、铜、多种维生素及 造血因子等造血必需物质的缺乏，将导致造血功能 障碍而出现贫血；而各种原因引起大量失血造成的 血容量降低，可导致休克，危及生命。
正常人每日需vitaminB12仅1~2μg，但必须从外界 摄取。主要来源于动物性食品如肝、肾、心脏及乳、 蛋类食品。妊娠和哺乳妇女食物中每日需提供 2.3~3.0μg方可保证机体需要。
【药理作用及机制】
VitaminB12参与体内核酸、胆碱、蛋氨酸的合成以及脂 肪、糖的代谢。在幼红细胞的成熟、肝脏功能和神经组织髓 鞘的完整性方面发挥重要作用。
对维生素B12缺乏导致的“恶性贫血”，folic acid 仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状。故治 疗时应以维生素B12为主，folic acid为辅。
Folic acid对缺铁性贫血无效。
Vitamin B12
Vitamin B12 是一类含钴的水溶性B族维生素。
一般指氰钴胺（cyanocobalamin），还有羟钴胺、硝 钴胺、氯钴胺等，作用相同。药用vitamin B12为氰钴 胺和羟钴胺。在体内具有辅酶活性的维生素B12为甲 基钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺。
各种原因造成机体铁缺乏时均可影响血红蛋白的合成而导 致贫血，铁剂可起到补铁的作用。
【体内过程】
铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。食物中的铁和ferric ammonium citrate、iron dextran，iron sorbitex等铁剂均为高 价铁（Fe3+）或有机铁，胃酸、食物中果糖、半胱氨酸和维生 素C等可将其还原为二价铁（Fe2+）而促进吸收。胃酸缺乏，服 用抗酸药、高钙、高磷酸盐食品及四环素类药物等均可妨碍铁 的吸收。铁剂的吸收率与体内储存铁有关，正常为10%，当发 生缺铁性贫血时可提高至30%。
正常成年男子体内铁的总量约为46 mg/kg，女子约为 35mg/kg。对铁的需要量可因不同年龄和生理状态而有所差别。
铁有两个来源，一为内源性铁，来源于衰老的红细胞释放 出的铁的重新利用，这是机体铁的重要来源，另一是外源性铁， 即从食物中获得的铁。在正常情况下，每日从食物中只需补偿 每天所丧失的1 mg铁即可。但对生长发育期的婴儿、儿童、青 少年和孕妇，铁的需要量将相对或绝对地增加。
心功能不全、肺水肿及肾功能不佳者慎用。
【药物相互作用 】
本类药不能与维生素C、维生素K、维生素B12、 双嘧达莫混合给药；
含盐的dextran不能与ACTH、氢化可的松，琥 珀酸钠混合使用；
与庆大霉素合用会增加肾毒性。
2．抗血栓 dextran可抑制红细胞、血小板集聚及纤维蛋白聚合， 从而降低血液粘滞性，改善微循环。中分子dextran可降低某些 凝血因子和血小板的活性，可用于防止休克后期弥散性血管内 凝血，也可用于防治心肌梗死和脑血栓形成及试用于外科术后 防止血栓形成。低分子和小分子dextran改善微循环作用较佳， 用于中毒性、外伤性及失血性休克。也用于DIC和血栓性静脉 炎。
【药理作用及应用】
1．扩充血容量 静脉滴注后通过提高血浆胶体渗透压而扩充血 容量。中分子dextran相对分子质量大，此作用维持时间长，可 达12 h。低分子dextran相对分子质量小，易自肾脏排出，t1/2约 为3 h。小相对分子质量dextran作用更短，仅维持3 h。主要用 于低血容量性休克。
VitaminB12参与叶酸的代谢，vitaminB12通过从5-甲基四 氢叶酸获得甲基，促进叶酸的循环利用。当vitaminB12缺乏 时，叶酸代谢循环受阻，可导致叶酸缺乏症。
VitaminB12可促进有鞘神经纤维的合成，故缺乏时，会 导致神经功能障碍。
【体内过程】
口服vitaminB12必须与胃粘膜壁细胞分泌的“内 因子”（一种相对分子质量为5 0 103的糖蛋白）结 合，形成复合物，使其不易被破坏，然后进入回肠 通过高特异性的受体介导的转运系统吸收。某些疾 病可致胃粘膜萎缩，引起内因子缺乏，而导致肠道 吸收vitaminB12障碍。VitaminB12吸收后由转钴蛋白 Ⅱ（transcobalamine Ⅱ）转运至肝脏，部分在肝脏 贮存，其余由胆汁排泄，有肝肠循环。口服 vitaminB12主要由肠道排出，注射时大部分自肾脏排 泄。
PABA O Pteroyl(pteroic acid)
COO Glutamic acid
Folic acid
叶酸不耐热，食物烹调后可损
失50%以上。成人每日摄入200μ g、 妊娠及哺乳妇女每日摄入300~400μ 叶酸，即可满足生理需要。
【药理作用与机制】
叶酸为机体细胞生长和分裂所必须的物质，缺乏 时可致巨幼红细胞性贫血。叶酸缺乏的主要原因是： ①需要量增加，如妊娠、婴儿期及溶血性贫血；②营 养不良、偏食、饮酒；③应用叶酸对抗药甲氨喋呤、 甲氧苄氨嘧啶等；④吸收不良、胃和小肠切除、胃肠 功能紊乱等。
【不良反应】
铁制剂可刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部 不适、腹泻等，Fe3+较Fe2+多见。也可引起黑便，便 秘，这可能是因Fe2+与肠蠕动生理刺激物硫化氢结合 后，减弱了肠蠕动所致。