儿童幼年型粒单核细胞白血病突变基因型与临床特征分析

RAS基因相关自身免疫性白细胞增殖性疾病进展为幼年型粒单核细胞白血病1例报告吴正宙;黄科;方建培;周敦华;詹丽萍【摘要】目的探讨RAS基因相关自身免疫性白细胞增殖性疾病(RALD)进展为幼年型粒单核细胞白血病(JMML)的临床经过及基因变异特点.方法回顾性分析1例KRAS基因突变、以RALD起病进展至JMML患儿的临床资料,并复习相关文献.结果男性患儿,2月龄出现面色苍白、肝脾肿大,外周血白细胞17.56×109/L、单核细胞5.8％,α4.2基因杂合缺失;随后反复发热、贫血加重、肝脾肿大,白细胞波动于(16.4～58)×109/L、单核细胞比例增高(21.4％～36％)、血小板波动于(50～110)×109/L,Coomb's试验阳性;4月龄时骨髓涂片未见明显异常.经治疗后病情好转停药.2周岁时,患儿再次持续高热;查HbF 28.9％;胸部CT示双肺不排除真菌感染、心包积液、双侧腋窝多发增大淋巴结;骨髓涂片示感染性骨髓象;流式细胞检测见1.2％髓系原始细胞和7.6％单核细胞;荧光原位杂交未见白血病相关融合基因;KRAS基因Exon2上检测到杂合错义变异c.37G>T(p.Gly13Cys).2岁4个月时患儿再次发热,外周血幼稚细胞51％,诊断JMML.结论 RALD与JMML是由一系列基因学和表观遗传学事件促成的不同临床表型及疾病进展的连续过程,须密切监测RALD患者病情变化,以早期诊断及治疗.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2019(037)004【总页数】4页(P256-259)【关键词】RAS基因;自身免疫;白细胞增殖性疾病;免疫缺陷综合征【作者】吴正宙;黄科;方建培;周敦华;詹丽萍【作者单位】中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120;中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120;中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120;中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120;中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120【正文语种】中文RAS基因相关自身免疫性白细胞增殖性疾病（Ras-associated autoimmune leukoproliferative disorder，RALD）是一种慢性非恶性疾病，主要表现为持续性单核细胞增多、淋巴组织增殖、自身免疫性疾病、继发恶性肿瘤等[1]。

白血病的分类和分型白血病是一种常见的血液系统恶性肿瘤，它起源于造血干细胞的异常增生和发育，导致血液中白细胞的数量和功能异常增加。

白血病的发病率逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。

白血病的分类和分型对于诊断、治疗和预后的评估具有重要意义。

一、白血病的分类白血病根据病因、临床表现、病理特点和分子生物学特征等方面进行分类。

根据病因可分为原发性和继发性白血病；根据临床表现可分为急性和慢性白血病；根据病理特点可分为淋巴细胞白血病和髓系白血病；根据分子生物学特征可分为染色体异常和基因突变等。

1. 原发性和继发性白血病原发性白血病是指由于造血干细胞的异常增生和发育所致的恶性肿瘤，病因不明确。

继发性白血病是指由于其他疾病治疗或环境因素所致的白血病，如放射线、化学药物、病毒感染等引起的。

2. 急性和慢性白血病急性白血病是指由于干细胞恶性克隆异常增殖，导致白细胞分化受阻，早幼细胞增生过多，成熟细胞减少，临床表现为急性白血病综合征。

慢性白血病是指由于干细胞恶性克隆异常增殖，白细胞分化正常或略增，成熟细胞增多，临床表现为慢性白血病综合征。

3. 淋巴细胞白血病和髓系白血病淋巴细胞白血病是指由于淋巴细胞恶性克隆异常增殖所致的白血病，包括B细胞、T细胞和自然杀伤细胞白血病。

髓系白血病是指由于骨髓造血干细胞恶性克隆异常增殖所致的白血病，包括急性髓系白血病和慢性髓系白血病。

4. 染色体异常和基因突变白血病的发生和发展与染色体异常和基因突变密切相关。

染色体异常包括染色体数目异常、染色体结构异常和染色体重排等。

基因突变包括单基因突变和多基因突变等。

染色体异常和基因突变对于白血病的分类和预后评估有着重要的作用。

二、白血病的分型白血病的分型是指根据病理学、免疫学、细胞遗传学等方面的特征，将白血病分为不同的亚型或类型。

白血病的分型对于治疗方案的选择、预后评估和临床疗效判断等具有重要意义。

1. 急性淋巴细胞白血病（ALL）急性淋巴细胞白血病是最常见的儿童白血病，也是成人白血病中的一种。

与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变2008年，世界卫生组织对髓系肿瘤和急性白血病第三版分型方案进行了修订，基因突变在急性髓细胞白血病（AML）分型中的重要性被提到了一个新的高度，并新增了两个独特的AML临时亚型（Provisional entity），即“NPM1突变急性髓细胞白血病”和“CEBPα突变急性髓细胞白血病”【1】。

随着基因测序技术的广泛应用，越来越多的基因突变被发现，基因突变在AML诊断、分型、治疗和预后中的重要作用也日见报道。

本文总结近几年报道的与儿童急性髓细胞白血病（AML）相关的基因突变，以及对AML诊断、治疗和预后等方面的影响。

与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变：1、FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因，是Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）基因家族的一员，是急性髓细胞白血病（AML）相关基因中最易发生突变的一个【2】。

在AML中FLT3活化突变有三种：FLT3内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）、酪氨酸受体区（tyrosine kinase domain，TKD）活化环点突变和近膜区（juxtamembrane domain，JMD）点突变。

（1）FLT3-ITD：是FLT3基因最常见的突变形式，它在儿童AML中的发生率约10-15%【青少年44-47】。

Zwan 等[青少年44]分析了234名儿童新发AML病人后发现FLT3-ITD阳性（FLT3-ITD（+））的病人年龄相对较大，并且该突变在正常核型和FAB分型为M1/M2型的AML中发生率更高。

相反，在伴有染色体11q23异常或FAB分型为M5的儿童中FLT3-ITD突变很少发生。

在儿童AML中，FLT3-ITD突变可导致病人的完全缓解(CR) 率、无病生存率(DFS)及总生存率（OS）均降低【7】，它是儿童AML的一个独立不良预后因素。

白血病的基因突变与药物敏感性关联性引言白血病是一种由于造血系统中某些细胞发生异常增殖导致的恶性肿瘤。

世界卫生组织（WHO）将白血病分为四大类型：急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、慢性髓系白血病（CML）。

而在治疗方面，个体化医学已成为当今治疗白血病的重要策略之一。

然而，在制定个体化治疗方案时，了解基因突变与药物敏感性关联性显得尤为重要。

一、基因突变与药物敏感性1. 白血病特定基因突变目前已经发现许多与白血病相关的特定基因突变。

例如，在AML中，发现了FLT3、NPM1、DNMT3A、IDH1和IDH2等基因的突变频率较高。

而在ALL中，常见的突变包括IKZF1、EZH2、CREBBP和E2A-PBX1等。

2. 基因突变与药物敏感性关系研究表明，白血病的特定基因突变与患者对某些药物的敏感性存在一定关联。

例如，在AML中，FLT3-ITD（内部重复）突变与对FLT3抑制剂药物敏感性相关。

而在ALL中，IKZF1突变与对糖皮质激素敏感性降低相关。

这些发现为临床上选择合适的靶向治疗提供了指导意义。

二、基因突变通过影响信号通路改变治疗反应1. 白血病细胞信号通路与药物靶点白血病细胞中常见的异常信号通路包括RAS/MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT和Wnt/beta-catenin等。

各种基因突变会导致这些信号通路过度激活或抑制，从而改变细胞生长、增殖及存活。

针对这些异常信号通路的肿瘤靶向药物成为白血病个体化治疗的重要手段。

2. 基因突变调控信号通路影响治疗反应白血病患者在接受化疗或靶向治疗时，治疗效果与基因突变的调控信号通路之间存在密切关系。

通过了解患者的基因突变情况，能够预测其对某些药物的敏感性和耐受性。

例如，在FLT3-ITD突变阳性AML患者中，早期使用FLT3抑制剂可以提高治疗效果。

然而，在FLT3-TKD（酪氨酸激酶结构域）突变案例中，对FLT3抑制剂的耐药性却较高。

作者单位㊀郑州大学第一附属医院小儿血液与肿瘤科㊀郑州，４５００５２通讯作者㊀刘玉峰，ｅｍａｉｌ：ｌｙｆ６０１２＠１６３．ｃｏｍ㊃论著㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０２０．０６．０１０幼年型粒单核细胞白血病１９例病例系列报告王一铭㊀刘玉峰㊀赵晓明㊀李㊀白㊀魏林林㊀苏淑芳㊀㊀摘要㊀目的㊀探讨幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）患儿的临床特征及基因突变情况㊂方法㊀回顾性分析２０１３年１月至２０１９年１２月在郑州大学第一附属医院儿科血液肿瘤科确诊ＪＭＭＬ的患儿的临床资料㊂结果㊀１９例ＪＭＭＬ患儿中，男１４例，女５例㊂就诊时年龄为（１６．８ʃ１６．４）个月，＞２岁５例㊂就诊时最常见的症状为发热和皮肤苍白㊂１９例均有肝脾肿大，肝㊁脾肋缘下最大分别达１２ｃｍ和１３ｃｍ㊂淋巴结肿大１１例，常见部位为颈部和腋下㊂外周血ＷＢＣ㊁单核细胞和ＰＬＴ中位数分别为３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１和３２ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂１２例检测了血红蛋白电泳（ＨｂＦ），４例ＨｂＦ高于正常㊂１２例检测病毒ＩｇＭ阳性，以ＣＭＶ最多（８例）㊂１５例患儿骨髓中原始粒细胞百分比中位值为１．２％（０ ６．４％）㊂７例行染色体核型分析，２例发现７号染色体单体㊂１５例患儿行ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测，均为阴性㊂７例行ＪＭＭＬ相关基因突变检测，ＫＲＡＳ㊁ＮＦ１和ＮＲＡＳ基因突变分别为４㊁２和１例㊂１４例放弃治疗，５例进行随访，截止至２０２０年６月１日，３例死亡，２例存活，中位生存时间为２（１ ３４）个月㊂２例存活患儿中，１例给予化疗并等待造血干细胞移植，另１例转变为急性髓系白血病，按急性髓系白血病治疗方案化疗㊂３例死亡病例均未行化疗，存活时间为１ ２个月㊂结论㊀本文ＪＭＭＬ患儿中以ＫＲＡＳ基因突变常见；未行治疗的ＪＭＭＬ患儿生存期较短㊂关键词㊀幼年型粒单核细胞白血病；㊀基因突变；㊀儿童；㊀造血干细胞移植１９ｃａｓｅｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ：ＡｃａｓｅｓｅｒｉｅｓｒｅｐｏｒｔＷＡＮＧＹｉｍｉｎｇ，ＬＩＵＹｕｆｅｎｇ，ＺＨＡＯＸｉａｏｍｉｎｇ，ＬＩＢａｉ，ＷＥＩＬｉｎｌｉｎ，ＳＵＳｈｕｆａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＢｌｏｏｄａｎｄＣａｎｃｅｒ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２）ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＹｕｆｅｎｇ，ｅｍａｉｌ：ｌｙｆ６０１２＠１６３．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ（ＪＭＭＬ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈＪＭＭＬｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１３ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１９ｉｎｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＨｅｍａｔｏｌｏｇｙａｎｄＯｎｃｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｍｏｎｇｔｈｅ１９ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＪＭＭＬ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１４ｍａｌｅｓａｎｄ５ｆｅｍａｌｅｓ．Ｔｈｅａｇｅａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｖｉｓｉｔｗａｓ（１６．８ʃ１６．４）ｍｏｎｔｈｓｏｌｄ，ａｎｄ５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｏｌｄｅｒｔｈａｎ２ｙｅａｒｓｏｌｄ．Ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｙｍｐｔｏｍｓａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｔｈｅｖｉｓｉｔｗｅｒｅｆｅｖｅｒａｎｄｐａｌｅｓｋｉｎ．Ａｌｌ１９ｃａｓｅｓｈａｄｈｅｐａｔｏｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｙ，ｗｉｔｈｔｈｅｍａｘｉｍｕｍｏｆ１２ｃｍａｎｄ１３ｃｍｕｎｄｅｒｔｈｅｃｏｓｔａｌｍａｒｇｉｎｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｌｙｍｐｈａｄｅｎｏｐａｔｈｙｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ１１ｃａｓｅｓ，ａｎｄｔｈｅｃｏｍｍｏｎｓｉｔｅｓｗｅｒｅｎｅｃｋａｎｄａｘｉｌｌａ．ＴｈｅＷＢＣ，ｍｏｎｏｃｙｔｅａｎｄＰＬＴｉｎｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｗｅｒｅ３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１，７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１ａｎｄ３２ˑ１０９㊃Ｌ－１，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＦｏｕｒｃｈｉｌｄｒｅｎｈａｄｈｉｇｈｅｒｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎＦ（ＨｂＦ）ｌｅｖｅｌｔｈａｎｎｏｒｍａｌ．ＶｉｒａｌＩｇＭｗａｓｐｏｓｉｔｉｖｅｉｎ１２ｃａｓｅｓ，ｗｉｔｈＣＭＶｂｅｉｎｇｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎ（８ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｍｅｄｉａｎｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｐｒｉｍｏｒｄｉａｌｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅｓｉｎｔｈｅｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｏｆ１５ｃｈｉｌｄｒｅｎｗａｓ１．２％（０⁃６．４％）．Ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｋａｒｙｏｔｙｐｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ７ｃａｓｅｓ，ａｎｄｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ７ｍｏｎｏｓｏｍｙｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ２ｃａｓｅｓ．ＴｈｅＢＣＲ／ＡＢＬ１ｆｕｓｉｏｎｇｅｎｅｔｅｓｔｗａｓｎｅｇａｔｉｖｅｉｎ１５ｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＴｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＫＲＡＳ，ＮＦ１ａｎｄＮＲＡＳｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｗａｓ４，２ａｎｄ１，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｆｏｕｒｔｅｅｎｃａｓｅｓｇａｖｅｕｐｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｆｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐ，ａｎｄａｓｏｆＪｕｎｅ１，２０２０，ｔｈｒｅｅｄｉｅｄａｎｄｔｗｏｓｕｒｖｉｖｅｄ，ｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｏｆ２（１⁃３４）ｍｏｎｔｈｓ．Ｏｆｔｈｅｔｗｏｓｕｒｖｉｖｉｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎ，ｏｎｅｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄａｗａｉｔｅｄｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｏｔｈｅｒｏｎｅｗａｓｔｒａｎｓｆｏｒｍｅｄｉｎｔｏａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＭ５，ｗｈｉｃｈｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｎｏｎｅｏｆｔｈｅ３ｄｅａｔｈｓｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｗａｓ１ｔｏ２ｍｏｎｔｈｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＩｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ＫＲＡＳｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｃｏｍｍｏｎｉｎＪＭＭＬｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＣｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｕｎｔｒｅａｔｅｄＪＭＭＬｈａｄｓｈｏｒｔｅｒｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ；㊀Ｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎ；㊀Ｃｈｉｌｄｒｅｎ；㊀Ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ㊀㊀幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）是一种儿童早期的克隆性造血系统疾病，由体细胞或胚系突变引起ＲＡＳ信号过度活跃所致㊂据报道，ＪＭＭＬ占儿童白血病的２％ ３％，中位发病年龄为１．８岁，男女比例３ʒ１至２ʒ１［１⁃２］㊂ＪＭＭＬ患儿中，约６６．７％核型正常，２５％有７号染色体单体，１０％为其他核型异常；常见的５种突变基因包括ＮＦ１㊁ＫＲＡＳ㊁ＮＲＡＳ㊁ＣＢＬ和ＰＴＰＮ１１，约１０％的患儿无上述５种基因的改变㊂ＫＲＡＳ突变的患儿常发生７号染色体缺失［３］㊂目前造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）是唯一的治愈性治疗手段［４］㊂未接受ＨＳＣＴ治疗的患儿多数在诊断后１年内死亡［５⁃６］㊂本文回顾性分析近年来郑州大学第一附属医院（我院）儿科血液肿瘤科确诊的ＪＭＭＬ患儿的临床资料，以提高临床医生对此病的认识㊂１㊀方法１．１㊀ＪＭＭＬ诊断标准㊀我院２０１３年１月至２０１６年５月参照‘血液病学“（第２版）［７］，２０１６年６月至２０１９年１２月参照２０１６年ＷＨＯ制定的ＪＭＭＬ诊断标准［８］㊂１．２㊀纳入标准㊀２０１３年１月至２０１９年１２月在我院确诊为ＪＭＭＬ的患儿㊂１．３㊀资料采集㊀①患儿的年龄㊁性别㊁首次就诊时的症状和体格检查结果㊂②初始全血细胞计数㊁血红蛋白电泳（ＨｂＦ）㊁血清胆碱酯酶（ＣｈＥ）㊁乳酸脱氢酶（ＬＤＨ），外周血涂片和骨髓涂片检查报告㊂③染色体核型分析㊁ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测㊁ＪＭＭＬ相关基因突变检测结果㊂④治疗措施及效果㊂⑤门诊或电话随访：随访内容包括患儿生存状况㊁近期治疗情况㊂随访截止日期为２０２０年６月１日㊂生存时间定义为从首诊日期至随访截止日期或患儿死亡日期㊂㊀㊀本研究获得我院医学伦理委员会批准（审批号：ＫＹ⁃２０２０⁃０４１１）㊂１．４㊀基因检测㊀均由北京康圣环球医学检验有限公司进行检测㊂①染色体核型分析：采集患儿骨髓，采用染色体Ｇ显带技术检测㊂②ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测：采集患儿外周血，采用ＲＴ⁃ＰＣＲ技术检测㊂③ＪＭＭＬ相关基因突变检测采用ＰＣＲ和基因测序的方法，检测标本中ＫＲＡＳ基因和ＮＲＡＳ基因第２和３号外显子，ＰＴＰＮ１１基因第３㊁８㊁１２㊁１４号外显子，ＣＢＬ基因第８和９号外显子，ＮＦ１基因的全外显子及附近转录剪接位点，ＳＥＴＢＰ１基因的第４号外显子第７０６ ９１７位核苷酸序列，涵盖了点突变㊁小片段的插入和缺失型突变㊂共进行５９个ＰＣＲ扩增反应和７１个基因序列片段测定㊂１．５㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２６．０软件进行数据分析，正态分布的定量资料采用ｘ̄ʃｓ表示，非正态分布定量资料以Ｍ（ＩＱＲ：Ｐ２５，Ｐ７５）表示；定性资料采用％表示㊂２㊀结果２．１㊀一般情况㊀共１９例ＪＭＭＬ患儿进入本文分析，男１４例㊁女５例，就诊时年龄为（１６．８ʃ１６．４）个月，＞２岁５例㊂２．２㊀就诊时症状和体征㊀发热和皮肤苍白各１４例，皮疹３例（表现为湿疹样皮疹和斑丘疹），腹泻２例，合并肺炎和咽腔疱疹各２例㊂１９例均有肝脾肿大，肝肋下３ １３（Ｍ４．５）ｃｍ，脾肋下２ １２（Ｍ５）ｃｍ㊂１１例脾肋缘下ȡ５ｃｍ，９例肝肋缘下ȡ５ｃｍ㊂浅表淋巴结肿大１１例，颈部㊁腋下和腹部淋巴结肿大分别为６㊁４和３例㊂皮肤黏膜出血８例㊂２．３㊀实验室检查㊀１９例患儿Ｈｂ水平为（９２．３ʃ１１．６）ｇ㊃Ｌ－１，１４例＜１００ｇ㊃Ｌ－１㊂外周血ＷＢＣ６．２ １３３．２（Ｍ３７．３）ˑ１０９㊃Ｌ－１，ＰＬＴ６ １６５（Ｍ３２）ˑ１０９㊃Ｌ－１，单核细胞计数０．９ ４４．７（Ｍ７．２）ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂ＣｈＥ水平为（４．１ʃ２．１）ｋＵ㊃Ｌ－１（参考值范围：４ １５ｋＵ㊃Ｌ－１）㊂１７例检测了ＬＤＨ，中位数为４０４（ＩＱＲ：２７０，５１６）Ｕ㊃Ｌ－１（参考值范围：１３ ２１５Ｕ㊃Ｌ－１）㊂１２例行ＨｂＦ检测，４例ＨｂＦ水平高于同年龄儿童正常值㊂㊀㊀１９例行病毒检测，病毒ＩｇＭ阳性１２例，ＣＭＶ８例，柯萨奇病毒Ｂ（ＣＶＢ）３例，ＥＢ病毒㊁人类微小病毒Ｂ１９（ＨＰＶＢ１９）各２例，风疹病毒（ＲＶ）１例；３例检出ȡ２种病毒感染，其中１例检出ＣＭＶ和ＥＢＶ，１例检出ＣＶＢ㊁ＣＭＶ和Ｂ１９，另１例检出ＣＶＢ和Ｂ１９㊂㊀㊀１５例行外周血细胞形态分析，原始粒细胞比例０ ６％（Ｍ０）㊂成熟单核细胞比例３．０％ ２７．５％（Ｍ２１．０％），其中１２例的单核细胞比例＞１０％㊂１９例均送检骨髓涂片，４例报告遗失，余１５例均呈增生活跃至极度活跃，１３例患儿骨髓中原始粒细胞的百分比＜５％㊂原始粒细胞比例０ ６．４％（Ｍ１．２％）㊂成熟单核细胞比例０．４％ ２３％（Ｍ３．６％）㊂２．４㊀染色体核型及基因检测㊀７例行染色体核型分析，２例发现７号染色体单体（⁃７号染色体）㊂１５例行ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测，均为阴性㊂㊀㊀表１显示，７例行ＪＭＭＬ相关基因突变检测情况，ＫＲＡＳ基因突变４例，ＮＦ１基因突变２例，ＮＲＡＳ基因突变１例㊂４例ＫＲＡＳ基因突变均为发生在Ｅｘｏｎ２的杂合错义突变，其中３例为ｃ．３５Ｇ＞Ａ（Ｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ），已报道该变异存在于ＪＭＭＬ患者中［９，１０］；１例为ｃ．３７Ｇ＞Ｔ（ｐ．Ｇｌｙ１３Ｃｙｓ），该变异为文献报道的病理性突变位点［１１］㊂２例ＮＦ１基因突变中，１例为Ｅｘｏｎ１３ｃ．２０３４Ｇ＞Ａ（ｐ．ｐｒｏ６７８ｐｒｏ）的纯合同义突变，Ｃｌｉｎｖａｒ数据库检索显示为同义变异，不引起氨基酸的改变；１例为杂合性错义突变，Ｅｘｏｎ１０ｂ的ｃ．１４６６Ａ＞Ｇ（ｐ．Ｔｙｒ４８９Ｃｙｓ）和Ｅｘｏｎ１２ｂ的ｃ．１９３３Ａ＞Ｇ（ｐ．Ｍｅｔ６４５Ｖａｌ），文献［１８，１９］报道在神经纤维瘤１型患者中均曾检出㊂２．５㊀治疗及预后㊀１４例（７４％）在确诊后家属放弃治疗㊂５例（２６％）获得随访，随访至２０２０年６月１日，３例死亡，２例存活（存活时间分别为１０和３４个月）㊂２例存活患儿均检测到ＫＲＡＳ基因Ｅｘｏｎ２的ｃ．３５Ｇ＞Ａ（ｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ）杂合性错义突变，例１为７月龄发病，伴７号染色体相关ＣＥＰ７和Ｄ７Ｓ４８６基因缺失，提示丢失１条７号染色体，给予长春地辛＋阿扎胞苷化疗，等待造血干细胞移植，生存时间为１０个月；另１例发病年龄为４．５岁，予柔红霉素＋阿糖胞苷方案化疗１个疗程后，复查骨髓细胞学，提示转变为急性髓系白血病Ｍ５（ＡＭＬ⁃Ｍ５），按急性髓系白血病治疗方案按序化疗（ＤＡ＋ＨＡ＋ＥＡ＋ＨＡＥ），化疗期间定期行骨髓细胞学检查，均提示缓解骨髓象，生存时间为３４个月㊂３例死亡病例均未行化疗，仅行支持治疗，存活时间为１ ２个月，死亡原因多为疾病进展引起的败血症或器官衰竭㊂１７ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞ＡＰ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）苷化疗，等待移植１０生存２４１ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３７Ｇ＞Ｔｐ．Ｇｌｙ１３Ｃｙｓ错义变异（杂合）对症治疗３＋失访３５４ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞ＡＰ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）转变为ＡＭＬ⁃Ｍ５，按序化疗３４生存４４５ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞Ａｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）对症治疗２＋失访５２ＮＦ１Ｅｘｏｎ１３ｃ．２０３４Ｇ＞Ａｐ．Ｐｒｏ６７８ｐｒｏ同义突变（纯和）对症治疗２死亡６３２ＮＦ１Ｅｘｏｎ１０ｂＥｘｏｎ１２ｂｃ．１４６６Ａ＞Ｇｃ．１９３３Ａ＞Ｇｐ．Ｔｙｒ４８９Ｃｙｓｐ．Ｍｅｔ６４５Ｖａｌ错义变异（杂合）错义变异（杂合）对症治疗３＋失访７１）１６ＮＲＡＳ／／／／对症治疗９＋失访注㊀１）该患儿在外院行基因检测，未提供报告３㊀讨论㊀㊀ＪＭＭＬ是一种儿童侵袭性髓系疾病，其特征是粒细胞和单核细胞谱系的增殖，导致器官浸润，进而出现一系列临床症状㊂文献报道，ＪＭＭＬ患儿就诊年龄中位数１７ ２４个月，＜５岁比例＞９０％［１］㊂本文报告了１９例ＪＭＭＬ患儿，诊断年龄中位数为９个月，均＜５岁，１４例＜２岁，与文献报道的男性病例多相符［４］㊂㊀㊀ＪＭＭＬ患儿常见的症状包括皮肤苍白㊁发热㊁皮肤出血㊁咳嗽㊁皮疹和腹泻等［４］，很少累及中枢神经系统［３］㊂本文患儿最常见的症状为发热和皮肤苍白，其次是皮疹㊂脾肿大是ＪＭＭＬ诊断的标志，据报道仅７％的患儿在诊断时没有脾肿大［１２］㊂本文患儿均存在肝脾肿大，５８％（１１／１９）有淋巴结肿大㊂由于ＪＭＭＬ的临床症状和体征不典型，常引起误诊或漏诊㊂本文２例患儿在其他医院拟诊为 免疫性血小板减少性紫癜 或 病毒感染 ，为明确诊断而转入我院，最终确诊为ＪＭＭＬ㊂㊀㊀ＨｂＦ水平升高也被认为是ＪＭＭＬ的特征之一［３］，据报道具有正常染色体核型的ＪＭＭＬ儿童，常出现ＨｂＦ水平升高［１３，１４］㊂本文４例患儿ＨｂＦ水平高于参考值㊂１４例的患儿Ｈｂ＜１００ｇ㊃Ｌ－１，ＪＭＭＬ患儿通常伴有ＷＢＣ和单核细胞增多以及ＰＬＴ减少［４，１４，１５］，本文患儿血常规情况与文献报道一致，ＷＢＣ㊁ＰＬＴ和单核细胞计数中位数分别为３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１和３２ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂Ｍａｎａｂｅ等［１６］研究了ＪＭＭＬ中病毒感染的发病机制，认为ＥＢ或其他病毒感染可通过刺激预先存在的恶性克隆而引起疾病㊂本文１２例患儿存在病毒感染，以ＣＭＶ感染最多（８例）㊂ＪＭＭＬ骨髓涂片中的原始细胞计数可升高，但尚达不到急性白血病的水平，通常＜２０％［１］㊂本文１５例ＪＭＭＬ患儿骨髓原始细胞计数均＜２０％㊂有学者认为，ＪＭＭＬ患儿发生皮疹㊁瘀斑㊁淋巴结肿大以及血清ＣｈＥ降低较为多见，骨髓病态造血现象较少，ＣＤ１４明显增高，可据此初步鉴别ＪＭＭＬ㊁ＣＭＬ和ＭＤＳ［３］㊂ＣｈＥ由肝细胞合成，当肝细胞损伤时ＣｈＥ水平降低，且下降水平与病情严重程度呈正相关［１７］㊂本文ＪＭＭＬ患儿ＣｈＥ水平低于正常值，与既往研究一致㊂㊀㊀约９０％的ＪＭＭＬ患儿存在典型的ＲＡＳ途径突变［１４］㊂但ＲＡＳ途径突变可能发生在胚系或体细胞水平，常取患儿非造血组织进行分析，如毛囊和颊拭子［３］㊂既往研究表明，ＪＭＭＬ患儿中３５％为ＰＴＰＮ１１突变，３０％为ＫＲＡＳ或ＮＲＡＳ突变，１０％ １５％为ＮＦ１突变，１０％为ＣＢＬ突变［２］㊂本文病例中ＫＲＡＳ突变最多（５７％），其次是ＮＦ１（２９％）㊂Ｎｉｅｍｅｙｅｒ等［３］报告，体细胞杂合ＫＲＡＳ突变的ＪＭＭＬ患儿，诊断年龄多＜１岁，且体质欠佳㊂约２５％的ＪＭＭＬ患儿为７号染色体单体，其他染色体异常占１０％，但６５％患儿具有正常的核型［１３］㊂７号染色体单体最常见于ＫＲＡＳ突变患儿中［３］㊂㊀㊀目前ＪＭＭＬ的治疗策略包括化疗㊁ＨＳＣＴ㊁去甲基化治疗㊁靶向治疗和诱导多能干细胞治疗㊂ＪＭＭＬ患儿对大多数化疗方案的反应较差，目前化疗多用于移植前桥接及减轻肿瘤负荷［２］㊂如不进行ＨＳＣＴ，患儿中位生存时间＜１年［１８］㊂ＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ研究报告，ＨＳＣＴ患儿５年总生存率为６４％，中位存活时间为４０个月［４］㊂目前研究基于ＤＮＡ甲基化谱特点将ＪＭＭＬ分为３个表观遗传亚组，ＪＭＭＬ的异常ＤＮＡ甲基化模式为临床使用ＤＮＡ甲基转移酶抑制剂，如氮杂胞苷（ＡＺＡ）和地西他滨等创造了前提［１３］㊂ＡＺＡ不能完全治愈ＪＭＭＬ，但单药应用可用于移植桥接，以减轻肿瘤负荷及化疗毒性，提高移植后生存率［３］㊂㊀㊀本文２例存活患儿均于确诊后尽早接受化疗，化疗方案分别为长春地辛＋阿扎胞苷及柔红霉素＋阿糖胞苷㊂其中１例患儿（７月龄）接受化疗后，复查骨穿提示缓解骨髓象，一般情况良好，准备接受移植㊂另１例患儿（４．５岁）化疗１个疗程后，复查骨髓细胞学提示转变为ＡＭＬ⁃Ｍ５，遂按ＡＭＬ方案化疗，多次复查骨穿提示骨髓缓解㊂既往研究表明，ɤ２岁的患者早期治疗反应良好，可能是由于ＪＭＭＬ细胞中存在ＤＮＡ甲基化，而高甲基化主要发生在年龄较大的儿童中［１９］㊂此外，７月龄患儿接受阿扎胞苷治疗可能是其治疗效果较好的原因之一㊂回顾性研究表明，阿扎胞苷治疗ＪＭＭＬ可使患儿临床和分子完全缓解１１个月［２０，２１］㊂需要注意的是，从诊断到ＨＳＣＴ的中位数为６ １０个月，６％的患者在等待ＨＳＣＴ时死亡［４］，应建议患者尽早行ＨＳＣＴ㊂目前在ＨＳＣＴ之前尚无最佳的控制疾病（如缓解肝脾肿大，血小板减少和肺浸润）的治疗方法，既往报道中常单用６⁃巯基嘌呤或联合小剂量阿糖胞苷［３，２２］㊂细胞生长抑制剂阿糖胞苷可用于减灭ＪＭＭＬ细胞，但单用缺乏诱导完全缓解的能力［１４］㊂本文中４．５岁患儿应用柔红霉素＋阿糖胞苷方案化疗效差㊂本研究中３例死亡病例仅行支持治疗，存活时间较短（１ ２个月）㊂㊀㊀既往研究报道，诊断时ＪＭＭＬ患儿年龄＞２岁㊁ＰＬＴ＜３３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁诊断时ＨｂＦ水平升高㊁ＬＤＨ水平＞５００Ｕ㊃Ｌ－１㊁ＣｐＧ高度甲基化均与预后不良有关［２，３，１４］㊂本文仅５例患儿得到随访，尚无法分析各因素与预后的相关性㊂综上，当＜５岁儿童出现发热伴皮肤苍白㊁皮疹等，且存在明显的肝脾肿大，血常规显示ＷＢＣ和单核细胞增多㊁ＰＬＴ减少，应警惕ＪＭＭＬ的可能性㊂如果骨髓中原始粒细胞＜２０％，ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因阴性，则应及时检测ＨｂＦ水平和ＪＭＭＬ相关突变基因，以便协助尽早诊断㊂参考文献１ ＴüｆｅｋçｉÖ ＫｏçａｋÜＫ Ｚüｈｒｅ ｅｔａｌ．ＪｕｖｅｎｉｌｅＭｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃＬｅｕｋｅｍｉａｉｎＴｕｒｋｅｙ ＡＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＳｉｘｔｙ⁃ｆｉｖｅＰａｔｉｅｎｔｓ．ＴｕｒｋＪＨａｅｍａｔｏｌ ２０１８ ３５ １ ２７⁃３４．２ ＬｉａｏＸＹ ＱｉｕＫＹ ＦａｎｇＪＰ ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ ２０１９ ２４ １５７７⁃５８２．３ ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭ ＦｌｏｔｈｏＣ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｈｏ＇ｓｔｈｅｄｒｉｖｅｒａｔｔｈｅｗｈｅｅｌ ．Ｂｌｏｏｄ ２０１９ １３３ １０ １０６０⁃１０７０．４ ＬｏｃａｔｅｌｌｉＦ ＮöｌｌｋｅＰ ＺｅｃｃａＭ ｅｔａｌ．ＨｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＨＳＣＴ ｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＪＭＭＬ ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ／ＥＢＭＴｔｒｉａｌ．Ｂｌｏｏｄ ２００５ １０５ １ ４１０⁃４１９．５ ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭ ＡｒｉｃｏＭ ＢａｓｓｏＧ ｅｔａｌ．Ｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１１０ｃａｓｅｓ．ＥｕｒｏｐｅａｎＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｎＭｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃＳｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎＣｈｉｌｄｈｏｏｄＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ ．Ｂｌｏｏｄ １９９７ ８９１０ ３５３４⁃３５４３．６ ＷａｊｉｄＡ ＧｕｐｔａＡＫ ＤａｓＧ ｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｃｙｔａｒａｂｉｎｅａｎｄ６⁃ｍｅｒｃａｐｔｏｐｕｒｉｎｅ．ＰｅｄｉａｔｒＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌ２０２０ ３７ ５７３⁃５８１．７ 张之南郝玉书赵永强等．血液病学．第２版．人民卫生出版社２０１１．８ ＡｒｂｅｒＤＡ ＯｒａｚｉＡ ＨａｓｓｅｒｊｉａｎＲ ｅｔａｌ．Ｔｈｅ２０１６ｒｅｖｉｓｉｏｎｔｏｔｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｙｅｌｏｉｄｎｅｏｐｌａｓｍｓａｎｄａｃｕｔｅｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ ２０１６ １２７ ２０ ２３９１⁃２４０５．９ 吴正宙黄科方建培等．ＲＡＳ基因相关自身免疫性白细胞增殖性疾病进展为幼年型粒单核细胞白血病１例报告．临床儿科杂志２０１９ ３７ ４ ２５６⁃２５９．１０ ＭａｔｓｕｄａＫ ＳｈｉｍａｄａＡ ＹｏｓｈｉｄａＮ ｅｔａｌ．ＳｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｉｎｇｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｉｔｈｓｐｅｃｉｆｉｃＲＡＳｍｕｔａｔｉｏｎｓ．Ｂｌｏｏｄ ２００７ １０９ １２ ５４７７⁃５４８０．１１ ＭｅｇｇｅｎｄｏｒｆｅｒＭ ＲｏｌｌｅｒＡ ＨａｆｅｒｌａｃｈＴ ｅｔａｌ．ＳＲＳＦ２ｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ２７５ｃａｓｅｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＣＭＭＬ ．Ｂｌｏｏｄ ２０１２ １２０ １５ ３０８０⁃３０８８．１２ ＬｏｈＭＬ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋａｅｍｉａ．ＢｒＪＨａｅｍａｔｏｌ ２０１１ １５２ ６７７⁃６８７．１３ ＭａｒｃｕＡ ＣｏｌｉｔａＡ ＲａｄｕＬＥ ｅｔａｌ．Ｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．ＦｒｏｎｔＯｎｃｏｌ ２０２０ １０ ４８４．１４ ＬｏｃａｔｅｌｌｉＦ ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭ．ＨｏｗＩｔｒｅａｔｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ ２０１５ １２５ ７ １０８３⁃１０９０．１５ ＹｏｓｈｉｄａＮ ＹａｇａｓａｋｉＨ ＸｕＹ ｅｔａｌ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｗｉｔｈｔｈｅｍｕｔａｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｏｆＧＭ⁃ＣＳＦｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙ⁃ｒｅｌａｔｅｄｇｅｎｅｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．ＰｅｄｉａｔｒＲｅｓ ２００９ ６５ ３ ３３４⁃３４０．１６ ＭａｎａｂｅＡ ＹｏｓｈｉｍａｓｕＴ ＥｂｉｈａｒａＹ ｅｔａｌ．Ｖｉｒａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＪＰｅｄｉａｔｒＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌ ２００４ ２６ １０ ６３６⁃６４１．１７ ｄｏＣａｒｍｏＧＭ ＣｒｉｖｅｌｌｅｎｔｉＬＺ ＢｏｔｔａｒｉＮＢ ｅｔａｌ．Ｂｕｔｙｒｙｌｃｈｏｌｉｎｅｓｔｅｒａｓｅａｓａｍａｒｋｅｒｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｉｎｔｈｅａｃｕｔｅａｎｄｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｓｅｓｏｆｃａｎｉｎｅｅｈｒｌｉｃｈｉｏｓｉｓ．ＣｏｍｐＩｍｍｕｎｏｌＭｉｃｒｏｂＩｎｆｅｃｔＤｉｓ ２０１５ ４３ １６⁃２１．１８ ＤｖｏｒａｋＣＣ ＬｏｈＭＬ．ＪｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＭｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｉｎｆｏｒｍｓｃｕｒｒｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＦｒｏｎｔＰｅｄｉａｔｒ ２０１４ ２ ２５．１９ ＷｉｌｈｅｌｍＴ ＬｉｐｋａＤＢ ＷｉｔｔｅＴ ｅｔａｌ．ＥｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓｉｌｅｎｃｉｎｇｏｆＡＫＡＰ１２ｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓ．２０１６ １１ ２ １１０⁃１１９．２０ ＣｓｅｈＡ ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭ ＹｏｓｈｉｍｉＡ ｅｔａｌ．Ｂｒｉｄｇｉｎｇｔｏｔｒａｎｓｐｌａｎｔｗｉｔｈａｚａｃｉｔｉｄｉｎｅｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＥＷＯＧ⁃ＭＤＳｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ．Ｂｌｏｏｄ ２０１５ １２５ １４ ２３１１⁃２３１３．２１ ＫｒｏｍｂｈｏｌｚＣＦ Ｇａｌｌｅｇｏ⁃ＶｉｌｌａｒＬ ＳａｈｏｏＳＳ ｅｔａｌ．Ａｚａｃｉｔｉｄｉｎｅｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｔａｒｇｅｔｉｎｇｌｅｕｋｅｍｉａ⁃ｉｎｉｔｉａｔｉｎｇｃｅｌｌｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｌｅｕｋｅｍｉａ ２０１９ ３３ ７ １８０５⁃１８１０．２２ ＢｅｒｇｓｔｒａｅｓｓｅｒＥ ＨａｓｌｅＨ ＲｏｇｇｅＴ ｅｔａｌ．Ｎｏｎ⁃ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆｒｅｓｐｏｎｓｅｃｒｉｔｅｒｉａ．ＰｅｄｉａｔｒＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒ ２００７ ４９ ５ ６２９⁃６３３．（收稿日期：２０２０⁃０７⁃０１㊀修回日期：２０２０⁃１２⁃２１）（本文编辑：孙晋枫）。

DOI:10.3969彳.issn.1672-9463.2020.12.010•临床经验・伴有TLS-ERG融合基因阳性儿童急性白血病临床分析王朝荣王亚峰刘炜宋丽丽管玉洁TLS-ERG融合基因是由位于16pll的TLS基因与21q22的ERG基因重排产生，是一种罕见的、由非随机性染色体易位所形成的融合基因，其染色体表型主要为t(16;21)(pll;q22),最早由Mecucci等[11对1例复发的AML-M2患者进行报道。

目前国内外关于儿童急性白血病中TLS-ERG融合基因的报道较少，本研究对我科2013年1月-2018年12月诊治的伴有TLS-ERG融合基因阳性的6例儿童急性白血病患儿的临床特征、疗效及预后进行总结分析,现报道如下。

1材料与方法1.1一般资料2013年1月-2018年12月我科诊治伴有TLS-ERG融合基因阳性儿童急性白血病共6例，参照文献诊断标准[2],占同期急性白血病的0.78%(6/768)o其中男3例，女3例，发病年龄2岁4个月~12岁，中位年龄8岁6个月，急性淋巴细胞白血病(ALL)2例，急性髓系白血病(AML)4例。

确诊时有贫血症状5例，发热4例，出血4例，腿痛1例。

体征见淋巴结肿大5例,肝肿大5例,脾肿大4例。

1.2方法1.2.1骨髓细胞学检査及细胞化学染色骨髓涂片经常规瑞氏染色后行分类计数，再进行过氧化物酶染色、糖原染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及氟化钠(NaF)抑制实验。

▲基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(编号：201702320)作者单位：450000河南郑州，郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院血液肿瘤科河南省小儿血液医学重点实验室通讯作者:刘炜,E-mail:*************************122免疫分型治疗前抽取肝素抗凝的骨髓3ml,用流式细胞仪(Caliber型，BD公司)进行免疫分型检测，采用CD45/SSC设门法。

20XX年甘肃医学继续教育——小儿常见血液病诊断治疗策略考试题及答案儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病（）是急性淋巴细胞白血病确诊及评定疗效的重要依据 A、骨髓象A、骨髓象B、血象C、MRID、CT2、急性淋巴细胞白血病脏器侵润的常见部位不包括（） D、心脏A、骨关节B、肝C、淋巴结D、心脏3、急性淋巴细胞白血病实验室检查不包括下列哪项（）B、MRIA、骨髓形态及细胞化学染色B、MRIC、免疫学检查D、细胞遗传学检查4、急性淋巴细胞白血病临床表现，说法错误的是（）D、溃疡A、贫血B、发热C、出血D、溃疡5、急性淋巴细胞白血病的形态学分型目前国际通用FAB分型，共分为（）型B、3A、2B、3C、4D、56、儿童急性淋巴细胞白血病的诊断标准不包括下列哪项（）C、外周血：白细胞大多增高，可见幼稚细胞B、体检：可有肝脾、淋巴结肿大D、骨髓常规：原+幼淋细胞 > 50A、临床症状：发热、出血、贫血及白血病浸润表现B、体检：可有肝脾、淋巴结肿大C、外周血：白细胞大多增高，可见幼稚细胞D、骨髓常规：原+幼淋细胞 > 507、急性淋巴细胞白血病骨髓检查原始+幼稚细胞>（）即可诊断A、30%A、30%B、60%C、20%D、40%8、再生障碍性贫血的症状不包括下列哪项（）A、溃疡A、溃疡B、发热C、出血D、贫血9、急性淋巴细胞白血病治疗总疗程（）年A、2-5C、2.5-3A、2-5B、1-2C、2.5-3D、5-1010、主要将ALL分为（）细胞系及（）细胞系两大类C、T；BA、T；DB、D；YC、T；BD、E；B儿童血栓的特点1、非静脉导管相关的深静脉血栓描述错误的是（）A、可见于任何静脉，常见于上肢A、可见于任何静脉，常见于上肢B、随年龄增加男女比例基本相似C、可出现自发性下肢深静脉血栓D、临床表现多为腿疼、腹股沟痛，可造成肺栓塞2、儿童肺栓塞错误的是（）C、儿童肺栓塞95%来自下肢A、儿童肺栓塞的首发因素依次为深静脉导管、先心病、癌症B、发生率较成人低C、儿童肺栓塞95%来自下肢D、治疗死亡率高达20-50%3、儿童血栓的治疗描述错误的是（）C、滤网放置比较普遍A、溶栓治疗仅限于威胁生命、器官和肢体的这种血栓B、血栓切除术由于高风险、技术难度大也较少使用C、滤网放置比较普遍D、滤网仅在不能使用抗凝剂治疗或抗凝剂治疗失败的情况下使用4、获得性动脉血栓描述错误的是（）C、Takayasu动脉炎使用抗凝治疗即可，不需要手术治疗A、Takayasu动脉炎高发于亚洲女性B、Takayasu动脉炎有2/3主动脉损害C、Takayasu动脉炎使用抗凝治疗即可，不需要手术治疗D、川崎病可造成冠状动脉狭窄或血栓，引起猝死5、儿童深静脉血栓危险因素排第一位的是（）B、中心静脉导管A、败血症B、中心静脉导管C、脱水D、DIC6、新生儿期非导管相关性血栓中最常见的是（）D、肾静脉血栓A、大动脉炎B、家族性高脂血症C、肺栓塞D、肾静脉血栓7、非导管相关性动脉血栓不包括（）A、肺栓塞A、肺栓塞B、家族性高脂血症C、大动脉炎D、川崎病8、儿童期血栓特点描述错误的是（）C、下肢深静脉血栓多见A、新生儿期发生血栓的危险性是其他儿童期的40倍B、静脉导管血栓占80%C、下肢深静脉血栓多见D、肾静脉血栓是非导管相关性血栓中最常见的9、儿童期血栓与成人血栓的差异包括（）D、以上都是A、成人血栓的发生率随年龄增长而明显增加B、由于儿童处于低凝状态血栓发生几率较成人明显减少C、儿童血栓发病有两个高峰期，即新生儿期和青少年期D、以上都是10、儿童深静脉血栓描述错误的是（）C、非导管相关性深静脉血栓多见于上肢A、80%的新生儿会出现上肢静脉血栓B、中心静脉导管的放置是上肢静脉血栓的唯一原因C、非导管相关性深静脉血栓多见于上肢D、儿童深静脉血栓包括导管相关性和非导管相关性深静脉血栓儿童血小板减少性紫癜的诊治1、持续性ITP是指（）C、诊断后3-12月血小板持续减少的患者，包括没有自发缓解或停止治疗后不能维持完全缓解A、诊断后3个月内血小板减少的患者B、血小板减少持续超过12个月的患者C、诊断后3-12月血小板持续减少的患者，包括没有自发缓解或停止治疗后不能维持完全缓解患者D、不确定2、ITP的儿童发病特点不正确的是（）C、慢性发作为主A、 2-5岁为发病高峰B、 ITP的儿童发病率约为3-8/100,000C、慢性发作为主D、 10以上岁时，男女发病比例大致相同3、不符合ITP辅助检查的是（）C、肝脾中度肿大A、血常规：仅血小板减少,可伴发出血后贫血B、骨髓：增生良好，粒红系统无异常，巨核系统增生旺盛，但有成熟障碍。

儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展儿童急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是一种特殊类型的急性白血病，以早幼粒细胞的增殖和分化障碍为特征。

在治疗过程中，早期幼稚的粒细胞聚集在骨髓，抑制正常造血功能，导致严重的血小板减少和出血倾向。

不幸的是，APL 在早期常常被误诊为其他类型的白血病，延误了治疗的机会。

然而近年来，随着分子生物学、基因治疗和靶向药物的发展，APL的治疗进展呈现出许多新的突破。

APL的治疗策略已经从传统的化疗发展到了全身分子靶向治疗。

APL患者中约90%的病例表现出PML-RARA基因融合，这一融合基因是APL发展的关键驱动因子。

新型靶向药物包括三氧化二砷（ATO）和分子靶向抑制剂等，通过干扰PML-RARA的功能，促进白血病细胞的成熟和凋亡，从而实现治疗目标。

三氧化二砷作为APL病例的首选治疗药物，已经显著提高了患者的存活率和生存质量。

APL的化疗方案也在不断完善和优化。

传统的化疗方案使用细胞毒性药物，如阿糖胞苷和维甲酸，以抑制白血病细胞的增殖。

近年来的研究表明，化疗药物与靶向药物的联合应用可以显著提高治疗效果。

三氧化二砷和维甲酸的联合应用可以增强对白血病细胞的杀伤效果，减少复发率。

化疗方案也在研究中逐渐从传统的病理学治疗向个体化治疗转变，根据患者的基因变异和表达型来选择最佳的治疗方案。

干细胞移植作为APL的最后稳定治疗手段，也在不断改进和创新。

干细胞移植可以有效清除残留的白血病细胞，减少复发的风险，并提供正常造血功能的恢复。

干细胞移植并非所有APL患者的首选治疗方案，而是针对高危患者、复发患者或治疗效果不佳的患者。

近年来，微小残留疾病（MRD）监测的引入，可以更加准确地评估患者的复发风险，并指导干细胞移植的时机和方案选择。

随着分子生物学和基因治疗的进展，儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展取得了许多新的突破。

靶向药物的应用、化疗方案的优化以及干细胞移植的创新都为APL患者提供了更好的治疗选择和预后。

儿童白血病患者PTPN11基因突变及其临床意义分析杨三珍1陈炳强2 路素英3张碧红3薛红漫3陈纯31广东高州市人民医院儿科，广东高州，525200；2广东高州市人民医院胃肠外科，广东高州，525200；3中山大学孙逸仙纪念医院儿科，广东广州,，510120;摘要探讨PTPN11基因在儿童白血病患者的突变率及其临床意义。

提取初诊101例急性淋巴细胞白血病（ALL），26例急性粒细胞白血病（AML），3例慢性粒细胞白血病（CML），1例幼年粒单核细胞白血病（JMML）患者外周血基因组DNA，运用聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）扩增PTPN11基因突变热点Exon 3、8及13，并对研究病例进行临床随访，分析PTPN11基因突变的临床意义。

结果表明：101例ALL中，发生PTPN11突变10例，突变率9.9%，TPN11基因突变与初诊时年龄、性别、白细胞数、强的松敏感试验、临床危险度、疾病复发等因素无关（P﹥0.05）；在26例AML中发生突变2例，AML-M2及M4各占1例；3例CML无1例突变；1例JMML可见PTPN11基因突变。

结论：PTPN11基因3号外显子E76密码子是儿童白血病的突变热点，G503E为新检测出的JMML突变方式。

PTPN11基因突变与初诊时年龄、性别、WBC、强的松敏感试验、临床危险度、早期复发等无关。

关键词：PTPN11；白血病；儿童；突变Mutations analysis of PTPN11and It’s clinical significance in children leukemia. YANG San-zhen1,CHEN Bing-qiang1,LU Su-Ying2,ZHANG Bi-hong2,XUE-Hongman2，CHEN chun2. 1The People's Hospital of Gaozhou,Gaozhou 525200, Guangdong Province, China ；2Department of Pediatrics, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510120, China.Abstract：T o study the frequency of PTPN11 mutations and its clinical significance in children with leukemia. Genomic DNAs were extracted peripheral leukocytes screened of 131cases of leukemia patients, including 101 cases of ALL, 26 cases of AML, 3 cases of CML,and one case of JMML. The sequence of the exon 3, 8, 13 of PTPN11were amplified by polymerase chain reaction (PCR), and to analyze the clinical characteristics of positive patients. The results indicated that Newly diagnosed 101 cases of acute lymphoblastic leukemia patients were detected 10 cases of PTPN11mutations(9.9%). Grouping the newly diagnosed ALL children by various clinical features, found that it was no associations with the sex at diagnosis, age, white blood cell count, prednisone test sensitivity, clinical risk and disease recurrences (P> 0.05). 2 cases of 26 AML patients were detected mutations, including one AML-M2and one AML-M4. 3 CML patients were detected without mutations. One case of juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) was detected exon 13 mutation of PTPN11 gene. It is concluded that the E76 of exon 3 is the hot spot of PTPN11mutations in children leukemia. The novel G503E（1508G>A）mutation was detected in one JMML patient. PTPN11 mutation was no associations with the sex, age, WBC, prednisone sensitive test and early recurrence.Key words PTPN11；leukemia；children；gene mutation________________________________通信作者：陈纯，Email:Chenchun69@. 基金项目：国家自然科学基金30772367；广东省自然科学基金编号：8151008901000099；广东省科技计划项目2008B030301066白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，主要病理特征为病态造血细胞增殖失控及其对正常细胞凋亡信号产生抵抗，但其确切分子机制仍不详。