精神科病历书写要求

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。

虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。

就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。

因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。

一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。

2.主诉疾病的主要症状及病程。

3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。

此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。

(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。

(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。

4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。

精神科病历书写规1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。

（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。

此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。

⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。

（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。

精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。

以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。

一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。

2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。

3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。

4.身体检查记录身体有无异常发现。

检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。

5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。

6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。

7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。

8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。

二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。

2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。

3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。

4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。

5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。

6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。

范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。

病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。

既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力;②自我定向：指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2）思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史：生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王xx,健在弟：李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4月21日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3注意：交谈时注意力集中;4言语动作：言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”2计算力：好问：“92-38等于多少”答：“54”3判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅ct未见异常;初步诊断：精神分裂症xxX2015-06-21。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科病历书写要求——医生自学内容之二既往史⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。

若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。

若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。

诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。

个人史：⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。

⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。

⑷个性特点①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。

③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。

④特别兴趣和特殊嗜好。

⑤历来人际关系能力。

⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。

月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。

家族史：⑴家族气氛，家庭成员的特殊个性，对患者个性和思想的影像；⑵父母系三代亲属中有无精神病患者及其情况，遗传史列表，应尽可能了解诊断，否则记述一些主要表现，病程长短、药物治疗效果等。

精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。

过敏药物在过敏栏内用红笔填写。

上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。

新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。

对危重病人的病情要随时记录。

4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。

5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。

简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。

数字一律应用阿拉伯数字书写。

7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。

疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。

若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。

精神科病历书写要求精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

精神科检查问答病历书写模板病历书写是精神科医生进行患者评估和治疗的重要工作之一。

一个清晰的病历可以让医生更好地了解患者的病情和需求，从而制定相应的治疗计划。

下面是一个精神科检查问答病历书写模板，供参考。

病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻状况：就诊日期：医生姓名：主诉：患者自述的主要问题或症状。

现病史：详细描述患者目前的病情、症状以及疾病的起始时间。

既往史：1.个人病史：包括心理疾病、重大生活事件、药物使用史等。

2.家族史：家族成员有无类似的心理疾病史。

3.传染病史和其他重大疾病史。

体格检查：对患者进行全面的身体检查，包括一般状况、神经系统、心血管系统等方面。

精神状态检查：1.意识：清晰或混乱，是否有意识障碍。

2.注意力和记忆：注意力集中程度及记忆力情况。

3.情绪：是否抑郁、焦虑或其他情绪异常。

4.思维：正常或存在思维障碍。

5.语言：流畅性、语速、语音音调等方面。

6.观察力和洞察力：对周围环境的观察和理解情况。

7.意志：意志力是否正常，是否有破坏行为。

8.睡眠：睡眠质量和睡眠时间。

病史采集与评估：根据患者的病情和需要，细致收集患者的病史以及进行相关评估。

例如：1.病情始发和持续时间及变化。

2.具体症状表现及其严重程度。

3.与症状相关的外界刺激或诱因。

4.病史中的重大生活事件、外界压力等因素。

5.患者生活自理能力的评估，包括洗漱、穿衣、进食等。

6.患者社交和人际关系的评估。

7.其他需要详细了解的内容。

辅助检查：实验室检查、影像学检查等辅助手段的使用及结果。

诊断：根据患者病史、体格检查、精神状态检查以及辅助检查结果，进行初步诊断或确诊。

治疗计划：明确治疗的目标和方法，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等。

预后评估：评估患者的预后情况，包括疾病的可能发展趋势以及治疗的效果。

随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等。

总结与建议：对患者目前的病情进行总结，给出相应的建议和指导。