原民办代课教师认证工作表
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农村原民办、代课教师身份和教龄认定
申报材料
（封面）
县 （市) 区:___________________________________
隶属乡镇（街道)：
姓 名：______________________________
出生年月：______________________________
现 住 址:______________________________
类 别：□代课教师 □原民办教师 □幼儿教师
乡镇（街道）农村原民办代课教师发放教龄补助专项工作
领 导 小 组 名 单
组 长：
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副组长：
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领导小组下设办公室，任办公室主任，
办公室成员。
原民办、代课教师认证申请登记表
姓名 性别 出生年月 政治面貌
家庭住址 镇（街道办） 村 联系电话 身份证号 户口类型 农□ 非农□ 经济状况 （人均年收入）
社保类型及号码 新农保□ 城镇居民□ 城镇职工□ 灵活就业人员□ 号码:
类别 A：2002—2007年代课教师□ B：1985年登记造册，被辞退的民办教师 □ C:2003年以前农村原民办代课教师 □ D:原民办幼儿教师 □ 是否领取一次性生活补贴
（经济补偿） 是□
否□
任教起止时间、学校、学科 ① 年 月至 年 月，任教学校： 任教学科:
证明人： 、 、 。
② 年 月至 年 月，任教学校： 任教学科：
证明人: 、 、 。
③ 年 月至 年 月,任教学校: 任教学科：
证明人： 、 、 。
任教年限
(累计到月） 年 个月
聘用主体 县（市、区）□ 公社（乡镇）□ 管区□ 村□ 学校□
是否取得《民办教师任教证书》 是□ 否□ 证书编号
离开教师 岗位原因 辞职□ 辞退□ 组织安排□ 开除□ 离岗退养□
违反刑法情况 任教期间违反计划生育 等国家政策规定情况
任教情况概述：
签名： 手印:
离开教师岗位后主要工作
经历 （主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等)
签名： 手印：
本人
承诺 本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。
申请人签名（按手印）:
年 月 日
正 面
反 面 镇（办）专项工作领导小组
意见 (盖章）
年 月 日
填表说明:
1、本表除乡镇领导小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；
2、任教情况概述主要指:何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；
3、证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；
4、有□的栏目,请在□内画“√”
身份证复印件粘贴处
（注：A4纸复印不用粘贴)
户口本复印件粘贴处
计划生育证明
兹证明 ，男（女），出生日期： 年 月 日，已
婚，该同志在任教期间年月至年月无（有）
违反计划生育政策(如有注明情况).
特此证明。
乡镇(街道）计生办（盖章）
经办人签字：
年 月 日
证 明
兹有我辖区______________乡镇（街道)______村(社区）公民
_______，男（女），_____年_____月_____日生人，遵纪守法，无刑事
犯罪记录. 特此证明
__________乡镇（街道）派出所（公章）
年 月 日
注:此证明为现户籍所在地开
证 明
兹有我村(社区）同志，男（女）,
户口,年月日生人，被辞退以后未曾被国
家机关或企事业单位录用。
特此证明
村(社区）主任（签字）：
乡镇(街道）村(社区）（公章）
年 月 日
注：此证明为现居住地开.
证明人证明
兹证明 ，男（女），系 区 镇（办）
村人。该同志于 年 月至 年 月，在
学校任教,担任 年级 学科（或其它具体工作，期间如有变化要分段写清）教学工作.当时我与该同志为 关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。
特此证明
证明人签字： （手印）：
年 月 日
证明人 ，系 单位正式工作人员,身份证号： ，住址： ，联系电话：
单位（公章）
年 月 日
说 明：
1. 证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；。
2.证明人对所证明的内容承担法律责任,协助被证明人弄虚作假的,除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任.
———————原民办、代课教师身份和教龄认定工作
调 查 笔 录
调查时间：______年______月______日
地点： ______________________________
调查人: ____________________________
记录人: ____________________________
被调查人： ___________________________________________
调查内容记录： __________________________________________
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被调查人签字：（手印）
调查人签字：
乡(镇）街认定工作领导小组组长签字：（公章)
年 月 日
镇（办）专项工作领导小组
调查结论书
年月日，由 、、 3人组成调查组，对 是否符合发放教龄补助范围对提交的材料及有关情况进行调查取证。经深入村、校实际调查，
走访、、 等人,最终确定 从年月至 年月任民办（代课、幼儿）教师，先后在 村 学校、 村学校任教(要写全任教学校）,累计任教年个月，离开教师岗位原因为。
调查组成员签字:
组长:
成员： 、
镇（办）专项工作领导小组
年 月 日
农村原民办、代课教师身份和工龄认定工作公示表
公示时间： 公示范围:
监督举报电话： 公示结果：
乡（镇）专项工作领导小组负责人签字:（公章）
序申请任教单位 户离岗后是否被任教任教起离岗 任教号 人 籍 国有机关或企事业单位录用 类别 止时间 原因 年限
