护理记录单说明

沧 源 县 人 民 医 院 护 理 记 录 单
科别： 姓名： 床号： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期： 诊断： 注：1、意识表示方法：清醒①嗜睡②意识模糊③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷⑥ 2、皮肤情况表示方法：正常①压疮②出血点③破损④水肿⑤皮疹⑥ 3、管路情况表示方法：静脉置管①导尿管②引流管③气
管插管④氧气管⑤ 4、护理措施：晨晚间护理①口腔护理②会阴护理③头发护理④床栏⑤雾化吸入⑥ 5、体位：左侧卧位①右侧卧位②平卧位③端坐卧位④ 第 页
年
生 命 体 征 血
氧饱和度%
吸 氧 L/分
体 位 皮肤
情况
管路情况
入量（ml ）
出量（ml ） 病情治疗及护理措施
签 名 月 日 时 间
体温 ℃ 脉搏 /分 呼吸 /分
血 压
mmHg 意识 名 称 ml
尿ml。

护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。

以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。

实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。

急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：68岁。

性别：男。

留观日期：[具体日期]二、入院情况。

今天早上，李大爷被他儿子火急火燎地送进急诊室。

大爷一脸痛苦，捂着胸口，嘴里还嘟囔着：“这老心脏啊，又跟我闹别扭了。

”我赶紧迎上去，一量血压，乖乖，160/100mmHg呢，心率也有点快，105次/分。

问了大爷的儿子才知道，大爷平时就有高血压，今天早上起来就觉得胸闷得厉害，还出了一身冷汗。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，我就放心了一点。

不过这血压和心率得时刻盯着。

呼吸：22次/分，稍微有点急促，就像刚跑完步似的。

2. 身体状况。

大爷的嘴唇有点紫绀，这可不是个好现象，说明他身体里可能有点缺氧。

听诊肺部的时候，能听到一些湿啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响，感觉肺里有点积液或者痰液啥的。

心脏听诊，心跳有点乱，节律不齐，这高血压估计把心脏折腾得够呛。

四、护理措施。

1. 安置与休息。

赶紧把大爷安置在留观室的病床上，让他躺得舒舒服服的，床头给他稍微抬高了一点，大概30度吧，这样能让他呼吸顺畅点。

大爷还打趣说：“这床比我家的舒服多了，就是这情况不太舒服啊。

”告诉他要好好休息，别乱动，可大爷哪闲得住啊，老是想起来活动活动。

我就像哄小孩似的跟他说：“大爷，您现在就像一辆需要维修的老爷车，得好好歇着，等修好了才能跑得欢呢。

”2. 吸氧护理。

看大爷嘴唇紫绀，呼吸也不太好，立马给他接上了氧气。

我还细心地调整了氧流量，2L/min，就像给汽车加油得控制好流量一样。

大爷吸着氧，感觉舒服了一点，还跟我说：“这氧气一吸，感觉自己都精神多了，像在森林里吸氧似的。

”3. 用药护理。

根据医生的嘱咐，给大爷用上了降压药。

在打针的时候，我跟大爷说：“大爷，这药啊，就像一群小士兵，打进您身体里就去和高血压这个坏蛋作战了，您就放心吧。

”大爷听了直点头。

打完针后，我就在旁边守着，观察他有没有什么不良反应。

过了一会儿，大爷说：“感觉胸口没那么闷了，这药还挺管用呢。

《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

护理糖尿病病案护理记录单
病人基本信息：姓名XXX，性别男，年龄60岁，职业工程师。

入院日期：XXX年XX月XX日
主诉：多尿、口渴、体重下降，担心是糖尿病。

病史：患有高血压10年，有吸烟史，家族中有糖尿病史。

查体：体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸
20次/分，血糖12.5mmol/L。

诊断：糖尿病2型。

护理措施：
1. 督促患者按医嘱规律服药，保持血糖稳定。

2. 每日监测患者血糖、血压、体温等生命体征，随时密切观察病情变化。

3. 指导患者合理饮食，低糖低脂饮食原则，避免高糖高脂食物。

4. 协助患者进行锻炼，控制体重，提高胰岛素敏感性。

5. 营造良好的护理环境，保持病房整洁，避免感染。

预后：病情稳定好转，患者情绪稳定，有良好的配合意识。

计划出院后继续规范用药，定期复查，注意饮食调节和锻炼。

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。