首次护理记录单及填写说明

一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。

3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。

4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。

5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。

二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。

3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。

4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。

5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。

三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。

2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。

3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。

4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。

5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。

四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。

2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。

3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。

4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。

5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。

护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。

2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。

3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。

4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。

5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。

6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。

7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。

护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。

2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。

3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。

4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。

5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。

6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。

7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。

8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。

9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。

10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。

护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。

患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。

患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。

总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。

护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。

《护理记录单》样式及填写说明护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

(二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容(一)意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(三）脉搏。

单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五）血压。

单位为毫米汞柱(mｍＨg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升／分(L／min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

１.入量：单位为毫升（ｍl),入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项（1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。

单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。

（九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。

哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。

不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。

哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。

刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。

比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。

别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。

那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。

所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。

比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。

有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。

再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。

你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。

一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。

新入护士记录单模板范文英文回答：Nurse's Record Template.Patient Name: [Patient's Name]Date: [Date of Record]1. Vital Signs:Temperature: [Temperature in Celsius]Blood Pressure: [Blood Pressure in mmHg]Heart Rate: [Heart Rate in beats per minute]Respiratory Rate: [Respiratory Rate in breaths per minute]2. Chief Complaint:Patient complains of [Chief Complaint]3. Medical History:Patient has a history of [Medical History]4. Current Medications:Patient is currently taking [Current Medications]5. Physical Examination:General Appearance: [General Appearance of the Patient] Skin: [Description of the Skin]Head and Neck: [Findings from Head and Neck Examination]Chest and Lungs: [Findings from Chest and Lungs Examination]Abdomen: [Findings from Abdominal Examination]Extremities: [Findings from Extremities Examination]6. Nursing Assessment:Patient's level of consciousness: [Patient's Level of Consciousness]Pain Assessment: [Patient's Pain Level]Nutritional Assessment: [Patient's Nutritional Status]Hydration Assessment: [Patient's Hydration Status]7. Nursing Interventions:Administered medication: [Medication Administered]Assisted with activities of daily living: [Activities Assisted]Monitored vital signs: [Vital Signs Monitoring Results] Provided emotional support: [Emotional Support Provided] 8. Plan of Care:Continue monitoring vital signs every [Frequency]Administer medication as prescribed.Assist with activities of daily living as needed.Provide patient education on [Specific Education Topic] 中文回答：护士记录单模板。

入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。

精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。

2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。

随时监测血压，如有异常及时报告医生。

3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。

5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。

6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。

7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。

9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。

三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。

3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。

6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。