护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。

所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; （五）护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字：实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写;（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括：①术前护理记录：手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结：特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求：小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人：写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。

所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。

中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.5 护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。

护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1 危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式见附表5）。

1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年-月-日）页码等项目。

1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。

总结的出入量用红笔在文字下双线标识。

1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。

常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。

手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。

日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。

1.5.2 一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）。

1.5.2.1眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般患者3～5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求一所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一般或危重;1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单;2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单;3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单;4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单;参照样例二护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名;三时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间;四格式的书写：按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺;五统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写;一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议;六护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍;七记录频次原则上随病情变化及时记录;所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时半小时内完成医嘱未开记出入量不用记出入量;1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征体温/脉搏/呼吸/血压；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度；表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次;遇特殊情况临时降压、止痛、急诊检查等随时记录;2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时如15：00术毕回病房,则15：00；15：30；16：00；17：00测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求;术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求;3.二级护理至少三天记录一次;4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次;5.三级护理每周至少记录一次;八护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致;九在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数;十首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名;十一数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日;二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成;首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史,与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况包括异常情况或残疾；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果;本项内容也为入院当日交班报告书写内容参照样例首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：例1于9：00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白;2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转具体用药不详,2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎;入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解;例2于19：00由平车推入病房,诊断：骨盆骨折骨折留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml;自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天;神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白;入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗;指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解;例3于8：30平车推入病房,诊断为“脑出血”;呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级;心电监护示：窦律,律齐;入院后给予特级护理,禁食禁饮;吸氧3L/min;在征得家属同意后给予约束带约束四肢;行术前准备,头部备皮,采血送检;硝普钠以10ml/h输液泵中;首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写;如：药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等;住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等;住院过程记录样例按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：21：00脉搏/呼吸/血压,发热病人体温患者自诉头晕头痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用;21：30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解;住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录;如：神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录;对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录;时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果;如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿;引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml;手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容;术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化如发热、月经来潮等,应予以记录;术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰;患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话;如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛;手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好; 患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉：有些紧张;安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室;手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式,做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴;麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出;尿管在位通畅,尿液清亮;患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解;转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例1于12：00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解; 例2于14：00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的医院名称;转出护理记录样例例1T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写;神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往;例2T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写;遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;输血护理记录记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间;样例：患者血常规回报：RBC ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16：20输血完毕,患者无特殊不适;出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;出院护理记录样例患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访;患者及家属表示了解;七、需要明确的问题一患者自述的记录;患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的;在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号;如果已经整理了,就不要加双引号;因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号;但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号;二病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理;如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录;例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的;护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括：第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检查到的患者病情的变化；第三,各种疾病的初期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状;三连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录;体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况;有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味;留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况;四护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等;2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施;3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等;五护理措施：指已实施的护理措施;从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑;帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸;六效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果;应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态;七健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；八转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上;转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉;而且,护理记录中应该注明转床时间;若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可;九请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间;例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”;此记录会误认为护士已同意病人外出;这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄;应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回;十转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写;如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单;书写在一般护理记录单上;2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单;3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记;十一医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容;如1、医生开出的级别护理：一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名;2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来;3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果;4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项;如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况;5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录;6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容;也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理;十二突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字;十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录;八、书写护理记录单存在的共性问题一记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写;还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断;二主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆;对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写;但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值;如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述;三嘱托性语言较多;如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等;仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱;记录简单,千篇一律;没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义;护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同;五连续性差,无动态观察记录;如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊;前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映;如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待;六护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节;尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录;医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致;七护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少;多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程;八护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为;如：对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象;九护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多;如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷;甚至次日补记,不能表现出实事记录;十护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善;要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录;而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录;十一护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异; 十三书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大;如心三联、双克、继观、神清;护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法;内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当;客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题;不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料;准确性：要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误;九、改进措施一加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,。

护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。

为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。

护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。

危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。

2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

7.记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。

2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。

二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。

照顾护士记录单书籍写央供与真量之阳早格格创做一、央供1、新进、百般脱刺术、收热、输血、压疮、介进术前战术后、化教治疗均要书籍写电子照顾护士记录2、电解量混治的患者，心服补钾、补钙时需要写电子照顾护士记录，依照PIO圆法书籍写；3、果科室肿瘤早期患者较多，5天已解大便者报告医死给于灌肠；灌肠战导尿正在体温单记录，没有需要写电子照顾护士记录；4、痛痛患者需要修坐痛痛评估单，没有需要写电子照顾护士记录；5、肿瘤早期患者举止中成药补液的没有需要写电子照顾护士记录；6、突收事变的爆收及处理通过如患者的得踪、坠床、自杀、中断治疗大概查看等不料情况，应书籍写电子照顾护士记录，需要时患者大概家属签名.7、药物过敏考查阳性者告知患者大概家属，并书籍写电子照顾护士记录.二、住院历程记录中特殊情况的书籍写证明1、每日均要举止的照顾护士瞅察名目尾次照顾护士记录仄常，以去无变更则没有需形貌；尾次记录有非常十分情况，则需记录，曲至仄常大概宁静，随时变更随时记录.如：对于静脉留置针脱刺部位的瞅察，仄常，则没有需记录，非常十分，如：皮肤黑肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录.2、时间性的照顾护士支配如病情宁静，可每班正在接班前归纳性书籍写照顾护士的频次、效验.如：需2小时翻身，没有必每2小时记一次，接班前记录日间协帮患者每2小时调换体位，推拿受压部位，瞅察患者皮肤完备，无黑肿.引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml.3、脚术前记录应沉面记录患者拟止脚术的称呼、病情战情绪状态，术前照顾护士准备，病人的准备，主要健壮培养真量.术前如有特殊准备、特殊用药战特殊病情变更（如收热、月经去潮）等，应给予记录.术前健壮培养包罗：锻炼病人床上排尿、深呼吸、灵验排痰. 患者新出现的情况：新出现的症状、情绪体验：尽管用本话.如病人担心来日诰日的脚术，病人诉切心痛痛.脚术前记录样例患者经应用抗死素药物后，下背坠胀痛痛症状消得，各项查看已完备，医嘱定于嫡上午8时正在硬腰共同麻醉下止阑尾切除术，背患者及家属举止术前健壮培养，接代术前、术后注意事项，并赋予术前各项准备，效验佳.患者昨早睡眠约六小时，朝起粗神佳，自诉：有些紧弛.抚慰患者，与消没有良情绪，赋予麻醉前药物应用，于上午7时40分收进脚术室.4、脚术患者照顾护士记录的真量真量包罗几面回病房；用的什么麻醉办法，搞的什么脚术；回病房后的情况：是可醉悟、死命体征、切心敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；醉悟时间、痛痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效验；脚术照顾护士记录样例12.12 13:30患者于上午11：00正在硬中麻醉下止人为股骨头置换术，13：00返回病房，戴回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴.麻醉醉悟，与去枕仄卧位，头偏偏背一侧，一级照顾护士，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切心敷料牢固良佳，无渗出，引流管有血性液体流出.尿管正在位通畅，尿液浑明.患肢丁字鞋制动，防止卧床概括症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示相识.5、输血照顾护士记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核查于护士，滴数，有无非常十分反应，输血完时间应予记录.样例：患者血惯例汇报：RBC：..Hb:..℃，由护士王莉与墨新核查于无误后于三时二格中输进，15滴/分，30分钟后患者自诉无没有适，调滴数为50滴/分，于五时输血完成，患者无特殊没有适.三、需要粗确的问题1、病情的瞅察战记录护士每天皆要反复举止共一项照顾护士支配，要对于患者病情举止监测战瞅察，那么惯例瞅察战照顾护士名目该当怎么样记录呢？如果尾次记录中，患者病情宁静，无没有适症状，而且正在以去的瞅察中，病情也比较稳固，那么记录的隔断时间不妨适合延少，不妨没有记录瞅察的真量，但是要记录准时举止了瞅察与照顾护士.如果尾次记录中，患者有某些非常十分情况，后边的记录应随着病情变更随时记录.比圆，什么时间病人出现皮肤黑肿、静脉炎、敷料有渗出等，采与了什么样的相映步伐，效验怎么样，那些皆是必须记录的.护士正在对于病人病情举止瞅察时，要瞅察的真量包罗：第一，患者战家属的主诉战患者的没有适感觉；第二，瞅察到大概查看到的患者病情的变更；第三，百般徐病的初期症状战合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表示的症状.2、连绝的照顾护士记录照顾护士记录应记录患者病情的动背变更，比圆患者进院时存留的症状，如心悸、心前区痛痛等，正在住院功夫慢解了大概者加沉了皆该当搞记录.体温降下赋予物理降温以去要记录体温的变更情况.有引流管的患者，要形貌引流量、颜色、本量及非常十分的气味.3、照顾护士步伐记录（1）护士独力支配的：赋予的卧位、皮肤照顾护士、心腔照顾护士、会阳照顾护士等（2）真止医嘱的：根据医嘱所真止的照顾护士、治疗步伐（3）合做的步伐：气管切启、心肺复苏、换药等（4）照顾护士步伐：指已真施的照顾护士步伐.从病情瞅察，健壮培养，照顾护士治疗步伐3个圆里思量.（5）帮闲患者机能回复的步伐：如促进肠爬动帮闲病人翻身3次，床边坐起4次，屡屡15分钟，教会病人搞深呼吸.（6）效验记录效验是指患者担当治疗大概照顾护士后的反应截止，主要针对于患者的健壮问题采与步伐后的效验瞅察，记录应是客瞅评介，忌用主瞅推断谈话形貌治疗、照顾护士效验.应用患者的自尔感觉的变更、死命体征的数据、瞅察到的症状、体征的本量状态.（7）健壮培养记录对于惯例的宣教，不妨没有记录简曲真量，只写宣教的名目；对于有没有服安果素的患者举止的培养指挥应记录；对于特殊查看、脚术、特殊治疗、照顾护士步伐、用药记录“举止告知”；特殊宣教名目需记录宣教对于象及患者大概家属对于所宣教的名目掌握情况；特殊告知名目需让患者大概家属复述、演示，相识患者战家属已掌握的情况并记录，如没有克没有及掌握要即时与相闭人员反映并记录；（8）请假的记录病人请假出门的脚段、担当人、返回病房的时间及当时的病情，患者专断离院，特地是已正在病房住宿战中断担当查看、治疗、照顾护士等情况应记录，并证明报告医死的时间.比圆：照顾护士记录为“病人非要出门，已劝告病人中边天热，但是病人脆持，已嘱病人出门要多脱衣服”.此记录会误认为护士已共意病人出门.那种记录没有宽紧，证明护士的执法意识浓薄.应记录为“病人央供出门，值班护士分歧意，于XX时查房创制病人离启病房，于XX时返回.（9）医嘱的记录少久医嘱中写有照顾护士级别、照顾护士惯例以及注意瞅察的情况，医死没有成能把所有的惯例真量皆写正在医嘱上，但是照顾护士记录单上应记录照顾护士惯例中的要害真量.如1、医死启出的级别照顾护士：一级照顾护士，央供每15—30分钟巡视患者一次，应修坐巡视卡即时记录巡回情况、巡回时间并签名.2、气管切启的患者：医嘱启出按气管切启术后照顾护士惯例，而咱们便要为患者每30分钟大概2小时吸痰一次，准时气管内滴药，每日搞心腔照顾护士二次，防止呼吸讲熏染及心腔并收症的爆收等真量如真记录下去.3、医死启出瞅察痛痛的情况、阳讲出血情况以及注意伤心渗血情况等等必须记录瞅察截止.4、特殊用药应记录药物的称呼、时间、剂量、用法战注意事项.如应用硝酸苦油、硝普钠、苦露醇战化疗药物时，应仔细记任命药情况.5、特殊查看前的准备、注意事项应仔细记录.6、患者有症状时医死已赋予处理意睹，嘱“瞅察”，“瞅察”共样也是医嘱，护士要记录医死的齐名、医嘱瞅察的真量.也便是道，护士正在每天书籍写照顾护士记录单时要查看医嘱及上一班照顾护士记录单，以便于继承瞅察病情战即时处理.（10）突收事变的爆收及处理通过如患者的得踪、坠床、自杀、中断治疗大概查看等不料情况，应仔细记录，需要时患者大概家属签名.（11）非常十分的辅帮查看阳性截止及药物过敏考查阳性者告知患者大概家属，并记录.部分参照真量如下：背腔脱刺患者今日由主管医死止背腔脱刺置管引流术，历程成功，患者久无没有适主诉，已背患者宣教其注意事项，1 引流液尾次量没有超出2000毫降，2 引流袋没有成普及于脱刺面，以防顺止熏染.3 每日朝调换引流袋，4 脆持背腔脱刺引流管的牢固通畅，防止果牵推管腔制成脱出，如得慎拔出，坐时按压报告医务人员.患者表示明黑并承诺协共.收热患者于12:00测体温38.2，遵医嘱赋予冰袋物理降温，效验好，于12:45遵医嘱赋予柴胡注射液2毫降肌注，共时赋予冰袋物理降温，嘱患者多饮火，防止受凉，脆持衣物搞燥，于13:30测体温37.6，请下班继承瞅察体温变更.骨髓脱刺术患者今日由主管医死止骨髓脱刺术，历程成功，患者久无没有适主诉，脱刺处敷料搞燥，牢固，无渗血，嘱患者脱刺后仄卧30分钟，三天内没有克没有及淋浴，免得局部熏染.患者表示明黑并承诺协共.介进术后℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,脚背动脉搏动良佳，遵医嘱赋予脱刺面砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，接待患者术后进浑浓，易消化饮食：如米密饭，菜粥等.现患者已诉恶心，无呕吐.请各班注意瞅察患者体温变更及胃肠讲反应.新进℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤.医嘱：二级照顾护士，普食，完备相闭查看，赋予进院宣教：1，介绍病区环境.2，介绍主管医死，责任护士，护士少，科主任.3，嫡空背抽血化验.患者表示明黑.患者粗神及普遍情况佳.多西他赛患者今日查血惯例提示：黑细胞：2.3×109L PLT：151×109/L.今日遵医嘱止多西他赛60毫克规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，并赋予心电监测，氧气拆置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注历程成功，久无没有适主诉，血压保护正在100--120/60--85mmhg之间，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项.1 化疗药物可引起可顺性脱收.2 骨髓压制.3 心净毒性.4 肾毒性.5 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐，现输液成功，已完，患者久无恶心呕吐等没有适主诉.顺铂+替加氟患者今日查血惯例提示：黑细胞：2.3×109L PLT：151×109/L.今日遵医嘱止顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，16；30输注完成，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，输液成功已完，套管针脱刺部位局部无黑肿，痛痛等没有适，现患者无恶心，呕吐等没有适主诉，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药后7-10天后戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火肾毒性.5 可顺性慢性吐喉感觉障碍，没有得饮用大概进食酷寒饮食，防止症状加沉出现误吸战呛咳.6 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐，现输液成功，已完，患者久无恶心呕吐等没有适主诉.少秋瑞宾患者今日查血惯例提示：黑细胞：2.3×109L PLT：151×109/L.今日遵医嘱止少秋瑞宾化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，16；30输注完成，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，输液成功已完，套管针脱刺部位局部无黑肿，痛痛等没有适，现患者无恶心，呕吐等没有适主诉，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 心净毒性.4 肾毒性.瑞黑患者今日查血惯例提示：黑细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱赋予沉组人粒细胞集降刺激果子（瑞黑）皮下注射，详睹医嘱单.并赋予病房消毒，背患者宣教黑细胞矮时注意事项 1 缩小出门及探视.2 多食下营养饮食. 3 注意保温，防止感冒.患者表示明黑.锁骨下静脉置管术患者今日于11:00止锁骨下静脉置管术，历程成功，锁脱管牢固通畅，脱刺面无黑肿及渗血渗液，背患者宣教锁脱置管的注意事项：1 每周准时止锁脱换药.2 锁脱处若有黑肿即时与护士通联，防止牵推锁脱管.3 锁脱处没有克没有及沾火，没有克没有及淋浴.4 术肢没有克没有及剧烈疏通.5 没有克没有及随意安排输液滴速.患者表示明黑.锁脱拔管患者今日于11:00止拔出锁脱下置管，历程成功，已赋予沙袋加压半小时，局部赋予无菌纱布覆盖，牢固佳，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部没有克没有及荡涤，术肢没有成剧烈活动.患者表示明黑并承诺协共.多柔吡星+顺铂患者至今日止多柔吡星80毫克+顺铂40毫克规划化疗.化疗时赋予背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，脱刺部位防止活动. 2 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药7-10天戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火.3胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，每日饮火正在2000毫降以上，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐.输液成功已完.患者久无没有适主诉.奥沙利铂 +替加氟今日遵医嘱赋予患者止奥沙利铂0.2g +替加氟1g 规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，16；30输注完成，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，输液成功已完，套管针脱刺部位局部无黑肿，痛痛等没有适，现患者无恶心，呕吐等没有适主诉，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药后7-10天后戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火肾毒性.5 可顺性慢性吐喉感觉障碍，没有得饮用大概进食酷寒饮食，防止症状加沉出现误吸战呛咳.6 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐，现输液成功，已完，患者久无恶心呕吐等没有适主诉.同环磷酰胺 +依托泊苷今日遵医嘱赋予患者止同环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗.化疗时赋予背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，脱刺部位防止活动. 2 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药7-10天戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火.3胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，每日饮火正在2000毫降以上，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐.输液成功已完，套管针牢固，脱刺部位无黑肿，患者久无没有适主诉.凶西他滨+顺铂今日遵医嘱赋予患者凶西他滨1.8克+顺铂40毫克规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，输液成功已完，套管针脱刺部位局部无黑肿，痛痛等没有适，现患者无恶心，呕吐等没有适主诉，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药后7-10天后戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火肾毒性.4 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐.膀胱灌注化疗今日遵医嘱赋予患者止凶西他滨1.8克规划化疗及0.9%氯化钠注射液40毫降+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱赋予患者导尿一次，膀胱灌注历程成功，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，今日补液赋予保肝，营养，呵护胃粘膜，止吐治疗，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.4 告知患者膀胱灌注后调换体位的注意事项及要害性.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，禁食辛辣刺激性，过热，过硬饮食，勤漱心，脆持心腔浑净，少食多餐.现输液已完，无没有良反应，患者久无没有适主诉.卡铂今日遵医嘱赋予患者止卡铂规划化疗，化疗前用药已真止，详睹医嘱单，今日补液赋予保肝，呵护胃粘膜，止吐治疗，已背患者及家属宣教养疗药物的称呼，毒副反应及注意事项：1 药液中渗引起局部坏死，输液时防止过分活动输液肢体. 2 骨髓压制.3 神经毒性：感觉早钝大概非常十分，逢热加沉.给药后7-10天后戴脚套，裸脚没有成交战金属东西大概凉火肾毒性.4 可顺性慢性吐喉感觉障碍，没有得饮用大概进食酷寒饮食，防止症状加沉出现误吸战呛咳.5 胃肠讲反应：恶心，呕吐，便秘背泻等.已嘱患者多饮火，多食下营养易消化的浑浓饮食，脆持心腔浑净，少食多餐，现输液成功，已完，患者久无恶心呕吐等没有适主诉.。

护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。

为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。

书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理记录书写要求
一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。

二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。

在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、记录频次：
1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。

测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。

2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。

3、病人病情发生变化时，随时记录。

四、出入量统计：
1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。

2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。

3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。

入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。

4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。

五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。