民办代课教师教龄认定表格
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驻马店市西平县
原民办教师、六十年代初下放公办教师身份
及任教年限
申报认定材料封面 西平县
教师身份及任教年限申报认定材料
卷内目录
1、个人申请表
2、《民办教师、六十年代初下放公办教师身份及任教年限认 定申请诚信承诺书》
3、身份证复印件
4、村委会证明（没有有因刑事犯罪或违反国家政策、规定被 开除或清退的证明）
5、户籍证明
6、学校证明
7、原始物证复印件（按时间先后顺序）
7、相关证据、证明材料（按时间先后顺序）姓名
性
别
出生
年月
户籍
类型
照片 户口
地
现住
址
身份
证号
联系
电话
新农
保号
离岗时间
及原因
离岗后是
否被录用
任 教 经 历
任教开
始时间
（年 月） 任教截
止时间
（年 月） 任教 工作 单位
年级 学科 任
教
年
限 身
份
类
别 时 任
校 长 证明人及相关信息
姓名 性
别 住址 联系
电话
本人签字：（手印） 年 月 日
填表 4
1•上表“任教经历”应按时间段填写，每一时间段必须填写 3个以上证明人，证 说明 明人指时任校长或其他学校领导、冋事、学生等在该时段与本人有过工作接触 的公职人员（本人亲属除外）。
2.本表“任教经历”部分可续接。此表替代个人书面申请。
西平县农村原民办教师
身份及任教年限认定诚信承诺书
姓名
性别
出生年月
原工作
单位
人员
类别 民办/六十年代初下 放公办教师
（划2号）
个
人 承 诺 本人所提交的原民办教师、六十年代初下放公办教师 身份及任教年限认定的相关材料和证据，均真实有效，无 虚假行为，否则愿意承担一切责任。
特此承诺。
申报人签名（按手印）：
年 月 日
说
明 1、 凡原民办教师、六十年代初下放公办教师申请认定
身份及教龄均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真 实性作出承诺，否则不予认定。
2、 此承诺书必须由申报人亲自签名，不得代签。
3、 如在认定中发现有弄虚作假行为，取消认定资格，
并按照有关规疋进行处理。
4、 此承诺书随其它申报材料一同上报。
身份证复印件粘贴处
户籍证明粘贴处证 明
我村村民 ___________ ，男（女）， ______ 年—月_ 日生人，农
业户口。 _______ 年—月—日至 _________ 年—月—日曾在
____________________________ 任教。任教期间没有违反国家计划 生育政策。
特此证明
村主任（签字）：
年 月 日 西平县 _______________ 乡、镇（加盖公章）
注：此证明由申请人任教学校所在乡（镇）政府出具
我所管辖居民 ____________ ，男（女）， —年—月—日生
人，农业户口。曾在 ___________________________ 任教。任教期间，
遵纪守法，没有刑事犯罪记录。
特此证明
西平县 _______________ 派出所（加盖公章） 注：此证明由申请人户籍所在派出所出具。户口迁移的由原任教学校
所在地派出所出具。
我校原民办教师、六十年代初下放公办教师 __________________ ，男
（女）， _____ 年—月—日生人，农业户口。 ___________ 年—月—日
至 _____ 年—月—日曾在 _____________________________ 任教。任教期
间，遵纪守法，没有因刑事犯罪或违反国家计划生育政策被开 除或辞退。
特此证明
西平县 ____________ 学校（加盖公章）
（签字）：
年 月
注：此证明由申请人所在任教学校出具。 原始物证复印件粘贴处
证明
兹证明 ，男（女），系 县 镇 村人。该 同志于 年 月至 年 月，在
学校任 教，担任 年 级 学科教学工作 , 年 月至 年 月，担任 年 级 学科教学工作。当时我与该同 志为 关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人 愿承担相关责任。
特此证明
证明人签字（按手印） ： 年月日
证明人 ，系 单位正式工作人员， 职务，
现居住于 ，联系电话 。
单位（公章）：
年 月 日 说明：
1. 证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、 同事或教过的学生，身份为在职（离退）公职人员（亲属除外） 。
2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假 的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。西平县原民办教师、六十年代初下放公办教师身份和教龄认定工作
调查笔录
时 间： 地 点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录：
被调查人签字：（手印）
调查人签字：
乡（镇）原民办教师发放养老补贴工作领导小组负责人签字：（公章）
驻马店市西平县教体局
原民办教师身份和教龄委托认定函
函字第 号 ____________ 市 ___________________ 县（市）、区教育局：
经本人申报， ________________ 同志曾在你处任民办教师，现
委托你处按豫教人〔2012〕182号文件规定和你处的认定、
公示程序对其民办代课教师身份和教龄进行认定和公示。 认定
完成后，请将认定材料和公示结果返还我处。
特此函告
西平县教育体育局
年 月 日公示结果
同志，离开教师岗位后一直未被企事业单位正式 录用，现住址： 。该同志 年 月 日起在 村 学校任民办教师， 先后在 村学 校、 村
学校任教，截止到 年 月累计工 作年限 年，未因刑事犯罪或违反国家政策、
规定被开除或 清退，经公示无异议，同意本人申请领取养老补助。
公示期限： 月 日至 月 日
乡镇、（公章）
年月日
