医疗机构病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历由各临床科室负责保管，电子病历由信息部门负责保管。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用柜内，确保病历不受损坏。
（2）病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管，严禁私自携带病历出柜。
（3）定期对病历进行检查，发现缺失、损坏、涂改等情况，应及时查明原因，并采取相应措施。
（4）病历保存期间，严禁私自销毁、篡改、泄露病历信息。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应严格记录，相关人员应在场监督。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
7. 病历保存环境：应配置符合国家标准的病历保存环境，确保病历安全、整洁、易于查找。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、完整、及时。
（2）病历内容应清晰、工整、规范，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。
（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式表达。
2. 病历书写内容（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及操作记录、查房记录、会诊记录、辅助检查报告、护理记录、出院记录等。
